腸道T淋巴細胞增生性疾病誤診為腸結核一例

朱 霞，唐 紅

腸道T淋巴細胞增生性疾病誤診為腸結核一例

朱 霞，唐 紅

目的 探討腸道T淋巴細胞增生性疾病的誤診原因，提高診斷率。 方法 對我院收治的誤診為腸結核的腸道T淋巴細胞增生性疾病1例的臨床資料進行回顧性分析。結果 本例因大便次數增多伴發熱9個月，加重1周入院。曾多次就診當地醫院，誤診為腸結核，予抗結核治療，癥狀反復發作。入院后行實驗室、影像學和多次病理檢查，確診為EB病毒陽性T淋巴細胞增生性疾病(A1型)，予沙利度胺、安福隆、潑尼松等治療后腹瀉明顯好轉，體溫恢復正常后出院。后繼續上述藥物治療，隨訪9個月，患者一般狀況良好，體溫正常，無明顯腹瀉、腹痛，體重增加。結論 臨床遇及不明原因發熱的患者，除考慮感染性疾病外，亦要考慮到非感染性疾病的可能，仔細進行鑒別診斷，及時行醫技檢查，爭取早診斷、早治療，減少誤診誤治。

T淋巴細胞增生性疾??；誤診；結核，胃腸

1 病例資料

男，47歲。因大便次數增多伴發熱9個月，加重1周入院。9個月前無明顯誘因出現大便次數增多，每日4～5次，為細條軟便，無水樣便，無黏液、膿血，伴臍周輕微隱痛、發熱，體溫最高達38℃，在當地醫院行胃腸鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎(以胃竇為主)，十二指腸炎，結腸炎，回盲部多發潰瘍；活組織病理檢查(活檢)抗酸染色示：可見抗酸桿菌，回盲部黏膜大多炎細胞浸潤(以淋巴細胞為主)。行胸腹部CT示：脂肪肝，副脾，回盲部及部分升結腸腸壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，淋巴結增大，炎性腸病可能，腫瘤待排除。初步診斷為腸結核，予利福平0.45 g/d，異煙肼0.3 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d治療，癥狀好轉帶藥出院。出院后仍反復出現大便次數增多及發熱。3個月前發熱癥狀加重，體溫38～39℃，以中午和夜間為主，再次就診當地醫院，復查胸腹部CT、腸鏡，查血尿酸582 μmol/L，診斷為腸結核、慢性非萎縮性胃竇炎伴糜爛、高尿酸血癥，經治療(具體不詳)癥狀好轉出院。

1個月前再次出現發熱，行EB-DNA檢查2次，分別為3.72×104copies/ml、2.46×104copies/ml；便白細胞50～60/HP，隱血(+)；血白細胞16.8×109/L，中性粒細胞0.89，血紅蛋白102 g/L；C反應蛋白>200 mg/L，降鈣素原1.16 ng/ml。腸道黏膜結核桿菌培養陰性。診斷：①回盲部潰瘍：結核？克羅恩??？②慢性非萎縮性胃炎；③高尿酸血癥。繼續予抗結核治療，患者癥狀無明顯緩解，且發熱、咳嗽加重，予哌拉西林他唑巴坦抗感染后體溫恢復正常。1周前發熱進一步加重，體溫最高達41℃，伴畏寒、寒戰、關節疼痛，且大便次數明顯增多，每日排10余次細條軟便，無水樣便，無黏液、膿血，自行停用抗結核藥物后癥狀稍好轉，為進一步診治就診我院。自患病以來，體重下降7 kg。否認肝炎、結核及其他傳染病史，否認過敏及手術史，家族史、個人史無特殊。查體：體溫37.5℃，脈搏93/min，呼吸20/min，血壓126/73 mmHg。意識清楚，慢性病容，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及增大，頸靜脈正常；心、肺檢查未見明顯異常；腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及；雙下肢無水腫。

入院后查血紅蛋白111 g/L；丙氨酸轉氨酶52 U/L，天冬氨酸轉氨酶48 U/L，白蛋白33.5 g/L；血鉀3.06 mmol/L；降鈣素原0.53 ng/ml，C反應蛋白71.30 mg/L；紅細胞沉降率75.0 mm/h；乙肝表面抗體、乙肝核心抗體陽性；免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M及免疫球蛋白E均未見明顯異常；CD4細胞亞群占32.70%，CD8細胞亞群占35.40%，CD4/CD8為0.92；抗中性粒細胞胞漿抗體陰性；EB-DNA 1.19×103copies/ml，CMV-DNA陰性；便白細胞(+++)，膿細胞(++)，隱血(+)，革蘭陰性桿菌∶革蘭陽性球菌≈1∶1，菌量明顯減少；尿常規、凝血功能及TORCH-IgM、IgG未見明顯異常；5次血培養結果均陰性；結核抗體弱陽性；甲胎蛋白、癌抗原(CA)125、CA19-9及CA15-3均正常；寄生蟲抗體未見異常。心臟彩色多普勒超聲(彩超)示：心包積液(少量)，心臟結構及血流未見明顯異常，左室收縮功能正常。淋巴結彩超示：頸部、腋窩及腹股溝淋巴結未見異常。腹部增強CT示：回盲部、升結腸、右半結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸腸壁腫脹、增厚，不均勻強化，周圍脂肪間隙模糊，可見增多的條索影，鄰近結腸系膜、小腸系膜及腹主動脈旁淋巴結增多，部分增大；肝臟輪廓光整，肝葉比例正常，肝左外葉上段見一直徑約0.3 cm的低密度結節，無強化，肝內外膽管未見擴張；膽囊不大，壁無增厚，囊內無陽性結石；脾臟增大；右側腎上腺體部見直徑約1.1 cm的結節影，不均勻強化；胰腺、雙腎及左側腎上腺未見異常；盆腔少量積液(圖1)。考慮炎性或感染性病變可能；肝左葉小囊腫；右側腎上腺體部結節性質待定；脾大。胸部增強CT示：胸廓對稱，雙肺透光度稍減低、紋理增粗、紊亂、模糊，雙下肺見多條纖維條狀影，部分交織成網格狀，伴磨玻璃樣及小片狀致密影，肺內未見結節及腫塊影，氣管及葉、段支氣管未見狹窄、閉塞及擴大，肺門大小、位置未見異常；肺門及縱隔淋巴結無增大；雙側胸腔少量積液；心臟未見增大，心包少量積液?？紤]雙肺間質性改變伴炎癥。

遂對找到抗酸桿菌的組織標本再次行抗酸染色及結核桿菌實時熒光定量核酸擴增檢測(qPCR)未見抗酸桿菌和結核桿菌特異性DNA片段；復查1個月前的腸道黏膜病理標本示：淺表黏膜慢性炎，固有層內見較多炎細胞浸潤，以漿細胞核小淋巴細胞為主，可見少量嗜酸粒細胞。行骨髓穿刺細胞學檢查示：骨髓增生活躍，粒系占63.5%，紅系占13%；骨髓活檢示：見少量骨皮質，造血組織與脂肪組織之比為1∶1，粒紅比值為4～6∶1，以分葉核粒細胞為主(MPO+)，不成熟粒細胞增加，巨核細胞4～6/HPF；特殊染色(FOOT染色)見網狀纖維未增加。流式細胞檢測示：CD8+T淋巴細胞占65%，CD4+T淋巴細胞占28%。腸鏡檢查示：回盲瓣變形，開閉功能差；全結腸黏膜彌漫性充血、腫脹，散在分布地圖樣深大環形潰瘍，底覆黃白苔，可見息肉樣增生，血管紋理模糊，袋囊變淺，腸腔無狹窄，質韌，肛管未見潰瘍及新生物；活檢示：回盲部、升結腸、橫結腸及降結腸黏膜重度慢性炎，活動(+)，局灶見隱窩膿腫形成，部分腺體排列紊亂，可見神經節細胞增生；抗酸染色未見結核桿菌，且qPCR陰性，考慮克羅恩病可能性大。胃腸道彩超示：全腸壁不均勻增厚，潰瘍性結腸炎不排除；腹腔淋巴結增大。腸道MRI增強掃描示：回盲瓣及結腸壁增厚、強化，腸系膜及腹主動脈旁淋巴結增多，部分增大，考慮感染性腸??？炎性腸??？復查腸鏡示：結腸多發潰瘍，性質待定，不排除結核可能；病理檢查示：盲尖、升結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸及距離肛門5 cm處可見黏膜表面不平滑，有小潰瘍形成，腺體部分扭曲分支分泌減少，個別隱窩膿腫形成，基底部有中重度淋巴細胞和漿細胞浸潤，累及黏膜下層，神經節細胞增多及神經節周圍炎，未見肉芽腫；免疫組織化學染色(免疫組化)、原位雜交及基因重排結果顯示：EB病毒陽性T細胞性淋巴增生性疾病，為多形性、多克隆性(A1型)。乙狀結腸鏡示：直腸、乙狀結腸多發潰瘍，性質待查；病理檢查示：乙狀結腸黏膜淺潰瘍形成，部分腺體分泌減少，黏膜內及黏膜下重度慢性炎，部分淋巴細胞核扭曲，直腸黏膜淺潰瘍形成，黏膜下重度淋巴樣細胞浸潤，有神經節周圍炎；細菌培養示：見大腸埃希菌(ESBL+)生長。結腸病變組織行非結核桿菌實時熒光定量核酸擴增檢測(NTMPCR)結果為陰性。PET-CT示：回盲部及盲腸腸壁增厚，腹部多發淋巴結增大，伴糖代謝升高，考慮炎性病變可能性大；乙狀結腸彌漫性糖代謝升高，腸壁未見明顯增厚，腸道生理性攝?。垦仔圆∽儯侩p側胸腔及心包少量積液。再次行骨髓活檢示：見少量EBER可疑陽性細胞散在分布，考慮EB病毒相關淋巴增生性病變。綜合分析患者病情，確診為EB病毒陽性T淋巴細胞增生性疾病(A1型)，轉血液科繼續治療，予沙利度胺、安福隆、潑尼松等治療，腹瀉明顯好轉，體溫正常后出院。后繼續上述藥物治療，隨訪9個月，患者一般狀況良好，體溫正常，無明顯腹瀉、腹痛，體重增加5 kg。

圖1 腸道T淋巴細胞增生性疾病患者腹部增強CT示：多節段腸壁增厚、腫脹、強化，伴周圍系膜及腹主動脈旁淋巴結增多、增大

2 討論

EB病毒相關的淋巴組織增生性疾病是一組疾病譜系，該譜系的一端是多克隆性反應性病變，一端是單克隆性淋巴組織惡性腫瘤。2008年世界衛生組織在造血與淋巴組織腫瘤分類中新增一組與EB病毒相關的兩種疾病，即兒童系統性EB病毒陽性T淋巴組織增生性疾病和種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤[1]，而成年人EB病毒相關的淋巴組織增生性疾病少見[2-8]。鄭曉丹等[9]分析了成人系統性EB病毒陽性T淋巴組織增生性疾病的臨床表現、病理特點、免疫表型、EB病毒感染和細胞克隆性等特征性改變。系統性EB病毒陽性T淋巴細胞增生性疾病多見于兒童和青少年，平均發病年齡為18.9歲，年齡<20歲者約占2/3，主要見于亞洲的日本、韓國、中國和南美洲的墨西哥、秘魯，西方國家極為罕見，考慮可能與人種基因易感性有關[10-14]。該病男女均可發病，男性明顯多于女性，急性起病，以發熱和全身不適為主要表現，少數患者以消化道癥狀為首發表現[15]。多數患者出現中度以上發熱，在數天至數月內出現肝、脾和淋巴結增大及體重下降等全身多器官受累，>2/3的患者則短期內死亡?；颊呖沙霈F全血細胞減少或至少二系細胞減少，肝腎功能損害；血清病毒學檢測顯示抗EB病毒抗體陽性，或外周血EB-DNA含量升高；骨髓穿刺細胞學檢查提示增生性骨髓象。本例以發熱、消化道癥狀為首發表現，病情進展慢，查外周血EB病毒陽性，無全血細胞減少、肝腎功能損害，易與腸道慢性感染如結核、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等相混淆，需行病理學檢查進行鑒別診斷。

Ohshima等[12]基于病理及分子學改變對EB病毒相關T淋巴細胞增生性疾病進行分類，即A1型為多形性淋巴細胞增殖，EB病毒感染的細胞呈多克隆性增殖；A2型為多形性淋巴組織增殖，EB病毒感染的細胞呈單克隆性增殖；A3型為單形性淋巴組織增殖，EB病毒感染的細胞呈單克隆性增殖；B型為單形性淋巴組織增殖，EB病毒感染的細胞呈單克隆性增殖，伴侵襲性。推測A1、A2及A3型可能為連續譜系，聯合起來等同于慢性活動性EB病毒感染；B型等同于嬰兒爆發性EB病毒相關性T淋巴細胞增生性疾病。本例EB病毒感染的細胞呈多克隆增殖，屬多形性淋巴細胞增殖(A1型)。

分析本例誤診原因如下：①該病臨床較少見，本例為中年男性，以發熱、大便次數增多為主要臨床表現，其他系統損害不明顯，臨床癥狀不典型，且CT提示回盲部及升結腸組織增厚，加之回盲部是腸結核好發部位，病理檢查亦見抗酸染色陽性，未進一步行結核桿菌培養或PCR鑒定，致誤診；②未對患者的治療效果進行有效評估，未及時求助于有經驗的腸鏡醫師或病理科醫師，導致誤診誤治；③對EB病毒引起的相關病變未引起足夠重視，對不明原因發熱的患者，應常規篩查EB病毒，若EB病毒DNA檢測大于100 copies/ml，應積極排除與EB病毒相關的疾?。虎蹺B病毒陽性T淋巴組織增殖性疾病臨床表現無特異性，組織形態學與炎癥或噬血細胞綜合征相似，導致誤診。提示臨床醫師要拓展診斷思維，充分解讀實驗室檢查結果，對不明原因發熱的患者，除考慮感染性疾病外，亦要考慮到非感染性疾病的可能，仔細進行鑒別診斷，及時行組織病理學檢查，若病理學診斷與臨床表現不相符時，需多次、多部位進行病理學檢查，必要時求助于專業病理科醫師，要綜合臨床表現、形態學檢查結果、免疫組化特征、EB病毒檢測及TCR基因重排克隆性進行分析，有助于盡快明確診斷，早期治療，減少誤診誤治。

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610041 成都，四川大學華西醫院感染性疾病中心

唐紅，E-mail：htang6198@Hotmail.com

R551.2

B

1002-3429(2017)06-0014-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.006

2017-03-24 修回時間：2017-04-27)