Nonaka肌病臨床病理及肌肉磁共振特點分析

黃 超 周海濤 任向陽 馬聰敏

鄭州大學附屬洛陽中心醫院神經內科 洛陽 471000

Nonaka肌病臨床病理及肌肉磁共振特點分析

黃 超 周海濤 任向陽 馬聰敏

鄭州大學附屬洛陽中心醫院神經內科 洛陽 471000

目的 探討Nonaka肌病的臨床、肌肉病理及肌肉磁共振特點。方法 入選2例患者，女性1例，男性1例，臨床表現均以雙下肢遠端肌肉無力、萎縮為主，雙上肢僅輕度受累。血清肌酸激酶輕度升高，肌電圖提示肌源性損害，神經傳導速度均正常。對患者完善大腿及小腿肌肉磁共振檢查，并予以左上肢肱二頭肌活檢，進行組織學、酶組織化學及免疫組織化學染色，抽取外周靜脈血2 mL送基因公司進行遺傳性肌肉病相關基因測序。結果 肌肉病理提示，肌纖維肥大、萎縮、再生，肌纖維內可見鑲邊空泡，符合肌病樣病理改變。肌肉MRI提示，大腿股四頭肌脂肪化程度較輕，尤其是股外側肌未受累及，大腿后組肌群及小腿脛前肌、脛后肌脂肪化程度嚴重?；蚪Y果均提示GNE基因突變。結論 Nonaka肌病是一種與GNE基因突變相關的常染色體隱性遺傳性遠端肌病，臨床表現特點為脛前肌首先受累，而股四頭肌早期不受累。病理改變特點為肌纖維內鑲邊空泡形成。肌肉MRI可提示肌肉脂肪化的程度及分布規律，為診斷提供依據。

Nonaka肌??；GNE基因；肌肉磁共振

Nonaka肌病又稱遠端肌病伴鑲邊空泡(distal myopathy with rimmed vacuoles，DMRV)或遺傳性包涵體肌病2型(hereditary inclusion body myopathy，hIBM2)，是一種罕見的常染色體隱性遺傳肌病[1]，于1981年由日本學者Nonaka首先總結描述[2]。其臨床特點為青壯年發病，以下肢脛前肌無力萎縮為主，早期股四頭肌不受累。病理改變特點為肌纖維內鑲邊空泡形成，該病主要的致病基因為UDP-N-乙酰葡糖胺-2-表位酶/N-乙酰甘露糖胺激酶基因(GNE)[3]。目前國內自2003年以來陸續有該病的病例報道，多為總結其臨床、病理及基因改變特點，而肌肉磁共振為近幾年肌肉病領域飛速發展的熱點，關于該病肌肉磁共振特點的報道尚少，因此，本文總結了2例Nonaka肌病的臨床、病理及肌肉磁共振改變特點，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 病例1：患者女性，36歲，以“行走困難，雙腳尖抬不起3 a”為主訴就診?；颊哂? a前，無明顯誘因逐漸出現行走困難，雙側腳尖抬不起，易摔跤及扭傷腳踝，癥狀進行性加重，雙側小腿逐漸變細。無晨輕暮重感，不伴肢體麻木，不伴雙上肢力弱。既往體健。父母非近親結婚，家族成員中無類似疾病史。

神經系統檢查：神志清，言語流利，腦神經外觀(-)，頸屈4級，肩內收/外展5級，握力5級，伸肘5-級，屈肘5級，伸屈腕左側5-級，右側5級，屈髖左5-級，右5級，雙下肢內收5-級，外展5級，伸膝5級，屈膝4-級，雙側足背伸1級，跖屈5級，雙側膝腱反射(++)，雙側跟腱反射(+)。雙側脛前肌萎縮。四肢深淺感覺檢查正常。病理征未引出。

輔助檢查：心電圖正常；血清肌酸激酶797 IU/L；肌電圖提示肌源性損害；感覺及運動神經傳導速度正常。

病例2：患者男性，35歲，以“行走費力，上樓困難2 a”為主訴就診?；颊哂? a前無明顯誘因出現行走費力，上樓困難，雙側腳尖抬不起，無晨輕暮重現象。癥狀逐漸加重，走平路易跌倒，雙側小腿變細，無肢體麻木感，無雙上肢無力感。既往體健，父母非近親結婚，家族成員中無類似疾病史。

神經系統檢查：神志清，言語流利，腦神經外觀(-)，頸屈4級，肩內收/外展5級，握力5級，伸屈肘5級，伸屈腕5級，屈髖4級，雙下肢內收4-級，伸膝5級，屈膝4-級，雙側足背伸2級，跖屈5級，雙側膝腱反射(++)，雙側跟腱反射(+)。雙側脛前肌萎縮。四肢深淺感覺檢查正常。病理征未引出。

輔助檢查：心電圖正常；血清肌酸激酶704 IU/L；肌電圖提示肌源性損害；感覺及運動神經傳導速度正常。

1．2 方法

1．2．1 肌肉活檢：經醫院倫理委員會批準，患兒家屬同意，并簽署知情同意書。對2例患者分別進行左側肱二頭肌活檢和病理檢查。標本在異戊烷預冷后，在液氮中冰凍固定，冷凍切片，進行組織學、酶組織化學和免疫組織化學染色，包括蘇木精-伊紅(HE)、改良Gomori三色(MGT)、高碘酸Schiff反應(PAS)、油紅“O”脂肪染色(ORO)、三磷酸腺苷酶(ATP酶)(PH4.4～10.6)、還原型輔酶I四氮唑還原酶(NADH-TR)、琥珀酸脫氫酶(SDH)、肌營養不良素-N/C/R(dystrophin-N、C、R)、α/β/γ-肌聚糖蛋白(α/β/γ-sarcoglycan)、奇異不良素(dysferlin)。

1．2．2 肌肉MRI檢查及評分：2例患者均行雙側大小腿MRI檢查。由2名影像科醫師獨立進行評分。T1WI顯示肌肉脂肪化程度，應用0～4分等級評估：0分：正常；1分：點狀高信號；2分：高信號病變體積<30%；3分：高信號病變體積30%～60%；4分：高信號病變體積>60%。T2壓脂像顯示肌肉水腫程度。1．2．3 基因檢測：在知情同意下，抽取2例患者外周血各2 mL送基因公司，進行遺傳性肌肉病相關基因測序。

2 結果

2．1 肌肉病理結果 2例均呈肌病樣病理改變。主要病理表現為肌纖維肥大、萎縮、再生，肌纖維內可見鑲邊空泡，HE染色可見空泡周邊嗜堿性顆粒，MGT染色可見空泡周邊紅染，未見破碎紅纖維，ORO及PAS染色可見肌纖維內空泡不著色，ATP酶染色顯示兩型纖維呈棋盤格分布，NADH-TR/SDH染色可見肌纖維內空泡氧化酶缺乏，空泡肌纖維略深染，COX未見深染及陰性肌纖維，NSE染色可見萎縮及空泡肌纖維深染，dystrophin-N/C/R，α/β/γ-sarcoglycan，dysferlin染色均可見肌纖維膜陽性表達。見圖1。

圖1 HE染色×200，部分肌纖維內可見鑲邊空泡(病例1)

2．2 肌肉MRI結果 2例患者大腿肌肉磁共振T1WI均提示股四頭肌脂肪化程度較輕，其中股外側肌均未受累及，而股后側肌群脂肪化程度嚴重(表1)。2例患者小腿肌肉MRI均提示脛前肌及脛后肌脂肪化程度嚴重，其他肌肉均有不同程度的脂肪化(表1)。T2壓脂像顯示未見肌肉水腫。見圖2。

圖2 病例2患者肌肉MRI T1WI序列 A：大腿中段肌肉MRI，提示股四頭肌脂肪化程度較輕，股后側肌群脂肪化程度較重；B：小腿中段肌肉MRI示，脛前肌、脛后肌脂肪化程度較重

大腿肌肉脂肪化評分病例1病例2小腿肌肉脂肪化評分病例1病例2臀大肌11脛前肌44股外側肌00脛后肌44股內側肌01腓腸肌內側頭21股中間肌00比目魚肌42股直肌11腓骨長肌42縫匠肌10腓骨短肌42長收肌14腓腸肌外側頭21大收肌22趾長伸肌42股薄肌44趾長屈肌42股二頭肌長頭43踇長屈肌42股二頭肌短頭43半腱肌43半膜肌23

2．3 基因分析結果 病例1 GNE基因的9號外顯子存在c．1618C>T(p．H540Y)純合突變。病例2 GNE基因的3號外顯子存在c．527A>T(p．D176V)雜合突變及9號外顯子存c．1571C>T(p．A524V)雜合突變。

3 討論

本文2例均為青壯年患者，慢性起病，病情進行性發展，臨床表現以雙下肢遠端無力為主，體檢以雙下肢足背伸力量差為主，伴脛前肌萎縮，無感覺障礙，血清肌酸激酶輕度升高，肌電圖提示肌源性損害，神經傳導速度正常，肌肉病理提示肌營養不良樣病理改變伴鑲邊空泡形成，大小腿肌肉MRI提示股四頭肌部分脂肪化程度輕微，脛前肌及脛后肌脂肪化嚴重，基因結果提示為GNE基因純合或雜合突變，患者父母均正常，無類似疾病家族史，考慮遺傳方式為常染色體隱性遺傳。結合上述臨床、病理、基因及影像學檢查，2例患者均明確診斷為Nonaka肌病。

Nonaka肌病患者分布廣泛，無人種之分，多于20～40歲發病，平均26歲，但也有10歲以下發病的報道。該病以雙下肢遠端肌肉無力為首發癥狀，可對稱性或非對稱性起病，典型特征為脛前肌首先受累，后逐漸累及腓腸肌，胸鎖乳突肌，肢體近端肌肉亦可累及，疾病早期股四頭肌不受累及，但發病5～10 a后部分患者會出現癥狀，有些患者甚至到疾病晚期股四頭肌亦不受累及[4-5]。咽部及面部肌肉很少受累，僅見于少量文獻報道[6]。該病可合并周圍神經病變，特別是感覺神經受累，出現肢體的麻木感[7]。肌酸激酶為輕中度升高，肌電圖提示肌源性損害`，部分患者可合并感覺神經傳導傳導速度及波幅下降[4]。本文2例患者發病年齡、起病方式及臨床表現均比較典型，且無肢體麻木感，肌電圖提示肌源性損害，神經傳導速度正常，不合并周圍神經病變。

Nonaka肌病主要的骨骼肌病理改變是RV形成。電鏡下可見胞漿及細胞核內出現15～20 nm的管絲狀包涵體，故也被稱為包涵體肌病[3-4]。但RV并不是其特異性的病理改變，類似改變還可見于散發性包涵體肌炎，某些遠端肌病及某些肌營養不良，如眼咽型肌營養不良等[8]。RV形成的機制尚不明確，推測可能與泛素降解和溶酶體降解途徑的異常導致正常的蛋白胞質或胞核內異常聚集相關，亦有可能是肌核崩解的結果[3，8]，而異常蛋白的沉積有可能誘發內質網應激和凋亡，從而導致肌纖維的損傷[9]。本文2例患者的病理表現較典型，但遺憾的是因條件所限，未能完善肌肉電鏡下超微結構的檢查。

GNE基因是該病已知的致病基因，其編碼UDP-N-乙酰葡糖胺-2-表位酶/N-乙酰甘露糖胺激酶，該酶在唾液酸合成過程中催化前兩步限速反應，故GNE基因突變引起肌細胞糖蛋白唾液酸化是Nonaka肌病重要的分子病理機制[10]。目前已知的突變位點廣泛分布于編碼表位酶及激酶區域，以錯義突變為主，在世界多種族多國家均有報道，且部分種族有其熱點突變，我國最常見的熱點突變為P.L508S和P.D176V[11]。文中患者分別存在p.H540Y純合突變及P.D176V、p.A524V雜合突變，其中P.D176V為熱點突變，而其他突變在國內外Nonaka肌病患者中亦有散發報道，均為已知的突變位點。

肌肉MRI可判斷骨骼肌受累肌群的分布及嚴重程度，明確肌病的分期及臨床診斷，且對肌肉活檢的取材部位具有指導意義，是近年來肌肉病領域發展的熱點之一。正常骨骼肌MRI顯示骨骼肌為長T1短T2信號，而脂肪化的肌肉顯示短T1長T2的脂肪信號[12]。關于Nonaka肌病的骨骼肌MRI特點國內僅有個別報道，且樣本量較少，均提示脛前肌及股后側及內側肌群受累較重，股四頭肌受累較輕[11，13]。而國外有研究報道認為，不同時期受累肌群范圍有所不同，疾病早期主要累及股二頭肌，而疾病晚期股四頭肌的股直肌、股內側肌、股中間肌均可見脂肪浸潤信號，而股外側肌是唯一不受累的肌肉[14]。本文2例患者處于疾病早中期，MRI提示脛前肌、脛后肌及股后側肌群受累較重，而股四頭肌受累較輕，其中股外側肌均未受累及，與國內外報道基本一致，但仍需累積大樣本總結其變化發展規律。

Nonaka肌病是一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病，該病患者可予以唾液酸口服治療[8，11]，將大大減緩疾病的發展進程，甚至部分受累較輕的肌肉肌力可恢復正常，故早期識別該病，早期積極有效的治療尤為重要。本文通過分析總結其臨床、病理、基因及影像學特點，旨在提高大家對該病的認識，減少誤診、漏診的概率，但樣本例數太少，仍需國內大樣本的總結研究。

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(收稿2016-10-21)

The clinicopathological characteristics and muscle MRI features of Nonaka myopathy

Huang Chao，Zhou Haitao，Ren Xiangyang，Ma Congmin

Department of Neurology，Luoyang Central Hosipital Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471000，China

Objective To investigate the characteristics of both clinical pathology and muscle MRI in Nonaka myopathy．Methods The two included patients(one male and one female)who mainly represented weakness and atrophy in both lower limbs as well as slight abnormality in both upper limbs showed mild increase in creatine kinase(CK)level as well as myogenic abnormality and normal nerve conduction velocity observed in electromyogram(EMG)．All patients

MRI in order to examine calf and thigh muscles and we used histological，enzyme-histochemical and immunohistochemical techniques to detect bicipital muscle of arm．Finally，peripheral venous blood of 2 mL was extracted to sequence related gene of hereditary muscular disorders，which was carried out by gene company．Results Muscle fibers presented by muscle biopsy showed atrophy，hypertrophy and regeneration and the presence of rimmed vacuoles(RV)，which conformed to pathological changes of myopathy．Muscle MRI pointed out mild fatty infiltration in quadriceps，no affected changes in vastus lateralis muscle and severe fatty infiltration in posterior group of thigh muscles．The genetic analysis showed mutation of GNE gene．Conclusion Nonaka myopathy is a GNE gene-induced disease and inherited in an autosomal recessive manner，characterized by tibialis anterior muscles being affected initially and quadriceps being not affected at early stage．Typical muscle pathology shows the formation of rimmed vacuoles and the muscle MRI directly displays the degree and the distribution of muscle fatty infiltration．

Nonaka myopathy；GNE gene；Muscle MRI

R746

A

1673-5110(2017)10-0019-04