NCPAP聯合小劑量多巴胺用于小兒重癥毛細支氣管炎臨床效果觀察

李洋，閆平，孫海英，郭靖，李瓊，郝明明，梁麗霞

(哈勵遜國際和平醫院，河北衡水053000)

NCPAP聯合小劑量多巴胺用于小兒重癥毛細支氣管炎臨床效果觀察

李洋，閆平，孫海英，郭靖，李瓊，郝明明，梁麗霞

(哈勵遜國際和平醫院，河北衡水053000)

目的 探討鼻塞式持續氣道正壓通氣(NCPAP)聯合小劑量多巴胺治療重癥毛細支氣管炎患兒的臨床療效。方法 選擇重癥毛細支氣管炎患兒200例，隨機分為對照組和觀察組各100例。在常規治療的基礎上，對照組給予面罩吸氧；觀察組給予NCPAP輔助通氣并聯合小劑量多巴胺[3～5 μg/(kg·min)]微量注射泵靜滴，滴注多巴胺后給予呋塞米利尿，3天為一個療程。分別于治療前及治療6、12、24 h檢測PaO2、PaCO2及pH，評價臨床療效，比較兩組癥狀、體征消失時間及并發癥發生率。結果 兩組治療后各時點PaO2、pH均逐漸升高，PaCO2均逐漸降低；但觀察組各項指標改善程度均大于對照組；組間及組內比較P<0.05或<0.01。觀察組呼吸、心率恢復正常時間及咳嗽、喘憋、肺部羅音消失時間均較對照組縮短(P<0.05或<0.01)；觀察組總有效率為85.0%，對照組為70.0%，兩組比較P<0.05；觀察組并發癥發生率為27.0%，對照組為35.0%，兩組比較P<0.05。結論 NCPAP輔助呼吸聯合小劑量多巴胺用于小兒重癥毛細支氣管炎治療效果好，且較為安全。

毛細支氣管炎；鼻塞式持續氣道正壓通氣；多巴胺；兒童

毛細支氣管炎是一種常見的呼吸道感染性疾病，以咳嗽、氣促、喘憋、三凹征陽性及肺部喘鳴音為臨床特征，常見于2～6個月嬰兒[1]。臨床研究發現，毛細支氣管炎發病年齡越小，病情進展越快，極易并發心力衰竭、呼吸衰竭，有致死危險。鼻塞式持續氣道正壓通氣(NCPAP)是在患者存在自主呼吸基礎上，通過鼻塞或鼻罩給予氣道持續正壓以改善缺氧的一種無創性通氣方式，可提供有效供氧，并改善呼吸功能。本研究探討NCPAP輔助呼吸聯合小劑量多巴胺對重癥毛細支氣管炎患兒的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2015年4月在衡水市哈勵遜國際和平醫院初治的重癥毛細支氣管炎患兒200例，男124例、女76例，月齡1～4(2.7±0.5)個月，病程1～5(3.8±0.7)d，痰培養陽性34例，并發心力衰竭33例、Ⅱ型呼吸衰竭22例。納入標準：符合《諸福棠實用兒科學》中重癥毛細支氣管炎的診斷標準及分型[2]，咳嗽、氣促、喘憋癥狀較重，無發熱或低熱(T≤38.0 ℃)，呼吸≥60次/min，心率≥150次/min。排除標準：喘憋發紺嚴重，動脈氧分壓(PaO2)不能維持在50 mmHg以上，需機械通氣輔助呼吸；血生化示肝功能、腎功能、電解質異常；合并消化功能紊亂，表現為嘔吐、腹瀉嚴重伴有脫水；合并中樞神經系統損害，表現為嗜睡、納奶差，甚至抽搐；缺鐵性貧血(中度)、佝僂病、先天性心臟病、早產兒支氣管肺發育不良、營養不良者；21-三體綜合征、脊柱裂、腭裂、唇裂甲狀腺低下等代謝性遺傳性疾病；病情進展迅速，并發多臟器功能損害，需機械通氣或轉至NICU；哭鬧嚴重對鎮靜藥不敏感者。采用隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組各100例，兩組性別、年齡等一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予常規霧化吸入、擴張氣道、小劑量糖皮質激素、維持水電解質平衡等治療，有合并細菌感染者可先經驗性選擇抗生素，待痰培養、藥敏試驗結果后再給予敏感抗生素治療。33例合并心力衰竭者予洋地黃類藥物西地蘭強心、呋塞米利尿等對癥、支持治療。對照組予持續面罩吸氧，氧流量4～6 L/min，3天為一個療程，并隨病情好轉逐漸降低氧流量直至撤除面罩。觀察組給予NCPAP輔助呼吸(采用NLF-200A型CPAP持續氣壓通氣系統)，工作壓力PIP 10～15 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)3～5 cmH2O，在最初1 h內給予稍高濃度氧(≤60%)，喘憋改善后根據經皮血氧飽和度(TcSaO2)及PaO2監測結果調節吸入氧濃度及PEEP值。出現哭鬧、張口呼吸者酌情予水合氯醛、苯巴比妥、安定類藥物維持安靜狀態，無需鎮靜劑靜脈維持。NCPAP進行過程中聯合給予小劑量多巴胺3～5 μg/(kg·min)，多巴胺(30 mL)采用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液稀釋，以微量注射泵每天持續靜滴6 h；滴注多巴胺后給予1～2 mg/kg呋塞米利尿，1次/d。3天為一個療程，病情好轉逐漸降低呼吸參數直至撤機。兩組治療過程中若 PaO2<50 mmHg或≥60 mmHg，予以氣管插管機械通氣輔助呼吸。

1.3 觀察方法 ①動脈血氣分析：分別于治療前及治療6、12、24 h時經橈動脈采血行動脈血氣分析(美國GEM3500血氣分析儀)，檢測PaO2、PaCO2及pH。②臨床療效：通過每日觀察患兒臨床癥狀、肺部聽診及呼吸相關指標對臨床療效進行評價。療效標準：顯效：治療3天內咳嗽、喘憋明顯減輕或消失，TcSaO2>85%，呼吸≤50次/min，心率≤130次/min，肺部細濕羅音及喘鳴音明顯減少或消失，尿量增加；有效：治療3～5天內咳嗽、喘憋癥狀較前減輕，TcSaO2升高>80%，呼吸≤60次/min，心率≤150次/min，肺部細濕羅音及喘鳴音較前減少；無效：治療5天后咳喘癥狀和肺部體征無改善或繼續加重，TcSaO2<70%，呼吸≥70次/min，心率≥180次/min。③癥狀、體征消失時間：記錄兩組呼吸、心率恢復正常時間及咳嗽、喘憋、肺部羅音消失時間。④并發癥：統計兩組治療過程中低氧血癥、高碳酸血癥及新發呼吸衰竭、心力衰竭發生率。診斷均參照《內科學》第八版。

2 結果

2.1 兩組動脈血氣分析指標比較 兩組治療前PaO2、PaCO2、pH比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。觀察組治療6、12、24 h時PaO2、pH均逐漸升高，PaCO2均逐漸降低；對照組治療12、24 h時PaO2、pH均較治療前升高，PaCO2較治療前降低；觀察組治療6、12、24 h時各項指標改善程度均大于對照組；組間及組內比較P<0.05或<0.01。見表1。

表1 兩組治療前后PaO2、PaCO2、pH水平

2.2 兩組癥狀、體征消失時間比較 觀察組呼吸、心率恢復正常時間以及咳嗽、喘憋、肺部羅音消失時間均較對照組縮短(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2 兩組臨床癥狀、體征消失時間

2.3 兩組治療效果比較 觀察組顯效37例、有效48例、無效15例，總有效率為85.0%；對照組顯效30例、有效40例、無效30例，總有效率為70.0%；兩組總有效率比較P<0.05。

2.4 兩組并發癥比較 治療過程中，觀察組出現低氧血癥10例、高碳酸血癥7例、新發呼吸衰竭6例、新發心力衰竭4例，并發癥發生率為27.0%；對照組出現低氧血癥16例、高碳酸血癥12例、新發呼吸衰竭10例、新發心力衰竭7例，并發癥發生率為35.0%；兩組并發癥發生率比較P<0.05。

3 討論

嬰幼兒氣道管腔細窄，呼吸道平滑肌運動力及咳嗽反射中樞發育不完善，發生毛細支氣管炎時易造成細支氣管嚴重阻塞，肺泡發生炎性改變，出現通氣/換氣功能障礙[3]，常導致低氧血癥、高碳酸血癥及肺循環阻力增加；氣道發生梗阻時將產生較大胸腔負壓，使靜脈回心血量及肺血容量增加，增加左心室跨壁壓，此時因下丘腦分泌抗利尿激素增加，進一步加重水鈉潴留[2]，增加心臟前后負荷，誘發心力衰竭。目前對毛細支氣管炎患兒均采取氧療、平喘、擴張氣道等對癥和支持治療，但普通方式給氧(鼻導管、面罩)通氣壓力低，不能快速改善氧合以緩解機體缺氧狀態，對危重癥者效果差，患兒易合并重度臟器功能衰竭，或需氣管插管輔助呼吸，預后差；且鼻導管給氧可導致氣管或聲帶損傷、氣壓傷、肺部感染等并發癥，患兒耐受性差。

NCPAP是在每一個呼吸周期的吸氣相和呼氣相予鼻腔或氣道內連續氣流，可產生較高的氣道壓力，使患兒在吸氣相得到較高的供氣氣壓和流量，有效克服氣道阻力，降低吸氣做功及機體耗氧量；在呼氣相可防止肺泡過度萎陷，亦可使已經萎陷的肺泡重新開放，改善肺的順應性，使肺內功能殘氣量(FRC)及氣體交換面積增加，提高肺氧合功能，促進CO2排出[4]。臨床研究發現，NCPAP可減少肺泡內炎性滲出，減輕小氣道黏膜充血水腫，縮短氣體彌散距離，緩解肺氧合障礙，使通氣/血流比值更趨合理，最大限度地改善機體的缺氧狀態[5，6]。毛細支氣管炎患兒有完全自主呼吸，NCPAP時患兒吸入經過加溫加濕的氣體，呼吸舒適度增加，氧氣濃度可控，較常規方式吸氧能更有效地改善肺通氣及換氣功能，同時促進肺內炎癥吸收，迅速緩解喘憋癥狀，改善缺氧狀態[7，8]。李玉萍等[9]應用NCPAP對重癥毛細支氣管炎患兒進行治療，治療后患兒呼吸頻率明顯下降，PaCO2降低，pH及PaO2升高，提示NCPAP能有效改善重癥毛細支氣管炎患兒呼吸功能。在心功能方面，NCPAP增加胸腔內壓力的同時，也能在一定程度上增加體循環阻力，并減少回心血量，減輕肺血管床的過度充盈，降低右心室前負荷機左心室跨壁壓，減輕左心室后負荷，增加每搏心輸出量，對心力衰竭起到一定的治療作用[5]。韓英等[10]關于NCPAP對重癥肺炎患兒心功能影響的研究結果顯示，NCPAP治療后患兒每搏輸出量指數明顯升高，心率明顯減慢，心指數也較治療前有一定程度升高。崔云剛等[11]研究顯示，與常規治療組比較，加用NCPAP治療的觀察組毛細支氣管炎合并心衰患兒治療24 h時反映心功能的指標B型尿鈉肽(BNP)也較對照組改善更明顯。以上研究結果均表明，NCPAP治療能明顯減輕因肺功能及肺部炎癥等改變引起的心臟負荷，從而改善毛細支氣管炎所致心功能損傷。

多巴胺是一種血管活性藥物，其藥理學作用呈劑量依賴性，小劑量多巴胺[3～5 μg/(kg·min)]能選擇性興奮β受體，增強心肌收縮力，對心肌具有正性肌力作用，早期應用可有效防止心力衰竭的發生[12]，作用機制主要為減輕肺小動脈收縮、肺淤血及肺水腫，擴張腎臟血管、增加腎血流量，增加冠脈血流，減少細胞氧耗等[13,14]。給予多巴胺時常加用呋塞米利尿，以增加尿量、減少水鈉潴留、減輕心臟前負荷。趙甬等[14]報道，小劑量多巴胺早期干預可預防重癥肺炎患兒出現心力衰竭，且可促進肺功能改善。研究發現，多巴胺通過興奮支氣管平滑肌β受體，緩解支氣管平滑肌痙攣，使氣道梗阻程度降低，增加肺部有效呼吸面積及肺通換氣功能，增大氧合功能，從而降低并發重度臟器衰竭的風險[15]。本研究結果顯示，觀察組血氣分析改善情況、治療效果等均好于對照組，并發癥發生率低于對照組，提示NCPAP輔助呼吸聯合小劑量多巴胺治療重癥毛細支氣管炎患兒安全有效。NCPAP應用過程中應嚴密監測給氧壓力，避免漏氣及CO2潴留、回心血量減少等情況的發生；同時應根據患兒的狀態及時調整呼吸機參數，保證NCPAP的順利進行。綜上所述，NCPAP輔助呼吸聯合小劑量多巴胺治療重癥毛細支氣管炎患兒安全有效。

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2016-11-22)