宮腔鏡下治療妊娠殘留組織的研究

樊亞琴

274700山東省鄆城縣人民醫院

宮腔鏡下治療妊娠殘留組織的研究

樊亞琴

274700山東省鄆城縣人民醫院

目的：探討宮腔鏡下治療妊娠殘留組織相較傳統刮宮術的優勢。方法：收治妊娠殘留組織患者74例，分為宮腔鏡手術38例(A組)和盲刮36例(B組)。結果：兩組在手術時間及術后出血時間方面差異均無統計學意義(P＞0.05)；而在術中失血量、宮腔粘連、宮內殘留及術后并發癥方面，A組優于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：宮腔鏡治療妊娠殘留明顯優于傳統的刮宮術。

宮腔鏡；妊娠殘留；盲目刮宮術

隨著宮腔鏡技術的發展和迅速普及，宮內病變患者已絕大部分選擇宮腔鏡手術。此治療方法主要存在于技術和財力較集中的大醫院，對于基層醫院來說，開展和熟練掌握該項技術還存在一定困難。在國內宮腔鏡手術僅僅是集中在技術層面的推廣上，缺乏科學的隨機對照試驗來說明宮腔鏡技術和盲刮的優缺點，限制了為進一步創新型改造提供理論依據。本研究目的就是在掌握兩種技術的基礎上，在基層醫院缺少腹腔鏡及B超指引的條件下，宮腔鏡下治療妊娠殘留組織，通過隨機對照的方法來研究宮腔鏡治療妊娠殘留組織的可行性和有效性。

資料與方法

收治妊娠物殘留患者74例。按照隨機數字表法根據患者就診時間先后決定進入A組38例或B組36例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

納入標準：①B超診斷宮內有殘留組織；②藥物流產、人工流產后陰道流血＞10 d；③自然流產或引產后陰道持續流血＞10 d；④妊娠分娩后陰道流血＞1個月；⑤引產或分娩時已診斷的胎盤滯留；⑥無明顯手術禁忌證；⑦患者同意手術，術前向患者說明病情，簽署知情同意書。

排除標準：①有手術禁忌證的患者；②不愿手術者；③急性盆腔感染者。

手術方法：A組實施宮腔鏡下病灶祛除術，B組實施刮宮術。術后治療方法相同。A組在宮腔鏡下操作，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，陰道窺器暴露宮頸，擴宮棒擴張宮頸，探針探明宮腔深度和方向，接通液彭宮泵，調整壓力至100 mmHg左右，5%葡萄糖液體彭宮，調整液體流量，使宮腔內壓達到所需壓力，鏡下可見：子宮宮頸是否有息肉或粘連，內膜顏色、厚度、有無息肉，觀察宮底、宮腔前后壁有無肌瘤、縱隔，宮腔粘連否，雙側輸卵管開口。如果有殘留組織且清晰可見，鏡下可用異物鉗或刮匙、電切環等將殘留組織取出。因在直視下手術，術中不損傷正常宮腔組織。如果術中出血多，可能是切除到子宮肌層，則停止手術，采用雙腔管注水10 mL壓迫止血，術后24 h來院取出。B組進行盲刮，常規消毒、擴宮，以感覺子宮肌壁粗糙為止，出血多時停止手術，應用宮縮劑。

統計學方法：SPSS 21.0軟件包進行統計學分析，對資料的t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

宮腔鏡下宮內殘留直視下可見，因疑胎盤植入而直接注射MTX，1次完成手術。盲刮的患者全部需要經過B超檢查確定是否還有宮內殘留。本試驗結果顯示，宮腔鏡手術與盲刮在手術時間及術后出血時間方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有基本相似的效果；而在術中失血量、宮內殘留方面，差異有統計學意義(P＜0.05)。宮腔鏡組與常規刮宮組圍手術期情況，見表1。

術后隨訪半年，在術后粘連方面，盲刮者明顯多于宮腔鏡鏡組，可能是由于反復刮宮，導致子宮內膜損傷，宮腔粘連的機會增加。宮腔鏡因其直觀、可視的優勢，不僅對殘留組織可直接診斷，減少了B超的重復檢查，而且可以直接、準確地取出殘留組織，縮短了病程，減輕了患者痛苦及費用負擔，值得推廣和應用。所以宮腔鏡下治療妊娠殘留組織的方法完全有可能取代傳統刮宮術。

表1 兩組圍手術期情況的比較

討 論

近年來，隨著宮腔鏡技術的快速發展，宮腔鏡以其直觀可視的優勢已經廣泛應用于臨床的檢查和治療，被譽為宮腔內病變診斷的金標準。

傳統的刮宮術由于是盲刮，容易刮宮過度、子宮穿孔或漏刮，子宮內膜過度受損易致宮腔粘連、月經改變及不孕；漏刮患者常常需要二次手術，給患者帶來了更多的痛苦，增加了經濟負擔。魯爾芬等對160例不全流產患者行直接清宮術與宮腔鏡下清宮術進行比較[1]，結果發現所有在宮腔鏡下完成清宮術的患者無一例發生宮腔殘留物，總有效率100%，盲 刮組術后殘留物8例，總有效率90%，顯著高于宮腔鏡組，兩組療效比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。因此，宮腔鏡在診治不全流產中妊娠殘留物清除徹底，月經恢復快，避免了反復清宮造成的感染、內膜損傷及不孕等，既安全有效，又減輕了患者的痛苦和經濟負擔，值得臨床廣泛推廣。鄧柳枝等也報告對宮內妊娠組織殘留患者利用診斷性宮腔鏡系統進行診治[2]，對無宮腔粘連者，均行定位刮宮術，術畢再次置鏡，證實殘留物消失。宮內妊娠組織殘留合并宮腔粘連者，行宮腔鏡下粘連分離+清宮術/電切術，與傳統的盲刮相比，優勢明顯。

賈淑麗對流產后有異常的陰道出血患者進行宮腔鏡檢查[3]，確診宮內妊娠組織殘留者行電切手術，結果顯示宮腔鏡組治愈率96.55%，直接清宮組治愈率48.28%。在本研究中，我們的結果也顯示宮腔鏡下妊娠物殘留祛除術在治愈率、術后出血時間、宮腔粘連及并發癥方面均明顯優于傳統刮宮術。

血清β-hCG是診斷妊娠最為敏感的血液學指標，不完全流產如子宮內尚有胎盤組織殘存，hCG檢查仍可呈陽性；完全流產或死胎時hCG由陽性轉陰性，因此可作為吸宮治療的參考依據。趙素玲對流產后陰道流血，超聲檢查提示有宮腔異常回聲[4]，傳統清宮1次無好轉，遂行宮腔鏡檢查術的30例患者進行回顧性分析，結果顯示手術均1次完全祛除殘留物，無手術并發癥，術后2周復查血清β-hCG均正常，超聲檢查宮腔內無占位性病變；與病理結果比較，宮腔鏡診斷宮內妊娠蛻膜及絨毛殘留的符合率高達100%，從而證明宮腔鏡可診斷宮內妊娠組織殘留及殘留物的位置、形狀、大小，并在直視下對宮內妊娠組織殘留的患者進行確切有效的治療。對于經常規刮宮2次以上仍不能刮凈的難治性妊娠物殘留患者，陳云琴等通過宮腔鏡檢查[5]，22例中有3例為宮角部妊娠物殘留，宮角妊娠1例，2例患者為宮腔內胎骨殘留，合并宮腔粘連3例。所有患者經宮腔鏡定位后鉗夾或鏡下直接鉗夾，均1次成功，無子宮穿孔、陰道大出血等并發癥。在有條件的醫院中，B超監測下清宮術明顯提高了清宮的準確性及成功率，而羅蒲英等對162例確診復雜宮內胚物殘留病例進行回顧性分析[6]，結果發現：宮腔鏡下清宮術檢查準確率(98.86%)高于B超監測下清宮術(85.86%)，術中平均出血量、平均手術時間、手術成功率均優于對照組，因此，宮腔鏡處理妊娠病灶效果好，安全性高。

宮腔粘連是盲刮的一個非常重要的并發癥，可導致月經減少，甚至閉經，也是不孕的重要原因。吳書儀分析21例宮腔粘連合并稽留流產或合并妊娠物殘留清宮失敗患者經宮腔鏡的診治過程[7]，臨床隨訪術后宮腔粘連的治愈率。結果發現，21例宮腔粘連合并稽留流產或合并妊娠物殘留清宮失敗患者均經宮腔鏡檢查明確診斷并行宮腔鏡下宮腔粘連切除術+清宮術，術后輔以人工周期治療3個月，宮腔粘連治療有效率71.4%。因此，宮腔鏡下宮腔粘連切除術+清宮術是宮腔粘連合并稽留流產或合并妊娠物殘留有效、微創、安全的治療方法。

子宮畸形、子宮內病變也是常規刮宮不能完全清除殘留妊娠物的一個重要原因，而宮腔鏡則因其直觀、靈活的優勢，可以準確、有效地治療宮腔內妊娠物殘留，且具有微創性。艾戰平回顧性分析確診為宮腔內妊娠物殘留的55例病例在宮腔鏡下的診斷及治療的情況[8]。結果：宮腔形態正常，宮腔內妊娠物殘留21例，妊娠合并宮腔粘連8例，子宮縱隔4例，雙子宮2例，子宮多發性肌瘤或子宮腺肌病，腺肌瘤7例，子宮內膜多發息肉6例，瘢痕子宮憩室2例，宮角妊娠5例。宮腔鏡檢查后清宮治療41例，B超監測下宮腔鏡電切術14例。均治愈。

社會經濟效益分析：宮腔鏡技術的應用，使患者在圍手術期遭受較少的痛苦，術中出血少，并發癥少，宮內再殘留的發生率低，手術時間段，術后恢復快，不但減輕了患者精神負擔，而且術后遠期并發癥顯著減少。在基層醫院，如果此項技術能得以廣泛推廣，將不再使患者多次往返于大醫院診治，不僅給患者節省了大量的人力財力，也為大醫院減輕了負擔，在一定程度上緩解了患者看病難的問題，具有非常顯著的社會效益。

[1]魯爾芬,姚銳.宮腔鏡在診治不全流產中的療效觀察[J].中國保健營養,2014,24(3)：13770.

[2]鄧柳枝,葉輝霞.診斷性宮腔鏡在宮內妊娠組織殘留診治中的臨床應用[J].中國社區醫師,2014,30(7)：18-19.

[3]賈淑麗.宮內妊娠組織殘留58例宮腔鏡下診治分析[J].中國醫藥指南,2013(21)：621-622.

[4]趙素玲.宮腔鏡診治宮內妊娠組織殘留30例分析[J].中國實用醫藥,2013,8(34)：50-51.

[5]陳云琴,林亞.宮腔鏡對宮腔內妊娠物殘留的診治價值[J].中國內鏡雜志,2005,11(6)：569-571.

[6]羅蒲英,凌燕,彭詩維.宮腔鏡對復雜宮內胚物殘留的診治價值[J].中國婦幼保健,2014,29(5)：802-804.

[7]吳書儀.宮腔鏡在宮腔粘連合并稽留流產或合并妊娠物殘留清宮失敗診治中的應用[J].中國實用醫藥,2015,14(1)：13-15.

[8]艾戰平.宮腔鏡診治宮腔內妊娠物殘留55例分析[J].中國醫藥指南,2014,13(19)：272-273.

Study on the treatment of residual pregnancy tissue under hysteroscope

Fan Yaqin
The People's Hospital of Yuncheng County,Shandong Province 274700

Objective：To investigate the advantages of hysteroscopy in the treatment of residual pregnancy tissue compared with traditional blind curettage.Methods：A total of 74 patients with residual pregnancy were selected.They were divided into the A group with 38 cases and the B group with 36 cases.The A group were treated with hysteroscopic operation,and the B group treated with blind curettage.Results：There had no obviously differences in the operative time and postoperative bleeding time between groups(P＞0.05);and in the intraoperative blood loss,complications,intrauterine adhesion and even intrauterine residue after operation,A group were better than B group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion：Hysteroscopy in the treatment of residual pregnancy is better than the traditional blind curettage.

Hysteroscope;Residual pregnancy;Blind curettage

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.23