連續性腎臟替代療法在治療多發傷合并多器官功能障礙綜合征的護理體會

徐海燕,顧明忠,祁芳芳

(江蘇省鹽城市第三人民醫院 急診科,江蘇 鹽城,224001)

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連續性腎臟替代療法在治療多發傷合并多器官功能障礙綜合征的護理體會

徐海燕,顧明忠,祁芳芳

(江蘇省鹽城市第三人民醫院 急診科,江蘇 鹽城,224001)

多發傷; 連續性腎臟替代療法; 多器官功能障礙; 護理

多發傷合并多器官功能障礙綜合征(MODS)是臨床上常見的危重癥，CRRT技術臨床應用已由腎臟區域擴展至非腎臟區域，成為救治各種危重多臟器功能衰竭者中支持治療的重要手段之一[1]。本院選取40例多發傷合并MODS的患者，經過CRRT治療后予以護理效果觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院2014年1月—2015年7月接受CRRT治療的多發傷合并 MODS患者40例，其中男27例，女13例，年齡25～76歲，平均(49.2±17.28)歲。其中車禍傷16例，高處墜落傷6例，重物砸傷3例，顱腦傷合并胸部損傷(肋骨損傷、血氣胸)10例，腹部損傷合并四肢骨折5例。創傷嚴重程度(RTS)評分均達到<11分重傷的標準。

1.2 治療方法

患者在一般資料的基礎上進行CRRT治療，本院應用(CRRT金寶PrismaFlex)血濾器進行治療，患者均是深靜脈置管建立血管通路，血管通路均采用ARROW雙腔血濾導管。治療過程中要根據患者心、肺、腎等功能不同狀態制定相應的連續性血液透析濾過治療計劃，期間持續心電圖監護，密切關注患者的血壓、呼吸、心率、p(O2)等生命體征，每小時記錄1次患者的生命體征，中心靜脈壓監測1次/2 h,每天復查凝血功能、血常規、電解質、動脈血氣分析每6 h 1次，密切觀察患者的意識、瞳孔、體溫變化。

1.3 護理方法

CRRT治療操作過程需要配合護理方法[2]，嫻熟的治療操作技術，縝密的監護方法，科學的護理措施，是治療成功的重要因素。

1.3.1 消毒隔離:預防感染的發生是控制MODS患者病情復發的重要措施。保持患者住單人房間，并限制家屬、護理人員、護工等出入，室內地面用含氯消毒劑拖擦2次/d,室內清潔，嚴格無菌操作,MODS患者抵抗力低下，容易繼發各種感染。因此，患者空氣消毒用循環風加紫外線消毒，防止發生室內感染; 同時CRRT機器所有的管路及濾器必須一次性使用，空氣探測器接頭不得重復使用，護理人員治療結束后嚴格進行終末處理，機器表面用含氯消毒劑500 mg/L擦拭。

1.3.2 患者生命體征變化:持續心電監測HR、R、P、Bp、p(O2)指標，定時監測CVP，準確記錄每小時出入量。出現血壓下降、心率增快、中心靜脈壓升高是由于輸入液量過多，超濾量小，引起血容量增高所致，通過調整置換液和廢液泵運轉速率和適當的減慢輸入液速度可以緩解以上癥狀[3]。

1.3.3 故障原因及排除:觀察CRRT機器運轉情況，觀察血液量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓、廢液壓的變化。如果動脈壺和靜脈壺血液有分層，顏色不均勻，跨膜壓靜脈壓增高，可用少量的鹽水從泵前輸入; 觀察濾器有無凝血，濾器凝血將影響治療效果，必要時更換濾器。及時更換置換液防止空氣進入，雖然機器有報警處置，不會造成空氣栓塞，但是停泵處理空氣輸入液體會影響置換量。

1.3.4 心理護理:患者往往對CRRT的治療不了解，易產生恐懼、抵觸心理，當看到血液在機器中流動，害怕機器故障加重病情。護理人員向患者詳細講解CRRT治療的方法，消除患者的恐懼，使患者接受，同時熟練的操作、及時解除機器報警、專人看護、盡量避免機器報警率，使患者感到安全。

1.4 觀察指標

治療前后分別根據醫囑進行生化電解質及動脈血氣分析每6 h 1次，測pH值、HCO3每6 h 1次，密切觀察患者血壓、呼吸、心率、p(O2)變化，根據檢測結果來調整機器的參數和置換液配方，每日監測心、肺、腎功能。

2 結 果

2.1 治療前后觀察指標變化

在接受治療后的所有患者血BUN 、Scr、電解質失衡都均較前有所好轉，與治療前差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 治療前后血壓及心率的變化

全部患者在治療前均有不同程度的循環負荷過重或低血壓、肺水腫，主要是依靠利尿、升壓藥或強心藥維持。治療后患者水腫減輕，心率、血壓逐漸穩定，見表2。

表1 治療前后觀察指標變化

與治療前比較,*P<0.05。

表2 治療前后血壓及心率的變化

與治療前比較,*P<0.05。

2.3 患者恢復情況

治療過程中血壓、血氣分析、電解質、pH值指標較前好轉，9例休克患者治療前需要升壓藥維持血壓者，治療后5例藥量逐漸減停，合并心功能衰竭治療后心功能穩定。

3 討 論

維持循環穩定是各種多發傷救治的基礎[4]，糾正低氧血癥室救治的根本，應盡早實施CRRT維持內環境[5]。在強化醫療的同時實施CRRT治療，有利于凈化血液，穩定內環境，改善循環，改善肝腎功能[6]。因嚴重創傷或感染MODS的多發傷患者，臨床同時或連續出現2個或2個以上的系統器官功能障礙或衰竭綜合征[7]。研究[8]證實，全身炎癥反應綜合征(SIRS)可導致MODS,阻斷SIRS是治療MODS的關鍵,CRRT能有效清除各種炎癥介質和內毒素，阻斷SIRS，并能維持水電解質酸堿平衡，持續穩定調控氮質血癥，保持心血管功能穩定性，從而改善MODS存活率。如何調控機體的炎癥反應，及時有效阻斷這一途徑，是危重病患者治療成功的關鍵環節[9-10]。研究[11-12]表明,SIRS及MODS發展過程中的促炎及抗炎介質多具有水溶性，以大分子物質為主，多數可被連續性腎臟替代治療，減緩SIRS癥狀，對MODS的治療起著決定性的作用。早期MODS機體呈現免疫過度激化，循環中炎性細胞因子明顯增多，這時有效清除能緩解病情。另一方面，病程后期機體處于免疫抑制狀態，此期CRRT對清除炎性介質是次要的，需要強調維持內部環境平衡，保護和改善血管內皮細胞的功能，從根本上抑制膿毒血癥引起的一系列病理和生理紊亂。

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2016-12-25

祁芳芳,E-mail:45025898@qq.com

R 472.2

A

1672-2353(2017)12-167-02

10.7619/jcmp.201712054