不同方法預防ICU危重患者大便失禁相關性皮炎的效果比較

呂梅葉,鄧遠岑,方 潔,劉永平,陳 瑩,吳敬醫

(1.安徽省宣城市人民醫院 重癥醫學護理,安徽 宣城,242000; 2.皖南醫學院弋磯山醫院 ICU,安徽 蕪湖,241000)

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不同方法預防ICU危重患者大便失禁相關性皮炎的效果比較

呂梅葉1,鄧遠岑1,方 潔1,劉永平1,陳 瑩1,吳敬醫2

(1.安徽省宣城市人民醫院 重癥醫學護理,安徽 宣城,242000; 2.皖南醫學院弋磯山醫院 ICU,安徽 蕪湖,241000)

失禁相關性皮炎; 危重患者; 透明貼; 造口袋; 氣管插管; 皮膚護理

失禁相關性皮炎(IAD)[1]是指尿液和/或糞便的侵蝕導致會陰部、肛周皮膚損傷的炎癥。ICU危重患者大多留置導尿管，小便失禁相關性皮炎的發生少見。ICU危重患者經常由于神經功能失調、胃腸道功能紊亂、胃腸營養不當、肛門括約肌無力以及長期大量應用廣譜抗生素導致腸道菌群失調而造成患者出現大便失禁的情況[2]。一旦出現大便失禁，患者的會陰及骶尾部皮膚處于潮濕的環境，大便中的各種水解酶不斷侵蝕皮膚的角質層，消弱了皮膚的天然屏障作用[3]。另外，危重患者的發熱、營養狀況不良、組織低灌注、體位限制，就會對患者的肛周及會陰部皮膚產生較大的損傷[2],增加了患者的痛苦，加大了護理工作量及工作難度。因此，這類患者分別應用外涂氧化鋅軟膏，康惠爾透明貼肛周皮膚保護，康惠爾透明貼聯合造口袋及聯合氣管插管接負壓吸引4種方法進行預防處理，并對4種方法在預防IAD的效果進行分析研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年6月的120例入住本院的ICU有大便失禁或腹瀉的危重患者，采用EXCEL表生成隨機數字表隨機分成4組，每組各30例。男71例，女49例，年齡25～90歲。

4組患者的一般資料:年齡、性別、APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義，具有可比性。各組一般資料見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 A組(氧化鋅法):患者排便后，按常規皮膚清潔方法。采用嬰兒用濕巾輕柔擦拭處理，將肛周及會陰部大便有效清除干凈，之后采用清水對肛周及會陰皮膚進行清洗，用軟纖維毛巾進行皮膚擦拭，保證皮膚干燥，再將氧化鋅軟膏涂抹到患者的肛周及會陰部皮膚處。

1.2.2 B組(透明貼法):采用常規方法清潔肛周皮膚后，將康惠爾透明貼(10×10 cm)對半剪開，在對半剪開的透明貼中部分別減去直徑約2.2 cm的半圓，覆蓋肛周皮膚(避開肛門)，手掌按壓至粘貼緊密。透明貼表面出現大便污染時，濕巾紙擦拭，不予頻繁更換，出現大便浸漬卷邊>2 cm時予以更換[4]。

1.2.3 C組(透明貼聯合造口袋法):按照常規皮膚清潔方法完成皮膚清潔及肛周皮膚透明貼保護措施后，取左側臥位，將造口袋底板沿著中央孔徑直接裁剪，開口要比肛門括約肌略微大一點，通常開口直徑大小3～4 cm,之后將造口袋底板周邊邊緣呈放射性剪開形成小缺口。一些女患者為了避免造口袋底板在粘帖過程中將尿道口堵塞，需要將造口袋底板對著會陰部方向的外邊緣剪掉一小部分，之后進行造口袋粘帖，在粘帖時，需要將造口袋底板粘帖紙進行準確的撕開，采用手撐開肛周皮膚褶皺位置，之后將造口袋中央孔直徑對準肛門，貼上造口袋[5-6],從內向外將造口袋底板撫平處理，并且準確的按壓住造口袋2～3 min,使粘貼緊密，夾住開放口。造口袋內大便量達1/3時，從排放口排放[7],造口袋底板有滲漏時隨時更換。

1.2.4 D組(透明貼聯合氣管插管法):取患者平臥或左側臥位，選擇內徑7.0～8.0 mm氣管插管，檢查氣囊完整性，將氣管插管用80 ℃熱水軟化后，帶橡膠手套取石蠟油潤滑氣管插管前端,從肛門位置緩慢的插入到直腸位置大約15～20 cm之間[8],之后采用注射器給氣囊完成充氣操作，充氣量達到15～20 mL,輕輕的牽拉氣管插管有阻力之后停止[9],再進行皮膚清潔，給予肛周皮膚透明貼保護，妥善固定氣管插管，連接低負壓裝置持續吸引。大便引流量連續2 d<150～200 mL時予以拔管[10]。

1.3 評價指標

比較4組IAD的發生率，將其作為評價護理措施對于預防IAD發生效果的指標; 比較4組IAD的發生時間(患者出現大便失禁至IAD發生的時間)，將其作為評價護理措施在延緩IAD發生方面的指標。

肛周皮膚損傷判定標準[11]:Ⅰ度，肛周皮膚呈暗紅色，有腫、熱、痛反應; Ⅱ度，皮膚呈紫紅色，皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡，水泡破潰形成潮濕紅潤的潰瘍; III度，根據壞死程度分為淺度潰瘍和壞死潰瘍。前者為淺層組織感染形成潰瘍，后者全層皮膚及骨骼、肌肉等發生壞死。

1.4 統計學處理

本研究應用SPSS 16.0軟件對數據進行統計處理。計數資料采用卡方檢驗的方法進行分析。計量資料采用方差分析。根據統計學分析結果，當P<0.05時為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 4組患者IAD發生率比較

A、B、C、D 4組護理方法對降低ICU危重大便失禁患者IAD發生率分別是56.7%、36.7%、10%、16.7%,Ⅰ度肛周皮膚損傷分別為5例、6例、2例、3例; Ⅱ度肛周皮膚損傷分別為9例、4例、1例、2例; A、B組Ⅲ度肛周皮膚損傷分別為3例、1例，C、D無Ⅲ度肛周皮膚損傷患者。4種護理方法對降低ICU危重大便失禁患者IAD發生率效果差異有統計學意義(P<0.01)。4種護理方法A組與C組、A組與D組、B組與C組之間差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05); A組與B組、B組與D組、C組與D組之間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 4組患者IAD發生時間比較

A、B、C、D 4組護理方法對延緩ICU危重患者大便失禁IAD發生時間分別是(2.85±0.58) d、(3.36±0.50) d、(5.17±0.76) d、(4.6±0.42) d,IAD發生的例數分別為17例、11例、3例、5例。4種護理方法對延緩ICU危重大便失禁患者IAD發生時間差異有統計學意義(P<0.01)。A組與C組、A組與D組、B組與C組、B組與D組、C組與D組比較差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05); A組與B組差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

預防IAD的關鍵在于解除刺激物的持續存在，如何有效的清除排泄物，有效的隔絕及引流排泄物，解除排泄物對皮膚的持續刺激，以及進一步的保護及促進皮膚的修復是我們護理干預措施的重點。皮膚清洗首先要選擇酸堿度接近正常皮膚的產品，其次清潔擦拭動作要輕柔，避免破壞皮膚的天然保護層。本研究皮膚清潔均采用嬰兒用濕巾、清水、纖維軟毛巾，取材方便，價格低廉。

A組(氧化鋅法)與B組(透明貼法)在IAD發生率與發生時間方面均無顯著差異(P>0.05)。氧化鋅軟膏是一種氧化物，作為肛周皮膚保護劑，能在大便后起到一定的隔離作用，外涂后可中和消化液中的堿性成分，且具有收斂和抗菌作用，既滋潤、保護皮膚，又具有干燥、吸附作用，還參與細胞的能量代謝，起到促進組織修復的作用[12]。但由于反復機械性皮膚清洗，皮膚保護劑會被清洗掉，多次排便時，會將肛周皮膚浸漬，如大便未得到及時的清理，就會導致肛周皮膚的紅腫、濕疹、破潰。康惠爾透明貼為水膠體敷料，主要成分為羧甲基纖維素鈉顆粒，親水力強，可以吸附大量滲出液和有毒物質，具有很強的自溶清創能力，為創面愈合創造一個接近生理的濕性閉合環境，加速創面愈合[13]。康惠爾透明貼中的彈性聚合體具有良好的順應性、粘貼性，該膜防水防磨擦，能有效隔絕大便對皮膚的浸漬。康惠爾透明貼作為一種皮膚保護膜，具有強吸收、無過敏、密閉透氣、防水、抗感染、促修復的特點[4]。使用于大便失禁患者肛周皮膚，可以有效隔絕大便對皮膚的浸漬，減少反復機械性皮膚清洗對皮膚的損傷，且對損傷皮膚有很好的促進愈合作用。在使用康惠爾透明貼時，要保證皮膚清潔干燥，如皮膚有輕度滲出，可使用造口粉干燥皮膚后再粘貼透明貼，保證粘貼緊密; 在患者排便后，使用濕巾紙輕輕擦拭透明貼表面及肛門口大便，出現大便浸漬卷邊<2 cm時可以減去卷邊，無須頻繁更換。但如果患者持續解水樣便，肛周皮膚仍然會因大便浸漬及頻繁的更換透明貼擦洗等因素造成損傷。經研究發現，A組(氧化鋅法)與B組(透明貼法)均能一定程度的降低IAD發生，但效果不如C組(透明貼聯合造口袋)與D組(透明貼聯合氣管插管)。

C組(透明貼聯合造口袋)與D組(透明貼聯合氣管插管)在IAD發生率方面差異無統計學意義(P>0.05),在發生時間方面有顯著差異(P≤0.05)。造口袋及氣管插管聯合康惠爾透明貼的方法，在透明貼保護肛周皮膚的基礎上，均解決了大便的引流及收集問題，因而大大降低了IAD的發生率，也大大延緩了IAD發生的時間。使用造口袋的患者IAD發生率及發生時間略低于氣管插管法，這可能與造口袋不易滑脫，使用方便，患者及護士依從性高有關。氣管插管接負壓吸引聯合康惠爾透明貼的方法，保持了肛門、會陰、臀部皮膚清潔干燥，有效防止了大便與肛周皮膚的接觸，且氣管插管取材方便，組織相容性好，一次性負壓引流瓶具有低負壓作用，負壓可以調節[11]。使用氣管插管時，要注意在15～20 cm之間較為合適。氣囊壓力適當:15～20 mL; 要注意觀察是否有滲漏、插管滑脫、以及引流糞便出血等情況。但如果患者躁動，容易滑脫，肛周大便滲漏多，可能與擔心氣囊導致肛管粘膜受壓、壞死而選擇的氣囊充其量不足有關。造口袋聯合康惠爾透明貼，可以避免造口袋底座對肛周皮膚的損傷，避免了皮膚對底盤過敏，粘貼處皮膚發紅等情況。使用造口袋時，要觀察引流效果與是否有外漏現象。及時排除造口袋內排泄物及積存氣體，當造口袋內大便量達1/3時，及時排放，防止外漏。

綜上所述，對于預防ICU危重患者大便失禁相關性皮炎，采用單一的干預方法往往效果欠佳，采用綜合的方法來正確清潔皮膚，有效隔絕大便刺激、充分的引流收集大便及有效的皮膚保護與促進修復材料的應用，可以對皮膚起到多重保護。使用康惠爾透明貼聯合造口袋或者聯合氣管插管接負壓吸引器均能有效預防ICU危重患者大便失禁相關性皮炎發生，大大降低IAD的發生率，延緩IAD的發生時間，從而減輕患者的痛苦，也減輕了護理工作量，改善護理工作質量，尤其是康惠爾透明貼聯合造口袋的方法，護理人員及患者的依從性高，值得臨床推廣。本研究在評價指標中，未將操作并發癥、經濟成本以及護理時數納入，未對IAD嚴重程度進行比較，尚需今后工作中進一步研究。

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2016-12-09

安徽省自然科學研究重大基金資助項目(KJ2014ZD32 )

R 473.75

A

1672-2353(2017)12-160-03

10.7619/jcmp.201712051