液基細(xì)胞學(xué)非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）聯(lián)合高危HPV檢測(cè)篩查宮頸癌的臨床應(yīng)用

楊菊平，劉艷梅，汪新疆，鄒芹，敖莉娟，梁瀠勻

(新余市婦幼保健院,江西新余338025)

液基細(xì)胞學(xué)非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）聯(lián)合高危HPV檢測(cè)篩查宮頸癌的臨床應(yīng)用

楊菊平，劉艷梅，汪新疆，鄒芹，敖莉娟，梁瀠勻

(新余市婦幼保健院,江西新余338025)

目的通過將液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）的患者進(jìn)行高危HPV檢測(cè)評(píng)價(jià)篩查宮頸癌前病變及宮頸癌的臨床價(jià)值。方法將本院就診或體檢的患者作為研究對(duì)象，選擇同時(shí)進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)(TCT)和高危HPV（HR-HPV）檢測(cè)的患者3 106名，選取TCT結(jié)果為ASCUS或HR-HPV陽性的患者作為研究對(duì)象，所有病例均以陰道鏡下組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計(jì)TCT檢查結(jié)果為ASCUS和HR-HPV陰性組[TCT(ASCUS)+HPV(-)]、TCT結(jié)果陰性和HR-HPV陽性組[TCT(-)+HPV(+)]、TCT結(jié)果為ASCUS和HR-HPV陽性組[TCT(ASCUS+HPV (+))]的組織學(xué)符合率。結(jié)果217例ASCUS患者的陰道鏡下組織病理學(xué)檢查結(jié)果符合率50.23%，其中炎癥占49.77%，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占35.48%，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占12.90%，宮頸癌占1.84%；高危型HPV檢測(cè)3 106例，陽性者598例，占19.25%；陰性者2 508例，占80.75%；其中[TCT(ASCUS)+HPV(-)]組97例，組織病理學(xué)檢查結(jié)果符合率9.28%，其中炎癥占90.72%，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占7.22%，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占2.06%，無宮頸癌發(fā)現(xiàn)。[TCT(-)+HPV(+)]組478例，組織病理學(xué)檢查結(jié)果符合率37.24%，其中炎癥占62.76%，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占30.96%，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占5.86%，宮頸癌占0.42%。[TCT(ASCUS)+HPV(+)]組120例，組織病理學(xué)檢查結(jié)果符合率83.33%，其中炎癥占16.67%，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占58.33%，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占21.67%，宮頸癌占3.33%。結(jié)論液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS患者聯(lián)合高危HPV檢測(cè)篩查宮頸癌具有積極的作用，液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS的患者有一定比例的癌前病變及宮頸癌，對(duì)于宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)和早治療具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

液基細(xì)胞學(xué)；ASCUS；HPV；高危；宮頸癌

宮頸鱗癌是近年來婦科常見的惡性腫瘤之一，宮頸上皮內(nèi)瘤變是與宮頸癌密切相關(guān)的一組前驅(qū)病變，而如何早發(fā)現(xiàn)早治療是其發(fā)病率降低的關(guān)鍵，也是近年來專家學(xué)者研究探討的熱點(diǎn)。因此提高宮頸癌的早期診斷率就顯得至關(guān)重要。液基細(xì)胞學(xué)（TCT）作為早期篩查重要診斷技術(shù)在宮頸癌診斷中發(fā)揮重要的作用[1-2]。近年來有研究結(jié)果顯示，符合感染高危人乳頭瘤病毒（HR-HPV）可能會(huì)導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生[3-4]。其中作為灰色地帶的“不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞”診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性因病理醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、臨床醫(yī)生取材是否全面到位及患者的宮頸暴露程度等原因而產(chǎn)生一定的偏倚。因此需要更客觀的檢測(cè)手段聯(lián)合檢測(cè)，避免過度的醫(yī)療行為，降低ASCUS患者的宮頸活檢比例，減少二次傷害，反復(fù)感染等問題；避免對(duì)ASCUS重視不夠?qū)е侣┰\，延誤患者的治療。因此本研究探討液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）的患者進(jìn)行高危HPV檢測(cè)的重要性，必要性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料根據(jù)目前就診患者大數(shù)據(jù)顯示的TCT或高危HPV檢測(cè)患者年齡在20～75歲為研究對(duì)象，選取同時(shí)進(jìn)行TCT和HR-HPV檢測(cè)患者3 106名，其中HR-HPV陽性者598例,占19.25%,HR-HPV陰性者2 508例,占80.75%，TCT檢查結(jié)果為ASCUS的患者217例，占6.97%。

1.2 方法所有患者均行陰道鏡檢查術(shù)，TCT結(jié)果為ASCUS和HR-HPV陽性者或其中任意一種陽性者均在陰道鏡下行宮頸活檢術(shù)。患者對(duì)研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。同時(shí)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可。

1.2.1 液基細(xì)胞宮頸檢查之前，要求確保檢查者在兩天內(nèi)沒有性生活。同時(shí)，檢查者陰道沒有進(jìn)行沖洗，也沒有藥物使用。在收集脫落細(xì)胞過程中，選擇新柏氏專用工具，取樣后，然后將其放入保存液中，進(jìn)行專門保存。經(jīng)Thin-Prep 2000系統(tǒng)處理制片，巴氏法染色，按照2004年TBS診斷系統(tǒng)進(jìn)行閱片檢查,采用TBS(The Bethesda System)分級(jí)系統(tǒng),之后，由2名專業(yè)醫(yī)師對(duì)獲取內(nèi)容進(jìn)行分析。其中檢測(cè)可能出現(xiàn)不正常現(xiàn)象，這包括上皮的病變，存在病變可能性的鱗狀細(xì)胞，還可能出現(xiàn)腺癌細(xì)胞。檢測(cè)結(jié)果以該方法判定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為的“不能明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)”為陽性。

1.2.2 HR-HPV檢測(cè)檢測(cè)前準(zhǔn)備和采樣方式與液基細(xì)胞學(xué)檢查中描述的相同。選擇新型技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，提高檢測(cè)準(zhǔn)確度。檢測(cè)的材料包括Cervista HR-HPV實(shí)驗(yàn)試劑以及相關(guān)儀器工具，這些均來自美國。檢測(cè)選用3組混合液分別進(jìn)行分析，經(jīng)過數(shù)十種檢測(cè)，其中A5／A6組檢測(cè)51、56、66型，A7組檢測(cè)18、39、45、59、68型,A9組檢測(cè)16、31、33、35、52、58型。基因的提取可以以試劑盒的外包裝說明作為參照，基因檢測(cè)結(jié)果顯示為陽性，可以認(rèn)為感染了HR-HPV。

1.2.3 陰道鏡下組織病理檢查有關(guān)活組織的檢查其過程概括來講，就是用棉棒擦掉宮頸的分泌物質(zhì)，用醫(yī)用碘液進(jìn)行清洗，然后，進(jìn)行陰道鏡下宮頸檢測(cè)。發(fā)現(xiàn)可能病變區(qū)域所在，檢測(cè)中對(duì)可能病變的區(qū)域進(jìn)一步檢測(cè)進(jìn)行定位，找到病變所在。如果沒有病變現(xiàn)象，則之間選取宮頸鱗柱彼此之間交接的3,6，9，12這4個(gè)位置進(jìn)行取樣，做好常規(guī)準(zhǔn)備工作，然后直接進(jìn)行檢測(cè)即可[5-7]。所有活檢組織10%中性福爾馬林固定,3μm切片,HE染色。病理學(xué)診斷包括：（1）慢性宮頸炎；（2）低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變；（3）高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變；（4）鱗狀細(xì)胞癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASCUS學(xué)檢查結(jié)果217例ASCUS患者的陰道鏡下組織病理學(xué)檢查結(jié)果符合率50.23%，其中炎癥占49.77%，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占35.48%，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占12.90%，宮頸癌占1.84%。見表1。

表1217 例ASCUS患者病理學(xué)檢查結(jié)果Table 1217 cases ofASCUS patients with pathological examination results

2.2 TCT與HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果

2.2.1 [TCT(ASCUS)+HPV(-)]組檢測(cè)結(jié)果與組織病理學(xué)符合率9.28%，其中炎癥占90.72%，低級(jí)別上皮內(nèi)病變出現(xiàn)的概率約為7.22%，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的可能性大概為2.06%，無宮頸浸潤癌。

2.2.2 [TCT(-)+HPV(+)]組檢測(cè)結(jié)果與組織病理學(xué)檢查結(jié)果符合率37.24%，其中炎癥占62.76%，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占30.96%，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占5.86%，宮頸癌占0.42%。

2.2.3 [TCT(ASCUS)+HPV(+)]組檢測(cè)結(jié)果與組織病理學(xué)檢查結(jié)果符合率83.33%，其中炎癥占16.67%，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占58.33%，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變占21.67%，宮頸癌占3.33%。見表2。

2.3 HR-HPV檢測(cè)結(jié)果217例ASCUS患者中，HR-HPV呈陽性者為120例，陽性率55.30%，與組織病理學(xué)符合率為83.33%；高危型HPV呈陰性者為97例，陰性率44.70%，與組織病理學(xué)符合率9.28%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

2004年TBS(The Bethesda System)分級(jí)系統(tǒng)中ASCUS主要以核為分析標(biāo)準(zhǔn)，核的面積約為正常的兩三倍。核質(zhì)比出現(xiàn)增加趨勢(shì)，核染色制的分布是不均勻的，形狀也是不規(guī)則的，當(dāng)核異常時(shí)常常細(xì)胞質(zhì)會(huì)發(fā)生改變，呈現(xiàn)橘黃色，可以通過這一現(xiàn)象在早期發(fā)現(xiàn)病變。“不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞”的判讀標(biāo)準(zhǔn)中所見的變化是細(xì)微的并常是主觀的，由此就使診斷的可重復(fù)性差，另外一些細(xì)胞感染或變性改變、空氣干燥造成的細(xì)胞核增大等其他人工假象均可影響真實(shí)性。在美國，一年進(jìn)行了細(xì)胞檢查的人數(shù)可達(dá)到五千多萬，檢測(cè)比例比較高。國內(nèi)有關(guān)ASCUS結(jié)果的分析報(bào)告中檢測(cè)出患病現(xiàn)象的機(jī)率大約在5%～10%之間[8-9]。研究中，門診進(jìn)行宮頸檢查的患者為六百多例。其中細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS的患者占到7%的比例。組織病理學(xué)檢查結(jié)果有多種結(jié)論，它可以是良性反應(yīng)性病變，也可以是低度鱗狀病變，甚至可能是宮頸癌。這一結(jié)論需要多方面分析。對(duì)細(xì)胞學(xué)ASCUS的婦女，決定是否需要進(jìn)行陰道鏡下活檢檢查顯得尤為重要。在患者疾病做出結(jié)論時(shí)，需要考慮的不僅僅是這一結(jié)果，其他方面應(yīng)給予同樣關(guān)注。這其中，某些病變可自然康復(fù)，但治療過程中仍然會(huì)治療，這不僅使費(fèi)用增加，對(duì)患者自身健康也會(huì)產(chǎn)生不良影響。高危人乳頭瘤病毒致瘤性是發(fā)生宮頸癌的可能因素，但不必然。因此，僅有少數(shù)感染的患者會(huì)出現(xiàn)宮頸癌。大多數(shù)感染是不會(huì)繼續(xù)發(fā)展的，進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)很小，小部分是持續(xù)性的，對(duì)于參加宮頸癌篩查項(xiàng)目的患者，可能出現(xiàn)感染的擔(dān)憂并不必要[10-12]。ASCUS的處理一直存在諸多疑問，常常一旦診斷即被要求陰道鏡下活檢或LEEP刀手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn),ASCUS患者高危HPV陽性組病變可能性要高于高危HPV陰性組，這表明ASCUS患者同時(shí)高危HPV陽性者有更高的宮頸患病可能性，需要特別重視這一問題。高危HPV陰性的ASCUS患者存在極少的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，對(duì)此可考慮12個(gè)月后聯(lián)合篩查，預(yù)防高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的漏診。對(duì)ASCUS患者進(jìn)行高危型HPV檢測(cè)，這可以幫助發(fā)現(xiàn)宮頸病變的機(jī)率,減少其中的非必要檢查工作，比如陰道鏡的過度檢查問題。可將高危人群進(jìn)行篩查，選出高危患者作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，以便隨時(shí)進(jìn)行防治，減少病變的進(jìn)一步發(fā)展。使得高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變及宮頸癌漏診風(fēng)險(xiǎn)降低。由于高危HPV陰性ASCUS患者病變機(jī)率較低，可以相對(duì)陽性的減少檢查的次數(shù)，期間間隔的時(shí)間可以延長，合理確定檢查時(shí)間。減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)，對(duì)于患者減少費(fèi)用浪費(fèi)，提高針對(duì)性，這對(duì)檢查和患者雙方都是有利的。因此，檢測(cè)高危HPV能夠協(xié)助臨床醫(yī)生判斷ASCUS患者是否已患有癌癥，或者是否存在癌變的可能性，做好提前的篩查是檢查必須要做的重要步驟。同時(shí)，要提高篩查效率，減少過度診治的問題，緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，患者對(duì)于病變是恐懼的，高效率可以使患者早日了解自身病情，減少不必要擔(dān)心。同樣，這對(duì)于醫(yī)療資源也是一大節(jié)約，更多的資源可以用于需要的救助，挽救更多生命。

表2 TCT與HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果各分組間檢查結(jié)果[n（%）]Table 2Results of TCT and HR-HPV joint test results[n（%）]

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Clinical application of liquid-based cytology atypical squamous epithelial cells(ASCUS)combined with highrisk HPV screening for screening cervical cancer

Yang Ju-ping,Liu Yan-mei,Wang Xin-jiang,Zou Qin,Ao Li-juan,Liang Shan-yun
(Xinyu City Maternal and Child Health Hospital,Xinyu,Jiangxi,338025,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of high-risk HPV test in patients with atypical squamous cell(ASCUS)by screening liquidbased cytology for cervical precancerous lesions and cervical cancer.MethodsA total of 3 106 patients who were treated with liquid-based cytology(TCT)and high-risk HPV(HR-HPV)were selected as the subjects with ASCUS or HR-HPV positive as the subjects.The results of TCT examination were ASCUS and HR-HPV negative group[TCT(ASCUS)+HPV(-)],TCT negative and HR-HPV were negative in all cases,and all the patients were treated with colposcopic histopathological examination.The TCV(+)+HPV(+)}and the TCT results were the histological compliance rates of ASCUS and HR-HPV positive group[TCT(ASCUS+HPV(+))].ResultsThe coincidence rate of colposcopic pathology was 50.23%in 217 ASCUS patients,among which 49.77%were inflammation,35.48%in low grade squamous intraepithelial lesion,12.90%in high grade squamous intraepithelial lesion,1.84%;high-risk HPV detection of 3 106 cases,positive 598 cases,accounting for 19.25%;negative 2 508 cases,accounting for 80.75%;which[TCT(ASCUS)+HPV(-)]97 cases,histopathological examination results rate of 9.28%,of which inflammation accounted for 90.72%,low grade squamous intraepithelial lesions accounted for 7.22%,high grade squamous intraepithelial lesions accounted for 2.06%,no cervical cancer found.[TCT(-)+HPV(+)]group,the histopathological examination results in line with the rate of 37.24%,of which 62.76%of inflammation,low grade squamous intraepithelial lesions accounted for 30.96%,high grade squamous intraepithelial lesions accounted for 5.86%,cervical cancer accounted for 0.42%.[TCT(ASCUS)+HPV(+)]group,the coincidence rate of histopathological examination was 83.33%,of which inflammation accounted for 16.67%,low grade squamous intraepithelial lesions accounted for 58.33%,high grade squamous intraepithelial lesions accounted for 21.67%,cervical cancer accounted for 3.33%.ConclusionLiquid-based cytology results in patients with ASCUS combined with highrisk HPV screening screening cervical cancer has a positive effect,liquid-based cytology results for ASCUS patients have a certain proportion of precancerous lesions and cervical cancer,early detection of cervical cancer Early treatment has a high clinical value,it is worth promoting the application.

Liquid-based cytology;ASCUS;HPV;High risk;Cervical cancer

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.003

新余市科技局（20163090824）