血栓彈力圖在心臟瓣膜置換術后抗凝治療護理中的應用

黃梅梅,康 蕓,劉 莉,董 芹

(江蘇省徐州市中心醫院 心臟外科,江蘇 徐州,221006)

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血栓彈力圖在心臟瓣膜置換術后抗凝治療護理中的應用

黃梅梅,康 蕓,劉 莉,董 芹

(江蘇省徐州市中心醫院 心臟外科,江蘇 徐州,221006)

目的 研究血栓彈力圖(TEG)在心臟瓣膜置換術后抗凝治療護理中的應用價值。方法 選取本院2014年7月—2016年7月實施心臟瓣膜置換術患者78例，隨機分為觀察組與對照組，每組39例，給予對照組患者術后常規抗凝治療護理，觀察組患者在對照組治療基礎上應用TEG，比較2組患者手術前后血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)、血小板計數(PLT)等血常規指標以及凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體(D-D)等凝血指標水平，比較2組術后抗凝治療護理中血栓、出血發生率。結果 2組患者手術即刻、術后3 d的HGB、HCT、PLT水平較術前均顯著降低(P<0.05); 術后3 d以及術后7 d觀察組HGB、HCT、PLT水平較對照組顯著較高(P<0.05); 2組患者手術即刻、術后3 d PT、APTT、FBG、D-D水平較術前顯著較高(P<0.05); 觀察組術后3 d、術后7 d的PT、APTT、FBG、D-D水平較對照組顯著較低(P<0.05); 觀察組患者術后抗凝護理過程中血栓發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論 心臟瓣膜置換術后抗凝治療護理中，應用TEG能幫助臨床有效判斷抗凝藥物使用的有效性和安全性。

血栓彈力圖; 心臟瓣膜置換術; 抗凝; 護理

心臟瓣膜置換術即采用由合成材料或生物組織材料制作合成的人工機械/生物瓣膜替換術，具有良好的血流動力學特征，是臨床用于治療各種瓣膜性心臟病的主要手段，能顯著改善患者的心功能，提高術后生活質量[1-2]。心臟瓣膜置換術過程中受手術創傷、凝血因子消耗、藥物的應用等因素影響，患者的凝血功能會出現紊亂，存在血栓栓塞發生危險，因此術后抗凝治療具有重要的臨床意義[3-4]。血栓彈力圖(TEG)能反映血液凝固動態變化，能對患者圍術期凝血功能實施實時監控，對抗凝治療有指導意義[5-6]。TEG已在多個歐洲國家的心臟外科手術中得到廣泛的應用。本研究選取本院78例實施心臟瓣膜置換術患者，分別在術后抗凝治療中給予TEG監測和不使用TEG監測，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年7月—2016年7月實施心臟瓣膜置換術患者78例，按照入院順序編號，并采取隨機數表法將患者分為觀察組與對照組，每組39例。觀察組男21例，女18例，年齡39～67歲，平均年齡(53.14±12.58)歲; 病程7～16年，平均病程(11.54±4.03)年;心功能分級Ⅱ級14例,Ⅲ級19例,Ⅳ級6例; 其中行二尖瓣置換手術23例，主動脈瓣置換術11例，雙板置換術5例。對照組男23例，女16例，年齡38～68歲，平均年齡(52.95±13.17)歲; 病程6.5～16年，平均病程(11.29±4.42)年; 心功能分級Ⅱ級13例,Ⅲ級21例,Ⅳ級5例; 其中行二尖瓣置換手術25例，主動脈瓣置換術10例，雙板置換術4例。納入標準:① 所有患者均接受機械瓣膜置換手術; ② 患者思維正常，語言表達能力正常; ③ 生活能夠自理。排除標準:① 合并有嚴重精神方面疾病，無法進行正常溝通者; ② 已知存在先天性凝血功能障礙者; ③ 手術前6個月內曾服用過抗凝藥物者; ④ 合并有嚴重軀體功能障礙者。2組患者在年齡、性別、病程、心功能分級、手術方式等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。經本院倫理委員會批準審核，患者對本次研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組在手術后24～72 h,確認患者能開始進食后給予華法林(國藥準字H20084641,生產單位：上海信誼藥廠有限公司)治療，首次口服華法林用量為5 mg,以此劑量連續服用3 d后根據患者血液實驗室指標水平進行藥物劑量調整。對于不能術后口服藥物者可于術后第2天給予靜脈注射肝素鈉(國藥準字H32020612,生產單位：江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司)，注射劑量為0.5 mg/kg,每6 h注射1次[7-8]。

觀察組選用美國Haemoscope血栓彈力圖儀，準備試劑二磷酸腺苷(國藥準字H23020655,生產單位：齊齊哈爾第二制藥有限公司)、花生四烯酸(國藥準字H14023950,生產單位：廣東怡翔制藥有限公司)，準備藥品阿司匹林(國藥準字H35021442,生產單位：福建紫華藥業有限公司)、氯吡格雷(英文名稱:Clopidogrel Hydrogen Sulphate Tablets,注冊證號：國藥準字J20130007),用含有32 g/L的0.4 mL枸橘酸鈉抗凝的真空采血管和肝素鈉真空采血管分別于清晨空腹狀態下采集患者血液2.7 mL和3 mL,對血小板抑制率進行測定，向儀器的第一通道內加入濃度為3.8%的氯化鈉和枸櫞酸鈉血氧20 μL,向通道2、3、4加入激活物和肝素化管血樣，應用不同誘導劑測定血小板的抑制情況[9-11]。

1.3 觀察指標

① 比較2組患者手術前后血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)、血小板計數(PLT)等血常規指標水平變化情況。② 比較2組患者手術前后凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體(D-D)等凝血指標水平變化情況。③ 比較2組患者術后抗凝過程中血栓或出血發生率。

1.4 統計學方法

選用統計學軟件SPSS19.0對研究數據進行分析和處理，計數資料采取率(%)表示，計量資料均數±標準差表示，組間對比進行χ2檢驗和t值檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義

2 結 果

2.1 2組患者術后血常規指標水平比較

兩組患者手術即刻、術后3 d的HGB、HCT、PLT水平較術前均顯著降低(P<0.05)。術后7 d時，HGB、HCT、PLT水平均顯著回升，較術后3 d顯著升高(P<0.05)。術后3 d及術后7 d，觀察組HGB、HCT、PLT水平較對照組顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后血常規指標水平比較

與術前比較,*P<0.05; 與術后3 d比較,#P<0.05; 與觀察組比較,△P<0.05。

2.2 2組患者術后各項凝血功能指標水平比較

2組患者手術即刻、術后3 d的PT、APTT、FBG、D-D水平較術前顯著升高(P<0.05); 術后7 d患者各項凝血指標水平回落，較術后3 d顯著降低(P<0.05); 觀察組術后3、7 d的PT、APTT、FBG、D-D水平較對照組顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后各項凝血功能指標水平比較

與術前比較,*P<0.05; 與術后3 d比較,#P<0.05; 與觀察組比較,△P<0.05。

2.3 2組患者術后抗凝過程中血栓或出血發生率比較

觀察組患者術后抗凝護理過程中血栓發生率為5.13%,顯著低于對照組的23.08%(P<0.05); 觀察組無出血病例，對照組2例出血，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

心臟瓣膜置換術是治療瓣膜性心臟病臨床最常用的手段之一，能有效改善患者心臟瓣膜狹窄的問題，血栓栓塞是心臟瓣膜置換術后最常見的并發癥之一，是影響手術療效、患者預后的重要因素[12-13]。手術中置換了人造心臟瓣膜，由于瓣膜表面無內皮細胞覆蓋，凝血系統容易被激活導致血栓的形成，一旦血栓發生脫落則可能導致腦血管栓塞、下肢動脈栓塞等，威脅患者生命，因此心臟瓣膜置換術后進行抗凝治療是非常關鍵的[14-15]。而與抗凝有關的出血副作用同樣是威脅心臟瓣膜置換術后患者生命安全的并發癥之一，據有關報道[16]稱，抗凝治療中出血率為1.0%～5.0%,其中致命性大出血概率為0.5%～1.1%。導致出血的原因是抗凝強度過大，輕度出血表現為皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻腔出血等，重度出血表現為顱內出血、消化道大出血，也是造成患者死亡的主要原因，因此在心臟瓣膜置換手術后的抗凝治療中進行凝血功能的監測與維護有著重要的意義[17-18]。TEG是一種能對凝血、血小板聚集、纖溶等指標進行全程動態監測的監測儀，在肝臟移植、心臟搭橋等手術中已廣泛應用[19-20]。

常規凝血治療通過凝血實驗了解患者的凝血狀態，而不能反映凝血全貌，不能準確反映出凝血異常，通常可能導致治療延誤，影響患者預后，TEG能全面的反映患者血液狀態整體情況，能為臨床治療提供可靠的指導[21-23]。作者對2組行心臟瓣膜置換術患者給予抗凝治療，其中一組患者在抗凝治療過程中給予TEG監測,2組患者在手術后HGB、HCT、PLT水平呈下降趨勢，術后第7天血常規指標逐漸恢復至正常水平，觀察組HGB、HCT、PLT水平較對照組顯著較高; 手術后PT、APTT、FBG、D-D水平較術前顯著較高，血液呈高凝狀態，術后第7天凝血指標逐漸恢復正常，觀察組PT、APTT、FBG、D-D水平較對照組顯著較低[24-27]。在TEG的動態監測下，醫生能根據監測結果更客觀準確的給予患者抗凝治療，及時調整藥量，避免盲目抗凝強度過大或不足，避免了依據經驗給藥的不確定性，觀察組患者抗凝治療中血栓發生率較對照組顯著較高，無出血病例，預后良好[28-31]。

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Application of thrombelastogram in nursing and anticoagulant therapy for patients with heart valve replacement

HUANG Meimei,KANG Yun,LIU Li,DONG Qin

(DepartmentofCardiacSurgery,XuzhouCentralHospital,Xuzhou,Jiangsu,221009)

Objective To explore the application value of thrombelastogram (TEG) in nursing and anticoagulant therapy for patients with heart valve replacement.Methods A total of 78 patients underwent heart valve replacement were randomly divided into the observation group and the control group,39 cases in each group.Patients in the control group were given routine nursing and anticoagulant therapy,while TEG was additionally used in the observation group.The levels of blood routine indexes [hemoglobin (HGB),hematocrit (HCT),platelet count (PLT)] and coagulation indexes [prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (APTT),fibrinogen (FBG),D- dimer (D-D) ] before and after operation,the incidence rates of thrombosis and bleeding during nursing were compared between the two groups.Results Immediately and 3 d after operation,the levels of HGB,HCT and PLT were significantly lower than those before operation in both groups (P<0.05).3 d and 7 d after operation,the above levels inthe observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05).Immediately and 3 d after operation,the levels of PT,APTT,FBG and D-D were significantly higher than those before operation in both groups (P<0.05).3 d and 7 d after operation,the above levels in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).The incidence rate of thrombosis in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05).Conclusion The application of TEG in nursing and anticoagulant therapy for patients with heart valve replacement is helpful for judging effectiveness and safety of anticoagulant drugs.

thrombelastogram; heart valve replacement; anticoagulation; nursing

2016-12-20

江蘇省自然科學基金項目(BK2007240)

康蕓

R 473.6

A

1672-2353(2017)12-049-04

10.7619/jcmp.201712015