缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓變異與組織再灌及遠期預后的關系

劉 紅 夏吉星 李 寰

1)湖北咸寧市第一人民醫院神經內科 咸寧 437000 2)湖北咸寧市咸安區桂花鎮衛生院內科 咸寧 437000

缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓變異與組織再灌及遠期預后的關系

劉 紅1)夏吉星1)李 寰2)

1)湖北咸寧市第一人民醫院神經內科 咸寧 437000 2)湖北咸寧市咸安區桂花鎮衛生院內科 咸寧 437000

目的 觀察缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓變異對組織再灌的影響，探討與其神經功能恢復及遠期預后關系，為臨床缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓管理提供客觀依據。方法 選擇我院2014-06-2016-09收治的缺血性腦卒中患者128例，按24 h收縮壓變異率順序，分為血壓低變異率組(A組)和血壓高變異率組(B組)。評估2組治療前后組織再灌和美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，治療3個月后，應用改良 Rankin 量表評分(mRS)評估患者遠期預后狀況和預后不良結果，并進行Logistic回歸分析。結果 B組治療后組織再灌率為42.19%(27/64)，低于A組的59.38%(38/64)，B組治療后MIHSS 評分為(20.49±5.27)分，高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組3個月后mRS 評分、mRS評分>2 分及預后不良結果總發生率分別為(2.85±0.80)分、53.12%(34/64)和35.94%(25/64)，高于A組的(2.13±0.93)分、39.06%(25/64)和14.06%(9/64)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓較大波動幅度為患者組織再灌和遠期臨床預后不佳的獨立風險因素。患者腦組織再灌率低，神經功能恢復較差，遠期預后不良。

缺血性腦卒中；靜脈溶栓；血壓變異；組織再灌；遠期預后

血壓變異性(blood pressure variability，BPV)指血壓的波動性，與心腦血管疾病關系密切，急性缺血性卒中后患者外周血壓常存在反應性波動。研究[1-2]認為，缺血性卒中靜脈溶栓后患者早期血壓的變化是患者組織再灌和預后的重要因素之一，血壓劇烈波動可能增加腦血管血流動力學壓力，惡化腦組織灌注，增加再灌注損傷風險。目前，有關血壓變異性與急性缺血性腦卒中預后關系的臨床研究較少。本研究旨在進一步觀察缺血性腦卒中靜脈溶栓后患者早期血壓變異度，評估其對溶栓效果、組織再灌的影響，探討與其神經功能恢復及遠期預后關系，為臨床缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓管理提供客觀依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2014-06-2016-09收治的缺血腦性卒中患者128例，納入標準：臨床診斷為缺血性腦卒中患者，發病時間≤7 d，均給予靜脈溶栓治療。男67例，女61例，年齡37～76(62.79±6.45)歲，收縮壓(154.67±23.61)mmHg，舒張壓(89.86±19.44)mmHg，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分(29.06±5.71)分。將入選對象24 h收縮壓變異率按遞增的順序排列，依據百分位數將其平均分為血壓低變異率組(A組)和血壓高變異率組(B組)各64例，2組性別、年齡、血壓及NIHSS評分結果比較，差異無統計學意義(P>0.055)。排除標準：顱內出血；醫源性缺血性腦卒中；惡性腫瘤、嚴重感染；繼發性高血壓；嚴重心臟病或心功能障礙；進行靜脈溶栓與動脈取栓橋接治療的患者；靜脈溶栓后動態血壓監測數據嚴重不全者。

1．2 方法和指標

1．2．1 治療方法：均給予脫水、降顱壓等常規治療，應用注射用阿替普酶(rt-PA，德國勃林格英格翰囯際公司)靜脈溶栓治療，按照0.9 mg/kg劑量首劑10%靜脈推注，剩余90%劑量60 min靜滴[3]。應用心電監護儀美國(GE marquette solar 8000i)評估患者動態血壓變化，分別記錄每小時血壓變化，獲得溶栓前及靜脈溶栓24 h后血壓，并計算血壓變異率。24 h收縮壓變異率=24 h收縮壓變化差/24 h收縮壓。

1．2．2 主要指標：所有患者均在治療前及治療后24 h后行磁共振掃描，以腦血流達峰時間(time to peak，Tmax) >6 s區域為組織低灌注區和血管嚴重低灌注區，將溶栓后24 h該區域縮減60%以上者確定為溶栓后再灌注。應用NIHSS評估神經功能缺損程度0～45分，分值越高，神經功能受損越重；0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度[4-5]。

所有患者隨訪3個月，應用改良 Rankin 量表評分(mRS)評估患者遠期預后狀況，mRS 評分≤2 分為預后良好，mRS 評分>2 分為預后不良[6-7]。并評估患者復發性腦梗死、出血轉化、死亡等遠期不良預后結局。

2 結果

2．1 2組治療前后組織再灌和NIHSS評分比較 B組治療后組織再灌率為42.19%(27/64)，低于A組的59.38%(38/64)，B組治療后NIHSS 評分為重度者高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，B組治療后NIHSS 評分為(20.49±5.27)分，高于A組，2組治療后均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療3個月后mRS 評分和預后不良結果比較 B組3個月后mRS 評分、mRS評分>2 分及預后不良結果總發生率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后組織再灌和NIHSS評分比較 [n(%)]

注：與A組治療后比較，▲P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

表2 2組治療3個月后mRS 評分和預后不良結果比較 [n(%)]

注：與A組治療后比較，▲P<0.05

2．3 靜脈溶栓后24 h收縮壓變異率與患者預后Logistic回歸分析 將組織再灌、NIHSS 評分、mRS評分、復發性腦梗死、出血轉化和死亡作為自變量，并分別賦值，24 h收縮壓變異率為因變量，進行Logistic分析，結果顯示，組織再灌、NIHSS 評分、mRS評分、復發性腦梗死和死亡與靜脈溶栓后24 h收縮壓變異率相關，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

缺血性腦卒中是臨床神經內科常見疾病，頸動脈或椎動脈等腦部供血動脈狹窄或閉塞，引起局部腦組織出現血液循環障礙，腦組織出現缺血、缺氧而發生軟化和壞死等，致殘率和病死率高。缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓易出現較大波動幅度，但在臨床治療過程中常被忽視，影響患者的組織再灌和遠期預后[8]。

機體在1 d內血壓波動表現為晝高夜低重復性規律，以適應機體的活動、保護心腦血管結構和功能。在病理狀況下，血壓變異性增大易造成器官受損和功能障礙。缺血性溶栓后再灌注以達到恢復閉塞血管的血流量，促進梗死組織的恢復[9-10]。應用CT或MRI灌注檢查獲得的再灌注，較血管再通更加能夠預測梗死的體積，可更敏感度評估患者血管再通及腦組織血流恢復狀況[11]。本研究結果顯示，B組腦組織再灌注率顯著低于A組，治療后NIHSS 評分高于A組，提示血壓變異度的增大，影響組織再灌注，神經功能恢復較差。在正常生理狀況下，腦組織血流灌注壓可通過腦小動脈、毛細血管平滑肌代償擴張或收縮來維持相對穩定的腦灌注壓，外周血壓波動不會過度影響腦灌注水平。缺血性腦卒中發作時半暗帶體積可能占缺血性損傷區域的一半，缺血腦組織部分或完全喪失對腦血流量的自動調節，急性腦卒中患者缺血梗死腦灌注可能對外周血壓變化更為敏感。正常的血壓變異可提高腦灌注，改善缺血腦組織的灌注水平，挽救缺血半暗帶區域腦組織；靜脈溶栓后早期血壓變異性過高，可引起顱內壓的升高，加重腦水腫；或因血壓下降幅度過低，可引發腦灌注壓不足，加重或側支血管閉塞[12]。血壓變異性也取決于腦組織的再灌注，腦缺血可激活維持機體組織血流量的心血管調節機構，抑制血壓下降，降低血壓波動，防止組織血液灌流進一步減少。另外，血壓變異度增大易導致血管痙攣，加重腦缺血，影響神經功能的恢復[13]。

mRS評分可有效反映患者遠期恢復狀況。本研究結果顯示，B組患者3個月后mRS 評分、mRS評分>2 分及預后不良結果總發生率均高于A組(P<0.05)，提示缺血性腦卒中靜脈溶栓后血壓變異性增大影響患者預后，增加出遠期預后不良的風險，Logistic回歸分析也證實血壓變異性為患者遠期臨床預后不佳的獨立風險因素。缺血性腦卒中靜脈溶栓后血壓變異性超過一定范圍時，患者腦血流量持續減少，側支循環開放不足，壞死區擴大，導致病情惡化及預后不良[14]。因此，溶栓后早期對血壓變異度進行適當控制，避免血管再通后復灌導致的再灌損傷。

綜上所述，缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓較大波動幅度為患者組織再灌和遠期臨床預后不佳的獨立風險因素。患者腦組織再灌率低，神經功能恢復較差，遠期預后不良。因此，缺血性腦卒中靜脈溶栓后需注重維持血壓平穩，促進腦缺血患者組織再灌、神經功能及恢復，提高運期預后。

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(收稿2017-01-10)

The correlations of early blood pressure variability after intravenous thrombolytic therapy with reperfusion and long-term prognosis in ischemic stroke patients

Liu Hong*，Xia Jixing，Li Huan

*Department of Neurology，the First People’s Hospital of Xianning，Xianning 437000，China

Objective To observe the correlations of early blood pressure variability after intravenous thrombolytic therapy with reperfusion and long-term prognosis in ischemic stroke patients，so as to provide objective evidences for controlling blood pressure．Methods Totally 128 patients with ischemic stroke in our hospital from June 2014 to September 2016 were selected and according to the blood pressure variety ratio (BPVR)，all patients were subdivided into low-BPVR group (group A) and high-BPVR group (group B)．Before and after treatment，the condition of tissue reperfusion and National Institutes of Health stroke scale (NIHSS) were assessed．Three months after therapy，modified Rankin Scale (mRS) was used to assess long-term prognosis and the Logistic regression analysis was performed．Results The tissue reperfusion of group B after treatment was 42.19% (27/64)，lower than 59.38% (38/64) in group A．NIHSS scores of group B after treatment were (20.49 ± 5.27) points，higher than those of group A，and the difference was statistically significant (P<0.05)．Three months after therapy，mRS scores，percent of mRS scores over 2 points and the overall incidence of adverse outcomes of group B were (2.85±0.80) points，53.12% (34/64) and 35.94% (25/64)，respectively，which were higher than (2.13±0.93) points，39.06% (25/64) and 14.06%(9/64) of group A，and the differences were statistically significant (P<0.05)．Conclusion The early large fluctuation of blood pressure may be the independent risk factor for non-beneficial prognosis in ischemic stroke patients after intravenous thrombolytic therapy．Low reperfusion rate indicates bad recovery of neurological function and poor long-term prognosis．

Ischemic stroke；Intravenous thrombolysis；Blood pressure variability；Tissue reperfusion；Long-term prognosis

R743.33

A

1673-5110(2017)10-0038-04