小兒急性腹瀉病血清白蛋白檢測臨床意義探討

林浩銓+黃奕輝+林明祥+葉惠清+蔡琍璇

【摘要】 目的 探討血清白蛋白濃度在小兒急性腹瀉病中的臨床意義。方法 243例小兒急性腹瀉病患兒， 根據是否合并輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥（BICE）， 是否合并膿毒癥， 不同簡易小兒危重癥評分法（PCIS）評分（>72分或≤72分）及不同住院時間（≥7 d或<7 d）對患兒進行分組， 比較不同組別入院24 h內血清白蛋白濃度差異。結果 ①本組患兒合并膿毒癥為66例（27.2%）， 平均血清白蛋白濃度為（37.430±4.925）g/L；未合并膿毒癥177例（72.8%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.690±4.338）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統計學意義（t=5.019， P<0.05）。②本組患兒合并BICE為29例（11.9%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.090±3.504）g/L；未合并BICE 214例（88.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（39.760±4.871）g/L，

兩組血清白蛋白濃度比較差異無統計學意義（t=0.352， P>0.05）。③本組患兒中， PCIS評分≤72分21例（8.6%）， 平均血清白蛋白濃度為（36.670±4.643）g/L；PCIS評分>72分222例（91.4%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.100±4.632）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統計學意義（t=3.243， P<0.05）。④243例患兒中住院時間≥7 d 46例（18.9%）， 平均血清白蛋白濃度（38.130±4.135）g/L；住院時間<7 d 197例（81.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.190±4.777）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統計學意義（t=2.697， P<0.05）。結論 血清白蛋白濃度檢測是嬰兒急性腹瀉病嚴重性的有效預測指標之一， 在基層醫院具有一定臨床應用價值。

【關鍵詞】 白蛋白；急性腹瀉病；膿毒癥；小兒危重病例評分；輕度胃腸炎并良性驚厥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.054

急性腹瀉病是第三世界國家小兒第一位常見多發病和死因， 2002年造成160萬5歲以下兒童死亡， 在我國其發病率僅次于呼吸道感染， 是衛計委列為兒科重點防治和研究的四病之一[1]。部分急性腹瀉病患兒可出現嚴重膿毒癥， 感染相關性腦病綜合征如腸炎相關性腦病或出血性休克并腦病綜合征（hemororrhagic shock and encephalopathy syndrome HSES）。尤其是HSES， 可導致患兒出現迅速出現多器官功能衰竭及彌散性血管內凝血危及生命[2]。研究顯示， 血清白蛋白水平與膿毒癥嚴重程度和病死率有密切相關[3]。本研究通過回顧性分析， 評估血清白蛋白水平同急性腹瀉病嚴重程度， 了解血清白蛋白檢測在在小兒急性腹瀉病中臨床應用價值， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年10月至2016年12月入住本院小兒科的急性腹瀉病患兒243例， 其中男159例， 女84例， 年齡1個月～14歲。本組患兒合并上呼吸道感染3例， 下呼吸道感24例， 癲癇3例， 腦發育遲緩7例， 川崎病及下肢神經炎1例， 先天性心臟病2例， 多發畸形1例， 腹股溝斜疝4例， 貧血6例， Ⅰ型糖尿病、G6PD缺乏癥、急性血小板減少癥各1例。243例患兒中血清白蛋白濃度35～40 g/L 128例（52.7%）， <35 g/L 40例（16.5%）。小兒危重病癥評分標準參照2001年中華兒科學會急診血組制訂的小兒危重病例評分法（草案）[4]。膿毒癥及膿毒性休克根據中華醫學會兒科分會急救組和中華醫學會急診分會兒科組共同制定的《兒科膿毒性休克（感染休克）診治專家共識（2015版）》進行診斷[5]。排除標準：年齡<29 d或>14歲；排除腎病綜合征、肝功能衰竭、蛋白丟失性腸病、營養不良、惡性腫瘤等基礎疾病患兒。

1. 2 方法 所有患兒均于入院24 h內抽外周靜脈血2 ml常規采用全自動生化儀測定血清白蛋白濃度。每例患兒入院時行 PCIS評分[部分患兒未行血氣分析， 剔除血氧分壓（PaO2）及pH 2條評分標準]， 血清白蛋白正常范圍為40～55 g/L。將急性腹瀉病患兒分別分為膿毒癥和無膿毒癥組；合并BICE組和無BICE組；住院時間≥7 d組和<7 d組；簡易PCIS評分≤72分和>72分組；統計分析各類分組組間血清白蛋白水平差異。

1. 3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 患兒預后情況 242例患兒最終治愈出院， 死亡1例。

2. 2 合并膿毒癥組和未合并膿毒癥組血清白蛋白濃度 本組患兒合并膿毒癥為66例（27.2%）， 平均血清白蛋白濃度為（37.430±4.925）g/L；未合并膿毒癥177例（72.8%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.690±4.338）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統計學意義（t=5.019， P<0.05）。

2. 3 合并BICE組和未合并BICE組血清白蛋白濃度 本組患兒合并BICE為29例（11.9%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.090±

3.504）g/L；未合并BICE 214例（88.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（39.760±4.871）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異無統計學意義（t=0.352， P>0.05）。

2. 4 不同簡易PCIS評分組血清白蛋白濃度 本組患兒中， 簡易PCIS評分≤72分21例（8.6%）， 平均血清白蛋白濃度為（36.670±4.643）g/L；PCIS評分 >72分222例（91.4%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.100±4.632）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統計學意義（t=3.243， P<0.05）。

2. 5 不同住院時間組血清白蛋白濃度 243例患兒中住院時間≥7 d 46例（18.9%）， 平均血清白蛋白濃度（38.130±4.135）g/L；

住院時間<7 d 197例（81.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.190±

4.777）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統計學意義（t=2.697， P<0.05）。

3 討論

白蛋白是主要的血漿（清）蛋白， 主要功能有：①維持血液膠體滲透壓；②機體內源性營養物質；③主要血漿載體蛋白。肝臟每天合成白蛋白150～250 mg/（kg·d）， 白蛋白半衰期為15～19 d[6]。血清白蛋白同危重癥密切聯系日益受重視， 有研究發現， 危重癥患兒血清白蛋白水平<30.3 g/L時， 其上呼吸機的風險比白蛋白正常者增加1.2倍。低蛋白血癥患兒住院時間更長， 病死率更高， 更可能需要呼吸機支持[7]。國內范江花等[8]研究， 認為血清白蛋白水平可作為評估機械通氣危重癥患兒病情嚴重程度和病死率的一個重要指標。錢素云等[9]一項納入247例膿毒癥患兒研究中， 存活組低白蛋白血癥發生率（69.5%）明顯低于死亡組（94.1%）；患兒的PCIS評分與血清白蛋白濃度成正相關， 病死率與血清白蛋白濃度存在負相關。本組符合納入標準的243例急性腹瀉病患兒中血清白蛋白濃度35～40 g/L 128例（52.7%）， <35 g/L 40例（16.5%）。其中合并膿毒癥為66例（27.2%）， 平均血清白蛋白濃度為（37.430±4.925）g/L；未合并膿毒癥177例（72.8%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.690±4.338）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統計學意義（t=5.019， P<0.05）。

PCIS評分是根據我國國情制訂， 現臨床應用最廣泛的一種評分方法， 其效能經過臨床檢驗。入院后對本組患兒進行簡易PCIS評分（部分患兒未行血氣分析， 故剔除PaO2及pH 2條評分標準， 總分為80分）， 本組患兒中， 簡易PCIS評分≤72分

21例（8.6%）， 平均血清白蛋白濃度為（36.670±4.643）g/L；PCIS評分>72分222例（91.4%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.100±

4.632）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統計學意義（t=3.243， P<0.05）。

血清白蛋白濃度在半衰期較長， 健康人合成和分解處于動態平衡。在嚴重感染及創傷時迅速下降。原因可能為：①血清白蛋白分解和分布動力學異常， 有研究應用125I標記白蛋白對成人嚴重感染血清白蛋白動力學進行研究發現[10]， 感染時血清白蛋白從血管內到血管外分布速率明顯增加， 分解速率顯著加快， 其半衰期明顯縮短。嚴重膿毒癥時， 血管內皮細胞損傷及功能障礙， 同時由于炎癥反應同凝血系統之間交叉對話， 導致惡性循環， 毛細血管通透性明顯增加， 形成滲漏現象， 大量血漿白蛋白漏出， 導致大量白蛋白分布至血管外[11]。②感染時腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL）-1、IL-6等炎癥介質作用于肝細胞抑制白蛋白mRNA表達， 導致肝臟合成能力下降。③機體在嚴重應激狀態下， 肝臟通過降低白蛋白的產生而優先合成急性相蛋白[如C反應蛋白（CRP）等]， 致使血清白蛋白水平降低。④危重病患兒機體代謝增加， 白蛋白為機體代謝分解。臨床實踐中， 常可見急性腹瀉病患兒， 脫水不明顯， 但精神萎靡， 面色蒼白， 呼吸深大， 心率及脈搏明顯增快， 炎癥指標如血象、CRP、降鈣素原（PCT）明顯增加， 難以用脫水單純體液丟失解釋的嚴重酸中毒， 經過早期液體復蘇得以迅速恢復， 該類患兒往往伴有低蛋白血癥， 實質上是在急性腹瀉病基礎上合并重癥膿毒癥， 感染可能只是誘因之一， 另外病毒性腸道感染如輪狀病毒， 柯薩奇病毒等， 可誘發感染相關性腦病綜合征如腸炎相關性腦病， 甚至發生HSES， 導致多器官功能衰竭、休克及彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）， 迅速危及生命[12-16]。因此血清白蛋白水平監測特別是動態變化有助于識別急性腹瀉病并膿毒癥患兒， 及時啟動液體復蘇等搶救措施， 降低死亡率或避免進入膿毒癥休克階段。

BICE臨床較為常見， 國內已有較多報道， 患兒糞便中輪狀病毒（RV）檢出率較高， 可達65.52%；有研究發現諾沃克病毒導致BICE對中樞神經系統的影響程度可能大于RV感染[7， 8]。該病均有以下特點：①既往健康的6個月～3歲的嬰幼兒；②可有輕度脫水， 但無明顯酸中毒和電解質紊亂；③驚厥在1次病程中可單次或多次發作， 發作形式以全身強直-陣攣性發作為主， 非癲癇持續狀態；④發作間期腦電圖正常， 無異常放電；⑤血清電解質、血糖、CSF檢查正常；⑥本病多為自限性疾病， 預后良好[17-19]。現認為病毒感染特別是輪狀病毒感染， 遺傳因素有關。有研究報道PRRT2基因突變已被確定為包括BICE在內的良性嬰幼兒驚厥和發作性運動障礙的主要病因[20]。本組患兒合并BICE為29例（11.9%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.090±3.504）g/L；未合并BICE 214例（88.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（39.760±4.871）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異無統計學意義（t=0.352， P>0.05）。本組資料間接提示BICE患兒并未發生嚴重全身炎癥反應或重癥膿毒癥， 也提示在小兒急性腹瀉病發病中多種損傷機制參與， 導致不同的臨床經過及表現。

243例患兒中住院時間≥7 d 46例（18.9%）， 平均血清白蛋白濃度（38.130±4.135）g/L；住院時間<7 d 197例（81.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.190±4.777）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統計學意義（t=2.697， P<0.05）， 提示血清白蛋白明顯下降急性腹瀉病患兒病情更重， 住院時間更長， 經濟費用更高。

綜上所述， 血清白蛋白濃度是小兒急性腹瀉病預后及嚴重程度的早期預測指標， 對急性腹瀉病患兒應重視動態監測血清白蛋白濃度。血清白蛋白水平檢測在多數基層醫院均有開展， 甚至列入急診檢查項目， 其檢測意義在于盡早識別急性腹瀉病患兒中的危重病例， 具有有較好的臨床應用價值。

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