化解『因病致貧、因病返貧』風險的策略研究

吳炳魁

化解『因病致貧、因病返貧』風險的策略研究

吳炳魁

為充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，進一步支持和促進公立醫院改革，根據醫改“保基本、強基層、建機制”的基本原則，福建省人力資源和社會保障廳、省衛生和計劃生育委員會、省財政廳聯合制定了《關于印發推進福建省公立醫院改革醫保聯動十條措施的通知》（閩人社文[2014]233號）。其中第三條“落實差別化支付政策，促進分級診療制度建立”第（一）點“加大差別化支付政策向基層傾斜。進一步拉大基層醫療衛生機構與高等級醫院在報銷比例上的差距……新農合住院政策范圍內報銷比例縣外醫院50%左右、縣級醫院80%左右、基層醫療衛生機構90%左右”。2015年1月9日，福建省人民政府辦公廳下發了《福建省人民政府辦公廳轉發省醫改辦等部門關于城鄉居民基本醫保政策一體化實施意見的通知》（閩政辦[2015]17號）文件，文件第五條第（三） 款提出：“統一差別化支付政策。實行差別化的報銷補償政策，拉開不同級別定點醫療機構間的起付線、報銷比例差距，進一步向基層傾斜，引導建立合理就醫流向，力爭縣域內就診率不斷提高。”

一、現行的城鄉居民支付政策

為了貫徹落實省相關部門文件精神，2015年，龍巖市人民政府制訂了《龍巖市人民政府關于城鄉居民基本醫療保險政策一體化實施意見》（龍政綜[2015]102號） 文件，根據文件規定：住院醫療待遇：城鄉居民發生住院費用時，在起付線以上至封頂線部分，由城鄉居民基本醫療保險費按不同級別醫療機構和不同報銷比例進行補償。一、二、三級醫院和轉統籌區外醫院的報銷比例分別為90%、75%、45%和35%；大病醫療保險：參合農民基本醫療保險費個人負擔超過1萬元以上部分，由商業保險公司按費用的高低分段制定支付比例進行賠付，1～3萬元部分按50%賠付，3～6萬元部分按55%賠付，6～10萬元部分按60%賠付，10～15萬元按65%賠付，15萬元以上按70%賠付，年度最高限額為20萬元；普通門診醫療待遇：城鄉居民建立普通門診統籌，在社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院和經人社或衛計部門認定符合條件的村衛生所門診就醫時，可按比例適當給予補助，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心、村衛生所的報銷比例分別為60%、30%，次均報銷封頂分別為30元、10元，個人年度封頂分別為200元、50元（2016年下半年龍巖長汀縣新農合又取消了封頂線）。通過實行差別化支付政策，促進了縣域分級診療制度的建立，住院病人的流向得到有效的引導；利用城鄉居民普通門診統籌政策，基本達到“小病不出鄉”的目的。以龍巖市長汀縣為例，2016年縣域內住院就診率達87%，而鄉鎮衛生院（含社區，下同） 住院就診率高達50.3%，在全省處于較高水平，醫院特別是鄉鎮衛生院的業務收入大幅度增長；鄉鎮衛生院（含社區） 年門診量達到138.99萬元人次，全縣參合人數41.54萬人，達到每人年均3.35次，基金共支付普通門診統籌醫療費1960.82萬元，人均47.2元，占人均籌資540元的8.74%。

二、存在的問題

通過實行差別化支付政策，雖然有效的引導了住院病人向縣域內、基層醫療機構的流動，提高了縣域內住院就診率，基層衛生院的業務收入也得到了很大幅度的增長，對基層衛生院的發展起到了很好的促進作用，推動了分級診療制度的建設。但是，分級診療制度的形成畢竟不是一年兩年就可完成的，這是一個系統工程，其根本在于醫療資源的配置需要經過長期的發展，不斷地完善基層衛生院的基礎設施建設、升級各項醫療設備、培養醫護人才，逐步提升醫療水平，才能最終形成分級診療制度。就目前而言，縣、鄉級醫療機構的醫療水平畢竟跟省、市三級醫院存在不小的差距，醫療設備也較落后，有些大病、重病在縣域內醫院根本無法治療，必須到省、市三級醫院甚至北、上、廣醫院才能得到有效治療，這些大病、重病的治療本來就費用高，個人負擔重，通過實行差別化支付政策后，又增加了大重病患者的經濟負擔，雖然有大病醫療保險作補充，參保參合人員還是不堪重負，加大了患者因病致貧返貧的風險。而普通門診統籌制度的建立，雖然讓大部分參保的農村居民得到了實惠，卻給人一種“天女散花”“普惠制”“福利型保險”的感覺，背離了實施基本醫療保險的初衷。不管基本醫療保險制度還是新型農村合作醫療制度，都是一種保險制度，而不是福利制度。享受人次不是越多越好，恰恰是越多越差，說明保障的對象沒有選準，保障范圍寬泛。按照中央關于精準扶貧、精準脫貧的要求，檢驗基本醫療保險制度成效的標準只有一個，即化解因病致貧、因病返貧風險。目前，“因病致貧、因病返貧”仍是農村貧困群體的主因，解決“因病致貧、因病返貧”是精準扶貧的關鍵。根據國務院扶貧辦調查顯示，目前全國現有的7000多萬貧困農民中，因病致貧、返貧的農民占到42%。“因病致貧、因病返貧”已成為農村貧困地區比較突出的社會問題，疾病導致貧窮，貧窮加劇疾病，形成疾病和貧窮的惡性循環，嚴重影響著農民脫貧自立和農村經濟發展。沒有農民的小康，就不會有全國的小康。全國7000萬貧困人口不能脫貧奔小康，也就不能有全面建成小康社會。

三、化解“因病致貧、因病返貧”風險的建議

圍繞2020年全面建成小康社會的目標，農村反貧困進入到攻堅階段，國家調整扶貧開發戰略，由“大水漫灌”變為“精準滴灌”，“精準扶貧”把農村扶貧開發從區域扶貧，推進到縣到鄉鎮，目前全面推進到貧困家庭。因此，迫切需要從整體性貧困治理戰略的視角，全面提升農村精準扶貧的效果。在大部分農村貧困地區，“因病致貧、因病返貧”已成為頑疾，需要圍繞各類“因病致貧、因病返貧”對象進行治理才能得到防治。雖然政府已經通過推行各種形式的醫療保險制度幫助參合患者分擔疾病風險，防止“因病致貧、因病返貧”，并試圖通過建立大病保險制度兜住“因病致貧、因病返貧”的底線，但是，“因病致貧、因病返貧”農民數量的不斷增加不得不使我們重新審視這樣一個問題：如何發揮醫保的基礎性作用來化解“因病致貧、因病返貧”的風險？

筆者認為，調整醫保的支付政策，使醫保的報銷比例在向基層醫療機構傾斜的基礎上再向大病、重病患者傾斜，同時，取消普通門診統籌制度，將節省的基金用于向大病、重病患者傾斜而增加的支出，是目前行之有效的一種解決方法。目前，根據分級診療制度的要求，一、二、三級醫院和轉統籌區外醫院的報銷比例分別為90%、75%、45%和35%，通過報銷比例向基層醫療機構傾斜來引導病人向基層流動。我們可以在此基礎上，在同一級別醫院，根據病情的輕重、醫療費用的多少，實行分段“倒三角”的差別化支付政策，即醫療費用小的部分實行較低的報銷比例，醫療費用高的部分實行較高的報銷比例。如：一級醫院的基本醫療費在1000元以下的部分，按80%的比例報銷，1000元以上至3000元部分按85%的比例報銷，3000元以上按90%的比例報銷。適當降低一級醫院輕、小疾病的報銷比例，可以遏制基層醫院發生拉病人住院、將門診病轉為住院的現象，減少醫療保險基金的浪費；二級醫院的基本醫療費在10000元以下的部分，按70%的比例報銷，10000元以上至20000元部分按75%的比例報銷，20000元以上按80%的比例報銷；三級醫院的基本醫療費在20000元以下的部分，按60%的比例報銷，20000元以上至40000元部分按65%的比例報銷，40000元以上按70%的比例報銷。轉統籌區域外醫院的報銷比例按三級醫院的標準降低10個百分點。這樣，可以引導一些病情在低級別醫院能夠治療的病患者為了貪圖較高的報銷比例，報銷更多的醫療費，而理性選擇到低級別醫院治療，達到分級診療的目的，對有效利用醫療資源具有一定的引導和調節作用。對一些必須到三級醫院或統籌區外治療的大、重病患者，又提高了他們的報銷比例，能夠報銷更多的醫療費，切實減輕他們的經濟負擔，假如一個參合農民患重病，到三級醫院接受治療，除了非醫保及起付線外還花費醫療費10萬元，按現行的城鄉居民支付政策，基金可以報銷4.5萬元，大病保險可以賠付2.375萬元，合計6.875萬元，占基本醫療保險費的不到70%，調整支付政策后，基金可以報銷6.7萬元（2×60%+2× 65%+6×70%=6.7），大病保險可以賠付1.165萬元，合計7.865萬元，比現行支付政策多報銷了近1萬元，占了基本保險費的近80%，減輕了患者的經濟負擔，降低了他們“因病致貧、因病返貧”的風險，同時，也為全面建成小康社會發揮了“補短板”的基礎性作用。

（作者單位：長汀縣醫療保險管理中心）