醫養護一體化簽約服務在2型糖尿病管理中的效果評價

顧菁 盧曉燕

310016杭州市江干區四季青街道社區衛生服務中心

醫養護一體化簽約服務在2型糖尿病管理中的效果評價

顧菁 盧曉燕

310016杭州市江干區四季青街道社區衛生服務中心

目的：探討醫養護一體化簽約服務在2型糖尿病管理中的效果。方法：隨訪管理2型糖尿病患者500例，其中268例納入簽約服務作為管理組，232例未簽約患者作為對照組。對照組給予社區常規隨訪管理，管理組予以醫養護一體化簽約服務下的2型糖尿病管理模式。結果：管理隨訪1年，兩組糖化血紅蛋白達標率、體重指數、糖尿病知識知曉率、服藥依從性合格率、糖尿病知識知曉率差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論：醫養護一體化簽約服務糖尿病管理模式提高了糖化血紅蛋白達標率、患者糖尿病知識知曉率、服藥依從性，以及患者滿意度。

醫養護；簽約；糖尿病

杭州市自2014年10月起開展醫養護一體化簽約服務。醫養護一體化簽約服務是以社區衛生服務機構為平臺，以具備臨床診療和開展公共衛生服務工作經歷的全科醫生為主體，因地制宜地為簽約居民提供連續、綜合的個性化的健康服務，具體內容：①提供健康管理服務：建立居民健康檔案，為簽約對象提供相應的健康管理服務，在杭州市居民健康互動平臺辦理注冊登記、信息登錄等工作。②提供社區醫療和雙向轉診服務：建立社區首診，開展預約服務，簽約對象在約定時段享受優先就診、優先轉診。對上級醫院下轉的出院簽約服務對象做好后續健康管理服務。③根據醫保相關規定開展家庭病床服務：根據簽約服務對象需要及相關政策規定，在符合社區衛生服務中心診療服務規定和確保醫療安全的前提下，可提供居家相關醫療、護理和遠程健康監測等服務。④根據簽約對象的健康評估情況以及實際需要，選擇相應的服務包，開展個性化的醫養護一體化服務[1]。

近30多年來，我國曾進行過6次大規模的全國糖尿病流行病學調查，患病率自1980年的0.67%升至2010年的11.6%[2，3]。至此，我國已有1億糖尿病患者，居全球第一[2]。此外，糖尿病慢性并發癥可造成巨額醫療花費。2007年一項涉及中國上海、北京、廣州、成都等4個主要城市的2 054例2型糖尿病患者的橫斷面調查發現，伴2種并發癥者的直接醫療花費是無并發癥者的2倍；伴4種以上并發癥者的直接醫療花費更是高達無并發癥者的6倍[4]。

作為社區全科醫師，應首當其沖做好健康守門員。我中心自2012年開展糖尿病項目化工作，對2型糖尿病患者實行“分層、分類、連續、簽約管理”。自2015年1月開始進行醫養護一體化簽約服務，2016年步入成熟期，本研究把醫養護一體化簽約管理模式運用到2型糖尿病的管理中，意在評價簽約服務對社區2型糖尿病患者糖化血紅蛋白、體重指數、服藥依從性、糖尿病相關知識知曉率、醫療服務滿意度的效果。

資料與方法

2016年1-12月在杭州市江干區四季青街道社區衛生服務中心隨訪管理并且常住人口中的2型糖尿病患者500例作為研究對象。納入標準：①2型糖尿病的診斷符合1999年世界衛生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準[5]。②管理組成員均為杭州市戶籍的參保居民。③建立電子健康檔案1年以上。④居住在本轄區1年以上。將500例患者分為兩組，按照自愿原則，268例納入簽約服務者作為管理組，232例未簽約患者作為對照組。

2型糖尿病簽約服務模式：①建立契約關系：在充分告知基礎上患者親自簽訂統一印制的《杭州市患者醫養護一體化簽約服務協議書》，少數不會簽的按手印或家屬代簽，并且在杭州市邦泰信息平臺辦理注冊登記、信息登錄等工作。②提供健康管理服務：建立電子健康檔案及糖尿病檔案，提供上級醫院的雙向轉診服務及相關醫學咨詢。③預約聯合門診：固定每周一、周三對外開放首席糖尿病醫師及首席糖尿病護士(兼營養師)10～15 min二對一的預約門診服務。④醫養護及家庭病床上門服務：對于簽約患者中臥床行動不便并且審核通過的3名患者建立家庭病床，納入江干區醫養護一體化服務，除了每周固定1～2次醫師護士上門服務，上級醫院提供至少一次的指導服務。⑤視頻會診、聯合會診：對于2次糖化血紅蛋白不達標患者轉至每月1次的三甲醫院專家參與的視頻會診或與上級醫師共同坐診的聯合門診。⑥依托信息化技術：通過加入微信群，提供24 h值班電話、大醫在線等信息服務系統，進行健康教育，提醒預約門診，實現簽約醫患的無縫對接，保證簽約服務的質量。

效果評價指標及方法：①糖化血紅蛋白(HbA1c)以及體重指數(BMI)：于管理前、管理1年后檢測兩組患者的糖化血紅蛋白。根據2010年中國2型糖尿病防治指南，以糖化血紅蛋白＜7%為血糖達標，并觀察體重指數的前后變化。②服藥依從性：管理前、管理后1年通過詢問、查看健康檔案系統，門診配藥系統有無漏服、停服藥物，有停服漏服為不合格，按醫囑服藥為合格。③糖尿病相關知識知曉率：在管理前、管理1年后，中心社服科用健康檔案系統電話及門診當面訪談形式調查糖尿病知識，包括血糖監測、健康教育、運動、飲食、藥物5個模塊，總共10道題，每題10分。④醫療服務滿意度：中心社服科自2016年1月開始，每月5日前，對管理組及對照組按5%的比例隨機抽測患者，用健康檔案系統電話及門診當面訪談形式調查患者對我中心醫療機構服務的滿意度，已經抽測過的不重復抽測，非常不滿意為0分，不滿意20分，基本滿意60分，非常滿意100分。

統計學方法：數據用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05時差異具有統計學意義。

表1 兩組患者的基本情況比較

表2 兩組患者糖化血紅蛋白達標數和體重指數比較(±s)

表2 兩組患者糖化血紅蛋白達標數和體重指數比較(±s)

±s組別 例數 糖化血紅蛋白達標[n(%)]體重指數( ，kg/m2)管理前 管理1年后 管理前 管理1年后管理組 264 138(52.3) 205(78.4) 24.31±1.99 23.18±1.75對照組 229 118(51.5) 158(69.0) 24.11±1.25 24.01±1.02 χ2/t 0.027 4.732 0.521 2.213 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者糖尿病知識知曉率以及服藥依從性的比較

結 果

兩組基本情況：管理隨訪1年，因拆遷、電話號碼更換、死亡等原因失訪7例，其中對照組4例，管理組3例，最終將對照組229例，管理組264例納入本研究結果。兩組基本情況比較，差異不具有統計學意義(P＞0.05)，見表1。

管理前后兩組糖化血紅蛋白以及體重指數：管理前兩組的糖化血紅蛋白以及體重指數比較，差異均不具有統計學意義(P＞0.05)；管理1年后兩組的糖化血紅蛋白以及體重指數比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

服藥依從性及糖尿病知識知曉率：管理前兩組的服藥醫從性比較，差異均不具有統計學意義(P＞0.05)；管理1年后兩組的服藥醫從性比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。管理前兩組間糖尿病知識知曉率差異不具有統計學意義(P＞0.05)，管理1年后兩組間差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

醫療服務滿意度：抽測管理組及對照組各53例次及46例次，兩者平均分別是(94.22±2.55)分和(80.23±3.33)分，差異具有統計學意義(P＜0.05)。并且對“醫養護一體化服務簽約”并建立家庭病床的3例患者及家屬進行訪談?；颊逜為糖尿病足截肢合并神經病變，需要導尿，家屬表示：“我們住在6樓沒有電梯，每次到三甲醫院導尿都要請120幫忙，但送回來成了大難題。社區醫生護士上門進行導尿并定期護士指導，解決了我們最大的難題?！碧悄虿『喜⑷殳彽幕颊連表示：“現在在家里不光有社區醫生、護士上門對血糖的調整指導，還有省人民醫院的護士長的上門指導，現在褥瘡明顯好轉了。”糖尿病合并卒中的患者C表示：“護士至少每周2次上門測血糖血壓，醫生每周至少1次上門指導調整胰島素的劑量，我感覺真的方便很多，而且在慢病方面社區醫護的技術和大醫院差不多?！?/p>

討 論

近年來，糖尿病已經成為威脅人類健康的重大慢性疾病之一。研究表明，目前50%以上的人群對糖尿病不了解，即使是患者，仍有60%的人對該病的防治認識不足，對血糖控制較差[6]。從而影響患者的身心健康和社會適應能力。通過電話及當面訪談形式可提高患者的知識知曉率，同時醫患的及時溝通聯系，一定程度上提高了患者的服藥依從性以及對社區醫護人員的滿意度，更加有利于長期血糖的控制及體重的達標。

2型糖尿病的社區管理是社區衛生服務機構工作的重要部分，已有研究表明社區管理是行之有效的管理模式[7]。政府開展醫養護一體化模式，在我國現有醫療服務體系下，這一做法具有前瞻性和突破性，世界其他國家也有相近或相似的服務模式[8]。在新一輪醫藥衛生體制改革下，我中心積極推進醫養護一體化簽約模式，引導居民由全科醫生首診，逐步建立疾病分診機制，讓簽約居民享受到“社區首診、雙向轉診、康復回社區”的分級診療服務及預約服務，將此模式運用至2型糖尿病的管理中。

隨著經濟社會的快速發展，人民生活水平和醫藥衛生事業取得長足進步，我國人口平均預期壽命不斷延長，人口老齡化進程也逐步加快。我國第6次人口普查的結果顯示，我國60歲以上的老年人已達到1.78億，占全國人口數量的13.26%，已經步入了老齡化國家的行列。2型糖尿病的患病率預計將繼續升高，如何讓已經患病的人減少并發癥的發生，提高生活質量，減少醫保費用的支出是社區衛生服務工作值得思考的問題。本研究結果顯示，醫養護一體化簽約服務下的糖尿病管理模式提高了糖化血紅蛋白的達標率，更有利于患者控制體重，并且提高了患者的糖尿病知識知曉率、服藥依從性以及患者滿意度，醫養護一體化簽約服務模式在2型糖尿病管理中值得在社區推廣。

[1]杭州市人民政府辦公廳.關于印發杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案(試行)的通知.(杭政辦函[2014]122號)[Z].2014.

[2]全國糖尿病研究協作組調查研究組.全國14省市30萬人口糖尿病調查報告[J].中華內科雜志,1981,20(11)：678-683.

[3]Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9)：948-958.

[4]Wang W,McGreevey WP,Fu C,et al.Type 2 diabetes mellitus inChina：a preventable economic burden[J].Am J Manag Care,2009,15(9)：593-601.

[5]中華醫學會糖尿病學分會代謝綜合征研究協作組.中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議[J].中華糖尿病雜志,2004,12(2)：156-161.

[6]蔡曉雯,吳曉璇,鄒先梅,等.社區糖尿病健康教育結合隨訪對控制血糖和并發癥的效果[J].中國藥物經濟學,2013,2(2)：200-201.

[7]張字林,張茜,劉菊紅.運動干預及社區管理對2型糖尿病患者的影響研究[J].中國全科醫學,2014,17(22)：2634-2636.

[8]吳曉璇,鄒先梅.醫養護一體化智慧醫療服務模式的探討[J].衛生經濟研究,2015,7(9)：99-102.

Evaluation on the effect of integrated medical care and maintenance service in the management of type 2 diabetes mellitus

Gu Jing,Lu Xiaoyan
Sijiqing Community Health Service Center of Jianggan District,Hangzhou City 310016

Objective：To explore the effect of integrated medical maintenance service in the management of type 2 diabetes mellitus.Methods：500 patients with type 2 diabetes were followed-up,in which 268 cases were included in the contracted service as the management group,other 232 cases did not sign as the control group.The control group were given routine community management follow-up,and the management group

medicine maintenance services under the integration sign for type 2 diabetes.Results：After follow-up management for 1 year,the differences in standard rate of glycated hemoglobin and body mass index,the compliance rate,pass rate,awareness of diabetes knowledge were statistically significant between groups(P＜0.05).Conclusion：Integration of medical care and maintenance services management can improve the compliance rate of diabetes mellitus glycosylated hemoglobin,increase the awareness rate of patients with diabetes,medication compliance,and patient satisfaction.

Medical maintenance;Signing;Diabetes

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.94