提高基層醫院高血壓治療達標率不應忽視噻嗪類利尿劑

李冬華 王健

200127上海塘橋社區衛生服務中心1

200032上海中山醫院全科醫學科2

提高基層醫院高血壓治療達標率不應忽視噻嗪類利尿劑

李冬華1王健2

200127上海塘橋社區衛生服務中心1

200032上海中山醫院全科醫學科2

目的：探討聯合應用氫氯噻嗪利尿劑對提高社區高血壓控制率的效果。方法：收治高血壓患者90例，常規治療不理想后，聯合使用氫氯噻嗪治療。結果：小劑量的噻嗪類利尿藥對空腹血糖、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、電解質無明顯影響。與其他降壓藥物聯合應用后，可將高血壓降低到理想水平。結論：在基層醫療單位，噻嗪類與其他抗高血壓藥物聯合使用是獲得和保持理想的目標血壓水平的好方法，可以降低醫療費用。

氫氯噻嗪利尿劑；高血壓；基層醫院

噻嗪類利尿劑作用于髓袢升支的皮質部位和遠曲小管前段，可抑制鈉離子、氯離子和水的再吸收，自1957年首個真正用于臨床高血壓治療的噻嗪類利尿劑氯噻酮問世以來，利尿劑用于高血壓治療至今已有數十年歷史[1]。噻嗪類利尿劑是現有最廉價的高血壓治療藥物。無論是我國傳統的小復方降壓制劑如復方降壓片、珍菊降壓片、藏藥降壓片和北京降壓0號，還是國內外新上市的固定劑量復方制劑，與血管緊張素受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和β受體阻斷劑等搭配的幾乎都是小劑量噻嗪類利尿劑[2]。這種含有小劑量噻嗪類利尿劑的復方制劑，增效的同時不增加成本，性價比高，不良反應少，且固定劑量復方制劑服用方便，利于提高患者的依從性，提高高血壓的控制率。

資料與方法

2016年3月-10月收治原發性高血壓患者90例，男51例，女39例，年齡38～82歲。

方法：先按常規給予國產的鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)及β受體阻滯劑(BB)，單藥或起始就聯合應用CCB+ACEI或CCB+ARB，也有聯用3類降壓藥者，如CCB+ACEI+BB，或CCB+ARB+BB，其中單藥24例，雙藥51例，3藥15例，3周后測血壓，血壓仍未達標者，納入本研究，所有患者加用氫氯噻嗪口服12.5 mg/d。3周后再測血壓。應用氫氯噻嗪前及3周后均測血脂、血糖、尿酸及電解質，共收集90例。加用了氫氯噻嗪者稱組2，之前稱組1。血壓按診室測量規范，被測者至少安靜休息5 min，前半小時禁煙、酒、咖啡等刺激品。坐位，測壓手臂與心臟同水平，間隔2 min復測，取2次血壓均值為準。血壓測量時間均在上午8：00-11：00。

統計學方法：應用SPSS 21.0軟件進行統計分析。劑量資料以(±s)表示。應用氫氯噻嗪前后患者化驗或血壓數據均數比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

噻嗪類降壓藥與它藥的協同效應：未用氫氯噻嗪前的降壓治療及聯合氫氯噻嗪后與治療前比較，血壓均顯著降低(P＜0.05)，見表1。

噻嗪類降壓藥對血脂、血糖的影響：噻嗪類利尿劑對血脂、血糖無顯著影響(P＞0.05)，見表2。

噻嗪類降壓藥對電解質及尿酸的影響：噻嗪類利尿劑對尿酸、血K+及Cl-無顯著影響，降低血Na+，但幅度無臨床意義，見表3。

討 論

能將高血壓慢性病患者留在社區醫院治療的關鍵是提高基層醫院高血壓治療的達標率。在社區醫院，CCB、ACEI或ARB甚至BB常被單用或聯用，而噻嗪類利尿藥因缺乏學術推介或者顧慮不良反應，應用較少[3]。實際上，噻嗪類藥自有高血壓指南起直至最新版指南(JNC1至JNC8)均被列為一線降壓藥，從未改變過，它是性價比最高的降壓藥，JNC7甚至提出高血壓治療首先應選噻嗪類利尿劑，可單用或與其他類降壓藥聯用。

高血壓的發病機理主要為鹽攝入較多血容量增加、RAAS系統的激活及交感神經系的興奮。各種高血壓狀態多少均牽涉到了腎臟Na+排泄的異常[4]，較重的高血壓所致的腎小球硬化，腎器質性疾病所導致的腎單位減少，Na+排泄亦減少。機體血壓反饋性增高，以促進Na+排泄，恢復內環境平衡。噻嗪類利尿藥的排Na+導致其降壓作用，且可協同增強各類降壓藥降壓效應。頑固性高血壓指聯用3種降壓藥尚不能達標的重度高血壓，而且所用藥物必須包括噻嗪類利尿劑，未用利尿劑血壓不達標還不能稱為難治性高血壓[5]。本文90例患者24例用1種，51例用2種，15例用了3種降壓藥，但未加氫氯噻嗪前，血壓未達標，加了氫氯噻嗪后高血壓明顯改善，說明上述論斷有其合理性。

國外較早就已生產含有噻嗪類利尿劑的單片復方制劑(SPC)了，如海捷亞、復代文、復傲坦、安搏諾等，如果SPC未奏效，利尿劑不變，可增加CCB或ACEI等劑量。國內廠商目前亦接踵生產了便宜的類似產品，可以說，如果沒有這類強制性復合SPC藥，社區醫院考慮應用噻嗪類利尿劑的概率就會較低。再有，基層醫院所用CCB、ACEI、ARB等較多為國產品，只要配伍恰當，同樣有效，能大幅降低醫保費用。利尿劑降壓的主要機制為排Na+，而非單純的排水，襻利尿劑利尿作用遠強于氫氯噻嗪，但降壓作用卻低于后者即緣于此因。正因為靠的是排Na+作用，故氫氯噻嗪劑量低，僅12.5～25 mg/d，其在血脂、血糖及尿酸方面的不良反應并不突出，不應作為排斥使用的依據。市級醫院聯用方案，到了社區醫院因顧忌噻嗪類藥對尿酸、血糖及血鉀的不利影響而常被刪除，以致患者血壓再度波動而重回上級醫院。本文顯示小劑量噻嗪類利尿劑用于高血壓，對血脂、血糖及尿酸影響甚少，90例患者服前空腹血糖、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、血鉀、水平與服后差異無統計學意義，僅血Na+降低差異有統計學意義，但降低幅度無臨床意義。文獻早有報道，與ACEI制劑相比，應用噻嗪類利尿劑無糖尿病新發率增加現象。血K+如有下降，多在3.1～3.5 mg/L，患者如無嚴重心血管疾病，未合用地高辛、抗心律失常等藥物，不需強力處理，使用小劑量氫氯噻嗪便致血K+下降至3.1 mg/L以下，便應考慮鑒別有無原發性醛固酮增多癥或K+攝入減少吐瀉等癥，處理一般聯用螺內酯或補充鉀劑即可。

表1 患者治療前血壓情況(±s，mmHg)

表1 患者治療前血壓情況(±s，mmHg)

注：與組1比較，#P＜0.05，與組2比較，?P＜0.05。

組別 SBP DBP初始血壓(組1) 181.0±12.6 96.7±10.8復診血壓(組2) 167.7±9.4# 89.8±7.9#應用氫氯噻嗪后血壓 139.8±9.0? 81.1±5.6?

表2 噻嗪類降壓藥對血脂、血糖的影響(±s，mmol/L)

表2 噻嗪類降壓藥對血脂、血糖的影響(±s，mmol/L)

組別 血脂 血糖TG TC LDL HDL組1 1.52±0.76 4.52±0.95 2.65±0.80 1.36±0.33 5.5±0.78組2 1.55±0.82 4.53±1.03 2.58±0.85 1.33±0.35 5.6±0.75 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 噻嗪類降壓藥對電解質及尿酸的影響(±s，mmol/L)

表3 噻嗪類降壓藥對電解質及尿酸的影響(±s，mmol/L)

組別 電解質 UA K+ Na+ Cl-組1 4.17±0.2 142.2±1.8 104.6±2.8 352.1±92.0組2 4.15±0.4 140.8±2.6 104.1±2.8 357.7±91.6 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

總之，基層醫院所見高血壓絕大多數為原發性高血壓，氫氯噻嗪利尿劑價低效好，患者依從性佳，醫生不應忽視這一最基本的降壓治療，這對提高高血壓治療達標率，降低醫保費用，基層醫院留住高血壓慢性病患者有相當實際的意義。

[1]郭良玉,戴友平.降壓治療中噻嗪類利尿劑的選擇[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2016,14(5)：505-509.

[2]王曉華,劉玉敏.心內科五類抗高血壓藥物的臨床應用分析[J].醫學綜述,2014,20(5)：948-950.

[3]王紅玫,尹建華.依那普利聯合小劑量氫氯噻嗪在高血壓危象急救中的臨床療效觀察[J].貴陽中醫學院學報,2015,37(3)：45-48.[4]周長文,賈駿,陳遠勤,等.氫氯噻嗪氯沙坦及其復方制劑對高血壓患者血清尿酸水平的影響[J].檢驗醫學與臨床,2015,12(14)：2082-2087.

[5]房秋菊.厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療原發性高血壓療效觀察[J].中國基層醫藥,2014,21(2)：299-300.

Thiazide diuretics should not been ignored in improving the treatment rate of hypertension in primary hospital

Li Donghua1,Wang Jian2
Tangqiao Community Health Service Center of Shanghai 2001271
Department of General Surgery,Zhongshan Hospital of Shanghai 2000322

Objective：To investigate the effect of combined use of hydrochlorothiazide on the control of hypertension in community.Methods：90 patients with hypertension were selected.They were treated with hydrochlorothiazide after conventional treatment not ideal.Results：Low dose thiazide diuretics has no significant effect on fasting blood glucose,uric acid,total cholesterol,triglyceride and electrolyte.When combined with other antihypertensive drugs,hypertension can be reduced to the desired level.Conclusion：Combined thiazide with other antihypertensive drugs in primary care units is a good way to obtain and maintain the ideal target blood pressure level,and it also can reduce medical costs.

Hydrochlorothiazide diuretics;Hypertension;Primary hospital

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.12