骨化性氣管支氣管病并肺結核漏診原因分析并文獻復習

曹仕鵬，李春香，李愛美，劉超群

·誤診研究：呼吸系疾病·

骨化性氣管支氣管病并肺結核漏診原因分析并文獻復習

曹仕鵬，李春香，李愛美，劉超群

目的 探討骨化性氣管支氣管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)并肺結核的臨床特點及漏診原因，提高診治水平。方法 對我院收治的TO并肺結核1例的臨床資料進行回顧性分析。結果 本例因反復咳嗽、咳痰1年半，加重伴胸痛1個月就診。曾在外院就診，診斷為氣管支氣管結核并肺結核，予抗結核及支氣管鏡下冷凍及局部注藥治療，癥狀未見緩解。入院后行結核菌素試驗、結核抗體檢查、胸部CT、支氣管鏡及活組織病理檢查等，確診為TO并右上肺結核，予抗結核及支氣管鏡下氬氣刀治療，患者癥狀好轉出院。后繼續抗結核治療，定期復查，未見新發病灶。結論 對高度懷疑TO的患者，及時行胸部高分辨率CT和支氣管鏡及多次多部位活組織病理檢查是確診的關鍵。

骨化性氣管支氣管?。环谓Y核；漏診

骨化性氣管支氣管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)是一種發生于氣管、支氣管的良性病變，其特征性改變是氣道黏膜下層磷酸鹽堆積或多發性骨質或軟骨結節狀增生，從而導致氣道狹窄[1]。目前該病的發病原因尚未完全明確，臨床較少見，易誤診誤治。我院近期收治TO并肺結核1例，病初將TO漏診，現回顧性分析該例臨床資料，并復習相關文獻。

1 病例資料

男，46歲。因反復咳嗽、咳痰1年半，加重伴胸痛1個月入院。1年半前無明顯誘因出現反復咳嗽、咳痰，無發熱、氣促等癥狀，曾在當地醫院行胸部CT等檢查，診斷為右上肺浸潤型肺結核，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺抗結核治療2個月，咳嗽、咳痰癥狀逐漸減輕，后遵醫囑停用吡嗪酰胺，繼續口服異煙肼、利福平和乙胺丁醇。1個月前咳嗽、咳痰癥狀再次發作且加重，伴胸痛，無心悸、氣促，在當地醫院復查胸部CT示：右上肺病灶較前減輕；支氣管鏡檢查示：氣管、右支氣管黏膜表面可見較多小結節狀突起；活組織病理檢查(活檢)示：未發現腫瘤細胞。補充診斷：氣管支氣管結核，再次加用吡嗪酰胺，予四聯抗結核治療，同時行支氣管鏡下冷凍(每周1次，共3次)及局部注藥治療，患者癥狀及支氣管鏡下病變無明顯好轉，遂就診我院。

查體：體溫36.5℃，脈搏70/min，呼吸18/min，血壓120/80 mmHg。營養一般，意識清楚，口唇無發紺；胸廓無畸形，雙肺叩診清音，雙側語音震顫正常，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音；律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，病理反射未引出。查血白細胞4.5×109/L，紅細胞5.34×1012/L，血紅蛋白155 g/L,血小板194×109/L，中性粒細胞0.695，淋巴細胞0.215；紅細胞沉降率26 mm/h；鐵蛋白、癌胚抗原、神經元特異性烯醇化酶、細胞角蛋白19片段、癌抗原125及鱗狀細胞癌相關抗原均在正常范圍內；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白及乳酸脫氫酶未見明顯異常；結核菌素試驗(++)；結核抗體IgG(+)，IgM(-)。痰涂片未找到抗酸桿菌。心電圖檢查未見異常。胸部CT示：右肺上葉后段見小結節狀、斑點狀及條索狀高密度影，部分病灶邊緣模糊，余肺內未見明顯實質性病變；氣管前壁見突入管腔的小結節，未見明顯鈣化影；縱隔、肺門未見明顯增大淋巴結(圖1)。與1個月前胸部CT比較，右上肺病灶明顯吸收。支氣管鏡檢查示：氣管、右支氣管前壁和側壁多發直徑2～4 mm的結節狀突起，質硬，后壁未見明顯異常，考慮TO可能大(圖2)；鉗取病變組織行活檢示：(氣管)黏膜慢性炎，少量軟骨組織灶性鈣化(圖3)。明確診斷為TO并右上肺結核，繼續予異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結核治療，同時行支氣管鏡下氬氣刀治療，每周1次，共3次，咳嗽、咳痰、胸痛癥狀減輕，復查支氣管鏡示：氣管、右支氣管前壁和側壁多發小結節狀突起較前縮小，病情好轉出院。后繼續抗結核治療，定期復查。抗結核治療完成后第6個月及第12個月復查胸部CT示：右上肺病灶吸收消散，未見新發病灶；復查支氣管鏡示：氣管、右支氣管前壁和側壁少許小結節狀突起較前未增大。

圖1 骨化性氣管支氣管病并肺結核患者胸部CT檢查示：右肺上葉后段見小結節狀、斑點狀及條索狀高密度影

圖2 骨化性氣管支氣管病并肺結核患者支氣管鏡檢查示：氣管、右支氣管前壁和側壁多發結節狀突起，直徑2～4 mm，質硬

圖3 骨化性氣管支氣管病并肺結核患者活組織病理檢查報告示：(氣管)黏膜慢性炎，少量軟骨組織灶性鈣化(HE×100)

2 討論

2.1 疾病概況 TO是由RoRitanky率先發現，Wilks首次對該病進行組織學描述，Vonahroetter經喉鏡首次診斷TO[2]，1991年國內首次報道該病[3]。TO國外較常見，由于國內醫師對其認識不足，且國內呼吸系統疾病專著亦較少進行系統闡述，故報道較少。筆者以TO為檢索詞，檢索PubMed和萬方數據庫2000年1月—2015年12月發表的文章，共報道87例TO，其中6例合并肺結核[4-5]，且發病初期均誤診為氣管支氣管結核，增加了患者的經濟負擔。

2.2 發病機制及臨床表現 TO的病因及發病機制目前尚未完全明確，認為與慢性感染、先天性疾病、化學或機械刺激、退行性變、淀粉樣變、代謝障礙等因素有關[6]。TO的發病機制可能為慢性刺激引起氣管黏膜下層和固有層的彈力層中未分化的結締組織細胞化生為軟骨細胞，繼而引起鈣鹽沉積，導致局部骨性結節形成[1]。肺結核為慢性傳染病，病程較長，鑒于目前TO并肺結核的相關報道及研究較少，急性粟粒性肺結核是否為TO的致病因素有待于進一步探討。 TO的臨床癥狀無特異性，主要表現為反復發作性和慢性持續性呼吸道癥狀，以慢性咳嗽最為常見，其次為咳痰、胸痛、咯血、聲音嘶啞、氣促、喘鳴等癥狀[7]，主要是由于黏膜下結節樣增生病變改變了氣道解剖結構及黏膜上皮鱗狀化生損傷了氣道的清除功能所致，癥狀的輕重與病變范圍和管腔阻塞程度等有關。本例臨床表現為咳嗽、咳痰、胸痛，與TO癥狀相符。

2.3 診斷與鑒別診斷 支氣管鏡檢查是診斷TO的金標準，活檢則有助于進一步確診[8]。鑒于TO為良性病變，為避免給患者帶來不必要的損傷，目前對于是否經支氣管鏡活檢證實該病學術界存在爭議。有文獻指出根據支氣管鏡的特征性表現，結合胸部高分辨CT即可診斷TO，組織病理學檢查不是必需的[9]。有研究認為典型的支氣管鏡表現結合組織病理學檢查，方能做出明確診斷[10]。

文獻報道高分辨薄層CT掃描(層厚<2 mm)發現TO的陽性率達91%以上[11]，這是由于TO的結節病灶較小，且薄層CT對氣管、支氣管壁結節內鈣化影敏感，因此層厚<2 mm的薄層CT掃描不僅可發現突入氣管內的鈣化結節，還能顯示黏膜下鈣化斑，甚至無鈣化結節，是診斷TO十分重要的非侵入性檢查手段。氣管、支氣管多發黏膜下小結節鈣化影并突向管腔是TO薄層CT掃描的特征性表現[12-13]。有文獻報道氣管、支氣管后壁可見突出的結節影，主要見于病情嚴重的TO患者[14]。支氣管鏡特征性表現為氣管、支氣管壁多發大小不等、分布不均的白色或灰黃色結節，突向管腔，無蒂，直徑1～10 mm，多見于前壁和側壁，結節可散發或融合成片，病變嚴重時管腔內呈“鐘乳石”或“鵝卵石”樣改變，質硬，不易鉗取。病理檢查可見黏膜下軟骨和骨組織結節狀增生，黏膜有大量淋巴細胞、組織細胞等炎癥細胞浸潤，部分黏膜出現鱗狀上皮化生及不典型增生。

TO需注意與以下疾病鑒別：①氣管支氣管淀粉樣變：可見局限性或彌漫性氣管壁斑塊或結節，突向管腔，常累及氣道后壁(膜部)，活檢時易出血，特征性病理檢查可見剛果紅染色陽性；②氣管支氣管結核：可見支氣管黏膜充血、腫脹、局部潰瘍，或表面有干酪壞死物覆蓋及(或)肉芽組織增生，病變可累及氣道后壁(膜部)，管腔扭曲狹窄，鏡下冷凍能有效治療突入管腔的肉芽結節；③氣管支氣管軟骨鈣化：不導致氣管壁增厚，鏡下無結節樣改變。

2.4 治療與預后 目前TO尚無有效的治療方法，臨床以抗感染、止咳、解痙等對癥治療為主，根據病情變化可予皮質類固醇激素及冷凍、激光、氣道支架和支氣管鏡下摘除結節等治療[15]。有報道稱TO患者在接受支氣管鏡下冷凍治療達10次以上仍無效[5]，故目前冷凍治療是否適用于TO存在很大爭議，其療效還需進一步觀察與探討。本例予支氣管鏡下冷凍治療，臨床癥狀及支氣管鏡下病變未見好轉。李園園等[16]報道支氣管鏡下等離子射頻和氬氣刀是有效治療TO的姑息性方法。本例予支氣管鏡下氬氣刀治療后臨床癥狀減輕，氣管、支氣管壁多發小結節亦較前好轉。考慮目前TO缺乏統一的治療標準，對療效的判定亦不完全一致，因此還需更多、更完善的病例資料來評估各種治療方法的優劣。TO是一種良性疾病，進展緩慢，預后較好[17]，國內外尚無TO直接導致死亡的報道。

2.5 漏診原因分析

2.5.1 臨床表現不典型：本例病變發生于氣管和右支氣管，未出現管腔阻塞，臨床表現為反復咳嗽、咳痰和胸痛，難以與其他常見的呼吸系統疾病相鑒別。有研究發現部分患者從出現臨床癥狀到確診可間隔4年[18]，提示TO可長期處于穩定狀態或進展緩慢，不易引起患者及臨床的重視。

2.5.2 普通影像學檢查難以發現特征性改變：胸部X線片及普通CT檢查(層厚≥7 mm)對TO的診斷價值不大。本例在確診前多次行普通胸部CT檢查，未發現明顯或典型的TO影像學表現，導致TO漏診。

2.5.3 支氣管鏡下不易鉗取病變組織：部分患者由于結節質硬，不易鉗取，從而造成漏診。有報道稱初次活檢明確診斷者僅占55%，反復進行活檢其確診率上升至70%[19]。本例活檢結果為(氣管)黏膜慢性炎，少量軟骨組織灶性鈣化。

2.6 防范措施 提示臨床應加強專科疾病基礎理論知識的學習，熟悉TO臨床特點，提高診治水平。接診上述類似患者，尤其是兩病并存，且按一種疾病治療效果不滿意時，應考慮到TO的可能，及時行胸部高分辨CT掃描、支氣管鏡檢查及多次多部位活檢，盡早診治，改善預后，減少漏診。

[1] 李時悅,歐陽能太,鐘南山.骨化性氣管支氣管病[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(7):414-416.

[2] Nichuis D M, Praksh U B, Edell E S,etal. Tracheobronchopathia osteochondroplastica[J].Ann Otol Rhinol Layngol, 1990,99:689-694.

[3] 陳壬寅,張繼萍.骨形成性氣管病一例[J].鄭州大學學報醫學版,1992,27(1):71.

[4] 邢西遷,魏星,劉艷紅,等.骨化性氣管支氣管病2例報告并文獻復習[J].中國內鏡雜志,2012,18(2):214-216.

[5] 郭新枝,高嫻,武艷霞,等.肺結核合并骨化性氣管支氣管病二例[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(11):862-863.

[6] Leske V, Lazor R, Coetmeur D,etal. Tracheobronchopathia osteochondroplastica: a study of 41 patients[J].Medicine (Baltimore), 2001,80:378-390.

[7] 葉俊,譚曉明,夏春燕,等.骨化性氣管支氣管病二例報道并文獻復習[J].中國呼吸與危重監護雜志,2010,9(1):66-69.

[8] 朱筱慧,蔣雄斌,王繼旺,等.骨化性氣管支氣管病二例并文獻復習[J].江蘇醫藥,2014,10(21):2614-2616.

[9] 崔會芳,黃溢華,黃文僑,等.骨化性氣管支氣管病1例[J].內科理論與實踐,2014,9(3):64-65.

[10]張弦,翁陽,王明華,等.骨化性氣管支氣管病1例的臨床病理特點并文獻復習[J].海南醫學院學報,2010,16(9):1159-1160.

[11]黃從剛,陳謙學,趙仁平,等.骨化性氣管支氣管病的CT診斷并文獻復習[J].安徽醫藥,2011,15(8):975-977.

[12]曾慶思,陳苓,李時悅.骨化性氣管支氣管病的CT診斷[J].中華放射學雜志,2003,37(3):255-257.

[13]Manning J E, Goldin J G, Shpiner R B,etal. Case report: tracheobroncheopathia osteochondroplastica[J].Clin Radiol, 1998,53(4):302-309.

[14]Hirsch M, Tovi F, Goldstein J,etal. Diagnosis of tracheopathia osteoplastica by computed tomography[J].Ann Otol Rhinol Laryngol, 1985,94(2Pt1):217-219.

[15]王彩英,張映銘,張海濤,等.骨化性氣管支氣管病一例[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(5):381-382.

[16]李園園,胡成平,楊紅忠,等.支氣管鏡對骨化性氣管支氣管病的診治價值[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32(7):489-492.

[17]何飛,徐儉樸,鮑志堅.骨化性氣管支氣管病1例報道[J].浙江醫學,2014,36(7):609.

[18]榮蓉,胡燦華,周寅川.骨化性氣管支氣管病1例并文獻復習[J].國際呼吸雜志,2013,33(22):1729-1731.

[19]徐虹,李偉峰,黃文杰.骨化性氣管支氣管病1例[J].廣東醫學,2008,29(3):398.

Analysis of Missed Diagnosis Causes of Tracheobronchopathia Osteochondroplastica Complicated by Pulmonary Tuberculosis and a Literature Review

CAO Shi-peng, LI Chun-xiang, LI Ai-mei, LIU Chao-qun
(The Third Wards, Pulmonary Hospital of Changsha Central Hospital, Changsha 410004, China)

Objective To investigate clinical characteristics and missed diagnosis causes of tracheobronchopathia osteochondroplastica (TO) complicated by pulmonary tuberculosis (PTB) in order to improve levels of diagnosis and treatment. Methods Clinical data of 1 patient with TO complicated by PTB was retrospectively analyzed. Results The patient visited a doctor for repeated cough and expectoration for one and a half years, and aggravation associated by chest pain for 1 month. He had been diagnosed as having trachea-bronchus tuberculosis combined with pulmonary tuberculosis in other hospital, and was treated with anti-tuberculosis drugs and bronchoscopic cryotherapy and local drug injection, but his symptoms did not be relieved. He was confirmed the diagnosis of TO complicated by right upper pulmonary tuberculosis by tuberculin test, tuberculosis-antibody test, chest CT, bronchoscopy and biopsy pathological examinations in our hospital， and treatments of anti-tuberculosis drugs and bronchoscopic argon ion laser were given, and then the patient discharged after his symptoms had improved. Anti-tuberculosis treatment was given continuously after discharge, and no new lesions were found by regularly review. Conclusion It is the key to performing high-resolution chest CT test, bronchoscopy and multiple times and positions of biopsy pathological examinations in diagnosis of highly suspected TO patients.

Tracheobronchopathia osteochondroplastica; Pulmonary tuberculosis; Missed diagnosis

“十二五”國家科技重大專項課題(2013ZX10005004)

410004 長沙，長沙市中心醫院肺科醫院三病室

李春香，電話:13055161267；E-mail:cslcx7612@163.com

R562.2

A

1002-3429(2017)06-0018-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.007

2017-03-23 修回時間：2017-04-24)