胃鏡下賁門松弛患者WHRM與24h pH-阻抗值的變化特點(diǎn)及意義

劉洪琴，蔡明軍

（貴州省興義市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州興義562400）

胃鏡下賁門松弛患者WHRM與24h pH-阻抗值的變化特點(diǎn)及意義

劉洪琴，蔡明軍

（貴州省興義市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州興義562400）

目的應(yīng)用液態(tài)高分辨率食管測(cè)壓（Water-perfusedhigh resolution esophageal manometry,WHRM）與多通道腔內(nèi)24小時(shí)pH-阻抗監(jiān)測(cè)（24 hours pH-impedancemonitoring）技術(shù)研究胃鏡下賁門松弛患者食管動(dòng)力特點(diǎn)并進(jìn)行分析總結(jié)。方法將2015年10月9日～2016年9月9日，本科胃鏡下檢查發(fā)現(xiàn)賁門明顯松弛20例患者的胃動(dòng)力檢測(cè)：液態(tài)高分辨率食管測(cè)壓與多通道24小時(shí)pH-阻抗監(jiān)測(cè)參數(shù)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果賁門松弛程度與pH小于4時(shí)的反流次數(shù)、酸反流次數(shù)和Demeester評(píng)分密切相關(guān)。結(jié)論當(dāng)患者在胃鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)賁門松弛時(shí)，應(yīng)當(dāng)警惕胃食管反流病的發(fā)生。

液態(tài)高分辨率食管測(cè)壓；多通道腔內(nèi)24小時(shí)pH-阻抗監(jiān)測(cè)；胃鏡；胃食管反流病；賁門

胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease,GERD)，是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的一種疾病。早期癥狀不典型，容易被人們忽視或者誤診為慢性胃炎或者消化不良。本研究旨在探討胃鏡下發(fā)現(xiàn)的賁門松弛與液態(tài)高分辨率食管測(cè)壓及食管多通道腔內(nèi)24小時(shí)pH-阻抗監(jiān)測(cè)之間的意義，是否存在有胃食管反流的狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料入選研究對(duì)象需符合以下條件：（1）經(jīng)胃鏡檢查排除消化性潰瘍、腫瘤和糜爛等器質(zhì)性疾病；（2）無(wú)賁門失弛緩癥與胃腸道手術(shù)史；（3）無(wú)心肺、肝膽胰腺、神經(jīng)、腦血管等全身嚴(yán)重疾病；（4）無(wú)結(jié)締組織病、高血壓與糖尿病史；（5）心電圖無(wú)異常。根據(jù)以上條件，將2015年10月9日～2016年9月9日期間，貴州省興義市人民醫(yī)院消化內(nèi)科胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門明顯松弛20例患者納入研究對(duì)象，男11例，年齡25～64歲，平均（37.00±17.27）歲；女9例，年齡30～63歲，平均（40.22±11.69）歲；病程（54.02±11.41）個(gè)月；癥狀表現(xiàn)：上腹部疼痛6例，反酸、燒心6例，腹脹、呃逆5例，口干、口苦、胸悶1例，打鼾1例，咽部異物感1例。

1.2 儀器和檢查方法

1.2.1 胃鏡檢查（1）檢查儀器：胃鏡主機(jī)：PENTAX i5000；胃鏡：PENTAX G-2990i，2.8。（2）檢查前準(zhǔn)備：①為避免交叉感染，患者檢查前需做乙肝兩對(duì)半、抗HCV、抗HIV等檢查。②檢查前禁食6～8小時(shí)，在空腹時(shí)進(jìn)行檢查。③口服去泡劑，如西甲硅油，有去表面張力的作用，使附于黏膜上的泡沫破裂消失，視野更加清晰。④咽部麻醉，目的是減少咽部反應(yīng)，使進(jìn)鏡順利，減少患者痛苦。有麻醉藥物過(guò)敏史可不予麻醉：術(shù)前15分鐘用2%利多卡因等咽部噴霧麻醉，每1～2分鐘1次，共進(jìn)行2～3次。（3）檢查方法：按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范·消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè)》要求進(jìn)行上消化道胃鏡檢查，倒鏡觀察胃底賁門，賁門松弛大小以胃鏡鏡身直徑為參考，測(cè)量松弛長(zhǎng)度數(shù)據(jù)。

1.2.2 液態(tài)高分辨率食管測(cè)壓（Water-perfused high resolution esophageal manometry,WHRM）（1）檢查儀器：WHRM采用邁達(dá)（MedKinetic）高分辨消化道動(dòng)力檢測(cè)系統(tǒng)，GAP-36A。（2）檢測(cè)前準(zhǔn)備：檢查前48小時(shí)停服下列藥物：促動(dòng)力劑、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、抗抑郁藥物、抗膽堿能藥物。檢測(cè)前至少禁食6小時(shí)以上防嘔吐及誤吸。（3）檢查方法：囑患者取平臥位，壓力換能器位置應(yīng)調(diào)至患者腋中線水平，使患者深吸氣，以確定測(cè)壓通道均插入胃中，確定胃內(nèi)基線，讓患者配合醫(yī)生分別吞入10次5 mL水。觀察指標(biāo)包括食管下段括約肌（Lower Esophageal Sphincter，LES）壓力測(cè)定，LES松弛率測(cè)定、食管體部壓力測(cè)定、上食管括約肌（Upper Esophageal Sphincter，UES）壓力測(cè)定、LES壓力測(cè)定、LES靜息壓-高壓區(qū)（HPZ）、LES總長(zhǎng)度、腹段LES長(zhǎng)度、濕咽后LES松弛率測(cè)定。（4）數(shù)據(jù)處理采用Synectics PC Polygraf導(dǎo)記錄系統(tǒng)，MUI灌注泵，Synectics PW食管測(cè)壓分析軟件，進(jìn)行自動(dòng)數(shù)據(jù)分析。

1.2.3 反流檢測(cè)24小時(shí)pH-阻抗檢測(cè)（24 hours pH-impedance monitoring）。(1)檢測(cè)儀器：24小時(shí)pH-阻抗值檢測(cè)儀：采用OMOM?食道阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（JSlpC-8Z1P-21 6 lmpedancee channels，1pHchannel）。（2）檢查前準(zhǔn)備：檢查前6小時(shí)禁食水；檢查前停藥要求：質(zhì)子泵抑制劑停服7天以上，其他影響胃酸分泌或胃腸動(dòng)力的藥物停48小時(shí)以上，抗酸藥物停用24小時(shí)以上；檢查時(shí)正常飲食，但禁食酸性食物，禁飲碳酸類、酸性或酒精飲料等。（3）檢測(cè)方法：囑患者采取坐位，輕柔地將導(dǎo)管插入患者鼻腔；當(dāng)導(dǎo)管插入15cm左右進(jìn)入咽部后，囑患者正常呼吸并做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將導(dǎo)管插入食管；將導(dǎo)管插至所需深度，用膠布將導(dǎo)管固定在鼻翼和頰部，導(dǎo)管固定完畢；交代患者詳細(xì)記錄癥狀發(fā)作、體位、進(jìn)食、活動(dòng)、用藥情況等時(shí)間段，24小時(shí)后返回取出導(dǎo)管及數(shù)據(jù)盒。（4）數(shù)據(jù)處理：完成24小時(shí)檢查，取出數(shù)據(jù)盒后，在數(shù)據(jù)分析軟件中添加患者信息并保存，通過(guò)USB將數(shù)據(jù)下載到相應(yīng)的患者編號(hào)；雙擊患者數(shù)據(jù)進(jìn)入曲線界面，自動(dòng)分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)輸出報(bào)告。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將賁門松弛大小的測(cè)量值分別與24小時(shí)pH-阻抗檢測(cè)所得的pH＜4的反流次數(shù)、酸反流次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、pH＜4的反流總時(shí)間、最長(zhǎng)酸暴露時(shí)間、De-Meester評(píng)分等進(jìn)行Pearson Correlation分析處理。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡檢查結(jié)果胃鏡檢查出賁門松弛＜1.0 cm的有6例，1.0 cm≤賁門松弛＜2.0cm的有11例，2.0cm≤賁門松弛＜3.0 cm的有2例，賁門松弛3.2 cm的有1例。

2.2 WHRM檢測(cè)結(jié)果LES壓力偏低19例、95%，正常1例、5%，食管裂孔疝4例、20%，食管體部功能障礙4例、20%，食管體部功能正常12例、60%，UES壓力偏高8例、40%，UES壓力偏低4例20%，UES壓力正常8例、40%。

2.324 小時(shí)pH-阻抗檢查結(jié)果病理性酸反流8例、40%，生理性酸反流12例、60%。

2.4 賁門松弛大小與各反流之間的關(guān)系分析。

2.4.1 賁門松弛大小與pH小于4的反流次數(shù)的關(guān)系結(jié)果賁門松弛大小與pH小于4的反流次數(shù)相關(guān)性強(qiáng)，賁門越松弛，pH小于4的反流發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越明顯。見表1。

表1 賁門松弛大小與pH小于4的反流次數(shù)的結(jié)果關(guān)系

2.4.2 賁門松弛大小與酸反流次數(shù)關(guān)系結(jié)果賁門松弛大小與酸反流次數(shù)相關(guān)性明顯，即賁門松弛大小與酸反流次數(shù)有明顯的相關(guān)性，賁門越松弛，發(fā)生酸反流的次數(shù)（或機(jī)會(huì)）也就隨之增加。見表2。

2.4.3 賁門松弛大小與DeMeester評(píng)分關(guān)系結(jié)果賁門松弛大小與DeMeester評(píng)分的相關(guān)性中等，即賁門松弛大小與DeMeester評(píng)分多少關(guān)系密切度中等。見表3。

表2 賁門松弛大小與酸反流次數(shù)的關(guān)系結(jié)果

表3 賁門松弛大小與DeMeester評(píng)分關(guān)系結(jié)果

3 討論

胃食管反流病是消化系統(tǒng)多發(fā)病、常見病，但因早期癥狀表現(xiàn)不明顯，容易被人們忽視或者誤診為慢性胃炎或者消化不良。近年來(lái)隨著食管功能檢查方法的不斷改進(jìn)，新的檢查技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床工作中，這使GERD的診出率不斷提高，目前高分辨率食管測(cè)壓聯(lián)合阻抗測(cè)定與24小時(shí)腔內(nèi)多通道pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)用于評(píng)價(jià)食管動(dòng)力功能、食管下括約肌功能、GERD和食管蠕動(dòng)的病理生理相關(guān)性[1-4]已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床中。多通道腔內(nèi)24小時(shí)pH-阻抗監(jiān)測(cè)是唯一能評(píng)估反流與癥狀之間關(guān)系的檢查[5]。

本研究顯示：胃鏡下發(fā)現(xiàn)的賁門松弛，通過(guò)WHRM檢測(cè)后LES壓力偏低占95%，食管裂孔疝占20%，食管體部功能障礙占20%。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析后提示，賁門松弛大小與pH＜4的反流次數(shù)、酸反流次數(shù)密切相關(guān)，即賁門越松弛，酸反流發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越明顯，發(fā)生酸反流的次數(shù)（或機(jī)會(huì)）也就隨之增加。

賁門是胃與食管連接的部分，為胃上端的入口，食管中的食物通過(guò)賁門進(jìn)入胃內(nèi)。賁門處除有肌肉能控制舒張與收縮，防止進(jìn)入胃的食物和胃酸等反流入食管外；此處還有神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)因子、神經(jīng)系統(tǒng)等參與調(diào)節(jié)賁門的舒張與收縮，共同形成抗反流屏障。需要通過(guò)食管時(shí)，賁門松弛打開，食物通過(guò)后，則賁門收縮關(guān)閉，這是一個(gè)單向通道。當(dāng)賁門松弛后，單向通道的作用消失，抗反流屏障的作用也隨之減弱或消失，本研究從動(dòng)力方面證實(shí)了，賁門松弛會(huì)導(dǎo)致LES壓力降低，引起胃內(nèi)酸等反流入食管，進(jìn)一步誘發(fā)胃食管反流病。反流入食管的胃酸等不能得到及時(shí)有效地清除，加重對(duì)食管黏膜的損傷，繼續(xù)破壞抗反流屏障，進(jìn)而影響食管動(dòng)力。上述情況可以互為因果、互相加重，形成惡性循環(huán)[6]。

通過(guò)這一研究提示，在日常胃鏡檢查中，需要高度重視賁門有無(wú)松弛情況，對(duì)有賁門松弛的患者，需要提醒做好日常保健，在日常生活中需要有意識(shí)的注意加強(qiáng)對(duì)有引起和或加重反流的飲食、藥物、日常活動(dòng)、體重、精神情緒等誘因的控制，同時(shí)控制高血糖、高血脂等GERD的誘因，盡可能的避免與警惕胃食管反流病的發(fā)生。

[1]Mello M,GyawailCP.Esophageal manometry in gastroe-sophagealrefluxdisease[J].Gastroenterol Clin North Am，2014,43(1)：69-87.

[2]PandolfinoJE,RomanS.Highresolution manometry：an at-las ofesophagealmotilitydisordersand findings of GERD using esophageal pressure topography[J].Thorac Surg Clin,2011,21(4)：465-475.

[3]YamashitaH,AshidaK,FukuchiT,et al.CombinedpH-impedancemonitoringand high-resolutionmanometryofJapanesepatientstreatedaithproton -pumpinhinitorsforpersistentsymptomtsof nnon-erosiverefluxdisease[J].JSmoothMuscle Res,2012,48(5-6)：125-135.

[4]MartineK J,Benes M,Hucl T,et al.Non-erosive and erosive gastroesophagealrefluxdiseases：no difference with regard to refluxpatternand motility abnormalities[J].ScandJGastroenterol,2008,43 (7)：794-800.

[5]劉文忠.2013年美國(guó)胃腸病學(xué)院胃食管反流病診斷和處理指南解讀[J].胃腸病學(xué),2013,18(4)：193-199.

[6]易智慧，馮麗，文茂瑤，等.不同類型胃食管反流病患者的食管動(dòng)力、酸反流情況的差異[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,45（3）：480-483.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.032