小兒全麻術中知曉的調查與分析

許凱,曾小輝,歐陽衛東

（1.江西省兒童醫院麻醉科，江西南昌330006；2.江西省兒童醫院骨科，江西南昌330006）

--臨床研究--

小兒全麻術中知曉的調查與分析

許凱1,曾小輝2,歐陽衛東1

（1.江西省兒童醫院麻醉科，江西南昌330006；2.江西省兒童醫院骨科，江西南昌330006）

目的調查小兒全麻術中知曉發生率的情況，并分析導致術中知曉發生的可能原因。方法隨機選擇進行全身麻醉手術的患兒2 000例，于術后第2天對患兒術中知曉發生情況進行問卷調查，并采用方差分析、χ2檢驗等統計方法分析與術中知曉與性別、年齡、體質量、是否使用肌松藥、麻醉方法等是否存在關聯。結果在隨訪的2 000例患兒中，有肯定知曉16例(0.8%)，可疑知曉34例(1.7%)，無知曉1 950例（97.5%）。3組患兒使用肌松藥與否、麻醉方法會影響術中知曉的發生，且使用肌松藥、行氣管插管時更易發生術中知曉，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論我國小兒全麻術中知曉的發生率較高，在多種手術中均有發生，且使用肌松藥、行氣管插管能明顯提高其發生率。

術中知曉；小兒；全麻；調查與分析

術中知曉是指全麻患者在術中出現意識狀態并能在術后回憶術中發生的與手術相關聯的事情或事件，是全身麻醉非常嚴重的一種并發癥，可能會對患者的精神或心理造成輕重不一的傷害。據統計，我國術中知曉發生率為0.41%，較國際水平0.1%～0.2%要高出數倍，而小兒術中知曉的發生率更是達到了國外的十倍甚至以上[1]。這可能是由于小兒和成人在麻醉實施、麻醉藥物藥代動力學特點以及精神、心理、生活經歷等方面均存在差異[2]。但目前尚未有對于小兒術中知曉的深入研究，故本課題擬對小兒術中知曉的現狀進行調查，并嘗試分析發生原因，討論預防措施，提高小兒全麻質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機選擇江西省兒童醫院2014年10月～2016年2月進行全身麻醉手術的患兒2 000例。所有患兒符合以下標準：（1）年齡5歲～14歲，能進行正常的漢語交流；（2）術中不進行神經電生理監測；（3）行全身麻醉或全身麻醉復合椎管內麻醉。同時排除具有以下情況的患兒：（1）患有明顯影響研究的精神疾患；（2）術后置管超過1周者；（3）術后病情加重送入ICU或出現嚴重并發癥者；（4）術后死亡者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法對麻醉實施者采用單盲法。所有患兒通過靜脈給藥的方法進行全身麻醉，使用咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025）0.06～0.11 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172）0.2～0.5μg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123137）0.5～1 mg/kg進行麻醉誘導，術中持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197）或氣管插管吸入七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172）以維持麻醉[3]。

1.2.2 隨訪方法于術第2天后采用問卷調查的形式對患兒進行隨訪，記錄患兒姓名、性別、年齡、體質量、住院號、是否使用肌松藥、麻醉方式等信息及問卷調查表問題：（1）你記得到過手術室嗎?（2）你記得麻醉誘導入睡前的最后一件事嗎？（3）你記得醒來后的第一件事嗎？（4）你在手術過程中做夢了嗎？（5）你感覺手術過程中感受最差的一件事是什么嗎？除患兒本人回答外，家長需仔細觀察患兒術后是否出現訴說術中疼痛、睡眠障礙等異常情況，有無出現恐慌、焦慮、恐懼死亡等心理和性格的改變，從而更準確地完成問卷調查。隨訪時務必著便裝，態度友好，可攜帶小玩具或者糖果。問卷主要由隨訪人員提問并填寫，必要時也可由家屬提問并填寫，可對問題做適當的口語化或解釋。

1.3 診斷標準[4]根據患兒術中知曉的出現與否，可分為無知曉、可疑知曉和肯定知曉3組：（1）無知曉：患兒無手術過程中的記憶，其記憶僅停留于麻醉誘導入睡前，如面罩給氧等，并于手術結束后恢復。（2）可疑知曉：患兒訴手術期間做夢或對手術過程有模糊記憶，即使不能詳細描述其夢境或手術過程。（3）肯定知曉：患兒對手術過程有較清晰的記憶，能夠對手術過程或發生于手術期間的事件進行準確描述。此時應進一步詢問其感覺、運動功能、精神反應等知曉內容，并與主管麻醉醫師溝通，推測術中知曉可能發生的時期，證實患者所述是否屬實。

1.4 統計學方法采用SPSS21.0軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，采用方差分析或獨立樣本t檢驗進行比較；計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。根據統計結果分析性別、年齡、體質量、不同麻醉方式、手術類型術中知曉發生率是否有統計學意義，并分析結果出現的原因，討論術中知曉的預防措施。

2 結果

2.1 術中知曉發生情況在本次研究隨訪的2000例患兒中，有肯定知曉16例(0.8%)，其中男9例（56.25%），女7例（43.75%），其中耳鼻喉科手術7例，胸外科手術6例，骨科手術2例，普外科手術1例；有可疑知曉34例(1.7%)，其中男21例（61.76%），女13例（38.24%），其中耳鼻喉科手術11例，胸外科手術8例，骨科手術6例，介入手術6例，普外科手術3例。2.2術中知曉影響因素分析計量資料使用方差分析，計數資料使用χ2檢驗，可發現肯定知曉組、可疑知曉組、無知曉組間是否使用肌松藥、麻醉方式存在差異，使用肌松藥、使用氣管插管者更易發生術中知曉，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術中知曉影響因素分析

3 討論

全麻手術術中知曉表現為在手術麻醉期間患者仍對聲音等周圍環境存在一定程度感知能力。其發生可能與麻醉藥物劑量不足、麻醉設備故障、使用阿片物作為主要的麻醉藥物、患者低血壓等原因造成大腦皮質組織內麻醉藥物濃度不足，未能持續抑制高級中樞神經，從而無法持續有效地維持有效麻醉深度，即淺麻醉[5]。淺麻醉狀態患者處于癱瘓麻痹狀態，又可感知術中疼痛，會導致患者產生焦慮、無助、絕望的情緒，這些消極負面的情緒甚至可伴隨患者一生。在麻醉誘導期，靜脈麻醉藥物起效迅速但有效時間短，使用氣管插管進行全麻時，若存在插管困難、超時，超過麻醉誘導藥物的作用時間，插管等操作的強烈刺激易使患者恢復意識；在麻醉維持期，在手術切皮前患者多經小劑量靜脈或吸入藥物維持良好的麻醉深度，而在切皮瞬間，這一狀態易被強烈刺激打破，使患者轉為淺麻醉。

目前國內對小兒全麻術中知曉所進行的研究還很少，但根據研究，澳大利亞、瑞士和荷蘭等國患兒術中知曉的發生率均在1%左右，遠高于本國的成年患者[6]?；純郝樽碇卸鄳枚绦樽硭幬飶秃先榈膮^域阻滯技術，術中不采用吸入技術，高危患兒易轉為淺麻醉。臨床上選擇麻醉性藥物時過分強調強效鎮痛與肌松，忽略了對中樞神經的抑制，大劑量應用肌松藥與鎮痛藥，導致患者麻醉過淺，掩蓋了機體自主神經反射，影響了麻醉深度的判斷[7]。而小兒氣管插管難度更大，故多使用肌松藥，加上為了術后盡早拔除氣管導管而減少全麻藥物用量，使患兒麻醉偏淺，使得其術中知曉率升高[8]。在本次研究中，2 000例患兒中，有肯定知曉16例 (0.8%)，可疑知曉34例(1.7%)，無知曉1950例（97.5%），其術中知曉發生率遠較國內的成人水平高（0.41%）；在影響因素方面，未發現性別、年齡、體重等因素能夠造成術中知曉率的差異，但使用肌松藥、行氣管插管能夠明顯升高患兒術中知曉率。

綜上所述，小兒全麻術中知曉受多方面的因素影響，使用肌松藥、行氣管插管均能明顯升高術中知曉率。故在手術中應合理使用肌松藥、麻醉鎮痛藥等藥物，良好銜接麻醉誘導期和維持期，及時追加麻醉藥物，避免淺麻醉的出現，能夠有效降低小兒術中知曉的發生，避免患兒身心受損。

[1]趙彥芬,艾艷秋,張衛.全身麻醉患者術中知曉情況分析[J].河南醫學研究,2015,24(7)：41-42.

[2]李朋仙，趙艷，郭向陽，等.全身麻醉患者術中知曉的研究進展[J].中國微創外科雜志,2015,15(3)：269-271.

[3]杜真,張溪英,朱詩利.全身麻醉患兒術中知曉的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(1)：85-86.

[4]楊林,胡麗君,王冬娜.全身麻醉病人術中知曉的調查分析[J].中國臨床研究,2010,23(5)：365-367.

[5]韓慶峰,萬文錦.全身麻醉下術中知曉14例臨床分析[J].河南外科學雜志,2012,18(2)：72-73.

[6]許路遙，岳云.小兒麻醉的術中知曉[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2009,30(6)：558-561.

[7]余奇勁,陶紅,萬芳.患者全身麻醉期間術中知曉現狀分析[J].醫學與社會,2013,26(10)：20-22.

[8]李瑞，劉濟泳，張玉蘭.腦電雙頻指標監測值與術中知曉發生率關系的探討[J].當代醫學,2014,20(13)：38-39.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.023

江西省衛生計生委科技計劃項目（20155595）