基層醫院多重耐藥菌分析及院感防控

吳娟環+盧蘭芬+李旭衡+冼素清

【摘要】 目的 了解本院多重耐藥菌（MDRO）分布及耐藥情況。方法 選取2015年1～12月進行病原微生物培養標本共3063份， 包括血液、體液、尿液、大便、分泌物、痰、支氣管灌洗液等標本均上送市人民醫院檢驗科細菌室進行檢測培養。結果 對50株MDRO按數量、分布進行分析， 前三位分別是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌， 分別占60.0%、12.0%、8.0%。大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率高達96.7%， 對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、環丙沙星、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑片（商品名：復方新諾明）、頭孢曲松耐藥均>73%， 對頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素耐藥率均>40%。其對呋喃妥因、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、頭孢呋辛酯均敏感。鮑曼不動桿菌對頭孢唑林及呋喃妥因耐藥率高達60%， 其對頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、氨芐西林耐藥率為50%， 其對頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、復方新諾明、多粘菌素B、哌拉西林/他唑巴坦均敏感。銅綠假單胞菌對環丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、頭孢呋辛酯、頭孢唑林耐藥率高達50% ， 其對頭孢他啶、妥布霉素、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦均敏感。結論 MDRO日益增多及其耐藥性迅速提高， 院感防控重點根據藥敏結果合理選用抗菌藥物同時重視環境衛生管理， 落實每一病例防控、提高手衛生執行率， 才能有效提高MDRO防控。

【關鍵詞】 多重耐藥菌；耐藥性；院感防控

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.075

MDRO指對常用抗菌藥物主要大類中≥3類耐藥。抗菌藥物不合理使用及臨床防控不到位使MDRO泛濫及耐藥性不斷提高， 給臨床防控帶來極大壓力及挑戰[1]。本研究選擇2015年1～12月本院病原微生物培養標本共3063份， 對其進行細菌室培養， 旨在探討本院MDRO分布及耐藥情況， 讓醫務人員重視MDRO防控及提高抗菌藥物合理使用， 降低MDRO醫院感染率提供依據。

1 材料與方法

1. 1 標本來源 選取2015年1～12月進行病原微生物培養標本共3063份， 包括血液、體液、尿液、大便、分泌物、痰、支氣管灌洗液等標本均上送市人民醫院檢驗科細菌室進行檢測培養。

1. 2 檢測方法 從3063份標本中檢出陽性菌357株， 陽性菌檢出率11.7%， 從357株陽性菌中檢出MDRO的有50株， MDRO檢出率14.0%。MDRO質控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌（ATCC27853）， 購自廣東省臨檢中心。對50株MDRO進行分析如數量、科室分布、常用抗菌藥物耐藥性及敏感藥物等進行統計分析作依據指導MDRO的防控。

2 結果

2. 1 2015年MDRO匯總 對50株MDRO按數量、分布進行分析， 前三位分別是大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌， 分別占60.0%、12.0%、8.0%。大腸埃希菌30株， 主要分布在外科21株（70.0%）、內科6株（20.0%）、兒科2株（6.7%）、婦產科1株（3.3%）；鮑曼不動桿菌6株， 主要分布在兒科4株（66.7%）、外科、內科各1株（16.7%）；銅綠假單胞菌4株， 主要分布在內科3株（75.0%）、兒科1株（25.0%）。見表1。

2. 2 大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌MDRO耐藥性分析 不同抗菌藥物大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌MDRO耐藥性如下。頭孢呋辛：大腸埃希菌15株（50.0%）、鮑曼不動桿菌3株（50.0%）；頭孢呋辛酯：大腸埃希菌1株（3.3%）、鮑曼不動桿菌3株（50.0%）、銅綠假單菌2株（50.0%）；頭孢曲松：大腸埃希菌22株（73.3%）；頭孢唑林：大腸埃希菌28株（93.3%）、鮑曼不動桿菌4株（66.7%）、銅綠假單菌2株（50.00%）；頭孢他啶：大腸埃希菌6株（20.0%）、鮑曼不動桿菌0株（0）、銅綠假單菌0株（0）；氨芐西林：大腸埃希菌29株（96.7%）、鮑曼不動桿菌3株（50.0%）、銅綠假單菌1株（25.0%）；氨芐西林/舒巴坦：大腸埃希菌27株（90.0%）、鮑曼不動桿菌0株（0）；頭孢哌酮/舒巴坦：大腸埃希菌13株（43.3%）、鮑曼不動桿菌0株（0）；氨曲南：大腸埃希菌9株（30.0%）、鮑曼不動桿菌0株（0）；慶大霉素：大腸埃希菌13株（43.3%）、鮑曼不動桿菌0株（0）、銅綠假單菌0株（0）；妥布霉素：大腸埃希菌6株（20.0%）、鮑曼不動桿菌0株（0）、銅綠假單菌0株（0）；阿米卡星：大腸埃希菌3株（10.0%）、鮑曼不動桿菌2株（33.3%）、銅綠假單菌1株（25.0%）；環丙沙星：大腸埃希菌24株（80.0%）、鮑曼不動桿菌0株（0）、銅綠假單菌2株（50.0%）；左氧氟沙星：大腸埃希菌23株（76.7%）、鮑曼不動桿菌0株（0）、銅綠假單菌2株（50.0%）；美羅培南：大腸埃希菌1株（3.3%）、鮑曼不動桿菌0株（0）、銅綠假單菌2株（50.0%）；亞胺培南：大腸埃希菌1株（3.3%）、鮑曼不動桿菌0株（0）、銅綠假單菌2株（50.0%）；呋喃妥因：大腸埃希菌2株（6.7%）、鮑曼不動桿菌4株（67.7%）、銅綠假單菌1株（25.0%）；復方新諾明：大腸埃希菌22株（73.3%）、鮑曼不動桿菌0株（0）、銅綠假單菌1株（25.0%）；多粘菌素B：鮑曼不動桿菌0株（0）；哌拉西林/他唑巴坦：鮑曼不動桿菌0株（0）、銅綠假單菌0株（0）。大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率高達96.7%， 對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、環丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明、頭孢曲松耐藥均>73%， 對頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素耐藥率均>40%。其對呋喃妥因、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、頭孢呋辛酯均敏感。鮑曼不動桿菌對頭孢唑林及呋喃妥因耐藥率高達60%， 其對頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、氨芐西林耐藥率為50%， 其對頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、復方新諾明、多粘菌素B、哌拉西林/他唑巴坦均敏感。銅綠假單胞菌對環丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、頭孢呋辛酯、頭孢唑林耐藥率高達50% ， 其對頭孢他啶、妥布霉素、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦均敏感。

3 討論

MDRO中以大腸埃希菌占比例最高， 其對β內酰胺類抗菌藥物耐藥性最高， 如對氨芐西林耐藥率高達96.7%， 對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、環丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明、頭孢曲松耐藥均>73%， 對頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素耐藥率均>40%。其對呋喃妥因、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南、頭孢呋辛酯均敏感。大腸埃希菌對β內酰胺類抗菌藥物耐藥性的主要原因是與其產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）有關， 故使用敏感藥物要慎重， 美羅培南、亞胺培南此類特限制級抗菌藥物只以作為治療大腸埃希菌嚴重感染或其他抗菌藥物治療無效時的參考用藥[2]。鮑曼不動桿菌是條件致病菌， 是醫院感染的重要致病菌之一， 對頭孢唑林及呋喃妥因耐藥率高達60%， 其對頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、復方新諾明、多粘菌素B、哌拉西林/他唑巴坦均未產生耐藥性， 用藥時可參考首選頭孢類第二、三代藥物或喹諾酮類、多粘菌素類， 使之合理用藥。銅綠假單胞菌雖病例小但也能反映出其對喹諾酮類、頭孢類及碳青霉烯類存在多重耐藥性能， 故在選用抗生素時應結合藥敏結果綜合考慮才能做到合理用藥[3]。

研究發現， 普通定植菌和條件致病菌均有可能成為常見MDRO， 由于MDRO泛濫及耐藥性不斷提高， 給臨床防控帶來極大壓力及挑戰[4]。基層醫院雖然MDRO檢出率不高， 但基礎設施也相對簡陋， 所以臨床應用重視MDRO的防控工作[5]。①普及MDRO知識， 列入每季度的全院院感培訓內容及考核內容， 新上崗人員、實習生、清潔員也列入培訓對象， 請上級醫院專家來授課了解更多MDRO知識， 更能讓大家重視。②制定MDRO上報流程及判斷標準， 每個醫務人員都要掌握。由檢驗科、藥劑科和院感科共同監管， 檢驗科負責對標本檢測、檢驗結果及時通知科室及院感科， 每月統計陽性例數。藥劑科除了深入科室進行用藥指導及每月合理用藥相關數據統計分析， 包括抗生素使用率及使用強度。院感科負責對MDRO感染防控知識培訓、指導、督導和反饋。每季度院感科把當季度MDRO相關信息在院感簡報內匯總， 讓醫務人員院內閱讀學習， 提高學習氛圍。③對每例MDRO病例， 院感科第一時間進行床邊監管， 現場抽查院感員落實防控工作情況并記錄。不能獨立單間隔離的以接觸隔離進行防控， 床邊放專用隔離箱， 用品有血壓計、聽診器、體溫計、一次性手套、快速手消毒液及黃色垃圾袋等， 做到專用， 讓醫務人員隨手能及進行標準預防。④手衛生一直是院感管理重點， 普通病房以病房門口掛放快速手消毒液， 需重點保護、隔離、傳染性患者床尾掛放快速手消毒液加強手衛生執行率。

綜上所述， MDRO日益增多及其耐藥性迅速提高， 院感防控重點根據藥敏結果合理選用抗菌藥物同時重視環境衛生管理， 落實每一病例防控、提高手衛生執行率， 才能有效提高MDRO防控。

參考文獻

[1] 錢利鴛. 基層醫院多重耐藥菌防控措施實施情況調查. 中國消毒學雜志， 2013， 30（11）：1104-1105.

[2] 何健， 賴富華， 曾榮芳. 某基層醫院呼吸內科多重耐藥菌目標性監測效果分析. 第三軍醫大學學報， 2013， 35（12）：1246.

[3] 施健美. 多重耐藥菌感染現狀及管理對策. 中國醫學創新， 2013， 10（28）：146-148.

[4] 錢梅芬， 楊麗明， 錢海芬. 基層醫院多重耐藥菌感染狀況分析. 云南醫藥， 2014， 35（5）：600-601.

[5] 李帥. 綜合醫院預防多重耐藥菌的管理干預措施及效果評價. 中國醫學工程， 2015， 23（12）：173.