介入栓塞和手術(shù)夾閉治療后交通動(dòng)脈瘤圍術(shù)期并發(fā)癥對(duì)比研究

李 義 齊平建 馬彥高 楊 帆 曾 慶

河南南陽(yáng)市中心醫(yī)院 1)放射科 2)神經(jīng)外科 南陽(yáng) 473000

介入栓塞和手術(shù)夾閉治療后交通動(dòng)脈瘤圍術(shù)期并發(fā)癥對(duì)比研究

李 義1)齊平建2)馬彥高1)楊 帆1)曾 慶1)

河南南陽(yáng)市中心醫(yī)院 1)放射科 2)神經(jīng)外科 南陽(yáng) 473000

目的 對(duì)比介入栓塞和手術(shù)夾閉治療后交通動(dòng)脈瘤圍術(shù)期并發(fā)癥情況。方法 選自我院于2011-06-2016-06收治的后交通動(dòng)脈瘤患者99例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為手術(shù)組48例和介入組51例。手術(shù)組采用瘤頸夾閉術(shù)治療，介入組采用介入栓塞治療。比較2組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況、認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及預(yù)后情況。結(jié)果 2組急性腦積水、動(dòng)脈神經(jīng)麻痹、肺部感染、腦梗死及顱內(nèi)感染并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組認(rèn)知功能障礙率和預(yù)后情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 介入栓塞治療和外科手術(shù)夾閉后交通動(dòng)脈瘤均具有良好的效果，且預(yù)后良好，圍術(shù)期并發(fā)癥少。

介入栓塞；手術(shù)夾閉；后交通動(dòng)脈瘤；圍術(shù)期并發(fā)癥

后交通動(dòng)脈瘤在破裂前大多無(wú)臨床癥狀，是常見的一種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，需引起臨床醫(yī)師足夠重視，盡快進(jìn)行檢測(cè)，以及盡可能在動(dòng)脈瘤破裂前治療，可極大地改善預(yù)后[1-4]。目前，臨床主要采用血管內(nèi)介入栓塞和手術(shù)夾閉治療。以往，人們認(rèn)為手術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而介入栓塞治療是近年來發(fā)展起來并已得到廣泛應(yīng)用的一種新型技術(shù)[5-6]。本研究對(duì)我院2011-06-2016-06所進(jìn)行的介入栓塞和手術(shù)夾閉治療的99例后交通動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了回顧性對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選自我院2011-06-2016-06收治的后交通動(dòng)脈瘤患者99例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行頭顱CT或CTA檢查和全腦血管造影證實(shí)為后交通動(dòng)脈瘤；(2)臨床表現(xiàn)以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，且伴不同程度意識(shí)障礙，部分伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；(3)年齡24～75歲；(4)簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前交通動(dòng)脈瘤；(2)伴肺、腎、肝、心等功能嚴(yán)重異常者；(3)患者存在精神障礙者；(4)對(duì)手術(shù)和介入治療禁忌者；(5)存在精神疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為介入組51例和手術(shù)組48例。介入組男19例，女32例，年齡25～75(52.67±5.51)歲，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)4例。手術(shù)組男18例，女30例，年齡24～73(53.25±5.38)歲，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 介入組：于全麻下，以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈置入6F導(dǎo)管鞘，先行腦血管造影，明確動(dòng)脈瘤的大小、位置、形態(tài)。然后引入導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段水平，按照動(dòng)脈瘤頸寬、動(dòng)脈瘤大小等情況，選擇理想工作角度，在微導(dǎo)絲輔助下將頭端預(yù)塑性好的微導(dǎo)管導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔中、外1/3交界處，選擇合適大小、型號(hào)的彈簧圈進(jìn)行栓塞，并根據(jù)情況進(jìn)行血管造影實(shí)時(shí)觀察動(dòng)脈瘤的栓塞及載瘤動(dòng)脈情況。部分寬頸動(dòng)脈瘤患者采用支架輔助、球囊輔助或雙微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行栓塞，直至動(dòng)脈瘤致密栓塞，復(fù)查造影顯示動(dòng)脈瘤不再顯影，載瘤動(dòng)脈通暢。

手術(shù)組：采用瘤頸夾閉術(shù)治療，顯微鏡下翼點(diǎn)入路手術(shù)。具體方法如下：開顱時(shí)將蝶骨嵴磨除，形成平坦、光滑的一個(gè)蝶骨面，從而確保蝶骨嵴至顱底視線無(wú)阻擋。切開硬腦膜后，輕抬額葉，依次將嗅池、視交叉池、外側(cè)裂池及頸動(dòng)脈池開放，將腦脊液釋放，使腦組織塌陷。然后于顯微鏡下銳性解剖，將蛛網(wǎng)膜下腔開放，顯露載瘤動(dòng)脈，將動(dòng)脈瘤頸分離后夾閉，清除腦池內(nèi)積血，沖洗術(shù)野，預(yù)防血管痙攣。若術(shù)中遇動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，以及頸內(nèi)動(dòng)脈近心端阻斷困難，若強(qiáng)行夾閉瘤頸則可能致使夾閉不全，甚至難以控制的破裂出血，故而可以取正常自體顳肌加生物蛋白膠行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。術(shù)后密切觀察生命體征，適當(dāng)升高血壓，同時(shí)給予尼莫地平預(yù)防血管痙攣等處理。

1．3 觀察指標(biāo) (1)觀察2組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況；(2)觀察2組術(shù)后3個(gè)月認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況，采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括定向能力10分，記憶力3分，計(jì)算能力與注意力5分，回憶能力3分，語(yǔ)言能力9分，共30分；其中以評(píng)分為27～30分為正常，21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，<10分為重度認(rèn)知功能障礙；(3)觀察2組預(yù)后情況，采用GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分1～5分，其中4分和5分為良好，2分和3分為重殘，1分為死亡。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)1分：死亡；(2)2分：植物生存狀態(tài)；(3)3分：重度殘疾，清醒，日常生活需照顧；(4)4分：輕度殘疾，能夠獨(dú)立生活；(5)5分：恢復(fù)良好，能夠正常生活。

2 結(jié)果

2．1 2組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組急性腦積水、動(dòng)脈神經(jīng)麻痹、肺部感染、腦梗死及顱內(nèi)感染并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2．2 2組認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 手術(shù)組認(rèn)知功能正常39例，認(rèn)知功能障礙9例；介入組認(rèn)知功能正常40例，認(rèn)知功能障礙11例。2組認(rèn)知功能障礙率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.122，P>0.05)。見表2。

表2 2組認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較 [n(%)]

2．3 2組預(yù)后比較 2組預(yù)后情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組預(yù)后比較 [n(%)]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一類腦部出血性疾病，是先天性或后天性因素致使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤壁正常結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[7]。后交通動(dòng)脈瘤主要位于頸內(nèi)動(dòng)脈分出后交通動(dòng)脈處的夾角遠(yuǎn)端，其本質(zhì)是頸內(nèi)動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤，破裂出血后危害很大。后交通動(dòng)脈瘤具有較高的發(fā)病率，重要穿支血管較少，夾閉和暴露相對(duì)容易，從而給外科醫(yī)師造成難度較低的錯(cuò)覺[8-9]。大部分后交通動(dòng)脈發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈入顱后8 mm以內(nèi)。但一般有變異，且有可能部分或完全被前床突遮蓋，從而使得瘤頸暴露困難，提高了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。近年來隨著臨床上手術(shù)器械、麻醉的不斷改進(jìn)，特別是顯微外科技術(shù)和介入治療的不斷提高，后交通動(dòng)脈瘤治療取得良好效果，且明顯降低了致殘率和病死率。

以往手術(shù)夾閉被認(rèn)為是首選的治療破裂動(dòng)脈瘤方法，不僅能夠有效預(yù)防再次出血，且還能夠有效清除顱內(nèi)血腫和積血，減輕腦血管痙攣[12-13]。相對(duì)于介入栓塞治療來說，外科夾閉術(shù)易控制破裂出血，并可直接解除動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)。但有報(bào)道認(rèn)為，外科手術(shù)侵襲性大，術(shù)中腦組織暴露時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染[9]。本組病例中，介入治療組無(wú)顱內(nèi)感染。而外科夾閉組僅1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究總結(jié)認(rèn)為，手術(shù)夾閉需注意以下幾方面要點(diǎn)：(1)術(shù)中顯露：大部分患者可經(jīng)解剖各腦池，釋放腦脊液，使顱內(nèi)壓下降，再解剖、暴露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，降低腦牽拉；(2)伴發(fā)腦內(nèi)血腫：應(yīng)于患者動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)側(cè)將血腫給予清除，但不宜完全將血腫清除，以免導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，待夾閉動(dòng)脈瘤成功后，再將動(dòng)脈瘤近側(cè)血腫給予清除；(3)分離、夾閉動(dòng)脈瘤：本研究主要強(qiáng)調(diào)進(jìn)行銳性分離，盡可能暴露頸內(nèi)動(dòng)脈近端，以便于能夠辨認(rèn)后交通動(dòng)脈；(4)瘤頸夾閉困難者，采用動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。

血管內(nèi)介入栓塞治療主要包括可脫性彈簧圈囊內(nèi)栓塞、游離彈簧圈囊內(nèi)栓塞及可脫性球囊囊內(nèi)栓塞等，現(xiàn)主要以可脫彈簧圈栓塞為主。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，尤其介入栓塞材料和栓塞技術(shù)的發(fā)展，介入治療所具有的后發(fā)優(yōu)勢(shì)也越來越明顯。介入治療后交通動(dòng)脈瘤具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單，微導(dǎo)管到位率高、治療風(fēng)險(xiǎn)及侵襲性小、手術(shù)并發(fā)癥較少及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，越來越多患者選擇介入治療。且該方法基本不受腦水腫和顱內(nèi)壓的影響，因此栓塞治療越早越好[14-15]。應(yīng)用介入栓塞整個(gè)治療過程中均于血管內(nèi)完成，且不設(shè)計(jì)手術(shù)操作對(duì)周圍腦組織的損傷，因此其對(duì)周圍正常腦組織功能影響相對(duì)較小。此外，一般認(rèn)為，介入栓塞治療造成認(rèn)知功能障礙原因主要是介入導(dǎo)管、微導(dǎo)管刺激致使部分血管及穿支血管痙攣而使得腦組織血供受到影響，及栓塞物的致血栓功能造成的微小血栓脫落影響到正常穿支供血所致。但介入治療后交通動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率及瘤頸殘留率都高于外科手術(shù)夾閉治療，主要是因后交通動(dòng)脈瘤瘤頸較寬、瘤體較大或形態(tài)不規(guī)則或載瘤動(dòng)脈痙攣等，導(dǎo)致難以形成完全致密栓塞所致。而現(xiàn)在由于栓塞技術(shù)，如雙微管技術(shù)、球囊輔助技術(shù)等的進(jìn)一步發(fā)展，尤其支架輔助栓塞技術(shù)及新型支架的不斷進(jìn)步，再加上旋轉(zhuǎn)DSA及3D技術(shù)的完善，后交通動(dòng)脈瘤的栓塞成功率又有了進(jìn)一步的提高，并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步下降。

雖后交通動(dòng)脈瘤治療所出現(xiàn)的并發(fā)癥及療效也與動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)及操作者的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。但僅從本組病例來看，后交通動(dòng)脈瘤的外科夾閉及血管內(nèi)栓塞治療均具有良好的治療效果，且預(yù)后良好，圍術(shù)期并發(fā)癥少，臨床上可根據(jù)不同情況選擇不同的治療方案。

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(收稿2017-01-13)

A comparative study on perioperative complications of interventional embolization versus surgical clipping in the treatment of aneurysm of posterior communication artery

Li Yi*，Qi Pingjian，Ma Yangao，Yang Fan，Zeng Qing

*Department of Radiology，the Central Hospital of Nanyang City，Nanyang 473000，China

Objective To compare the perioperative complications of interventional embolization versus surgical clipping in the treatment of aneurysm of posterior communication artery．Methods A total of ninety-nine patients with aneurysm of posterior communication artery treated in our hospital from June 2011 to June 2016 were randomly divided into intervention group (n=51) and operation group (n=48)．The operation group

surgical clipping of aneurysms neck and intervention group received interventional embolization．The incidence of perioperative complications，the situation of cognitive dysfunction and prognosis were compared between the two groups．Results There was no significant difference as for the incidence of complications including acute hydrocephalus，artery and nerve palsy，pulmonary infection，cerebral infarction and intracranial infection (P>0.05)．No significant differences were found in cognitive dysfunction and prognosis between two groups (P>0.05)．Conclusion Both interventional embolization and surgical clipping have beneficial effects on treating aneurysm of posterior communication artery with good prognosis and few perioperative complications．

Interventional embolization；Surgical clipping；Aneurysm of posterior communication artery；Poroperatire complications

R739.4

A

1673-5110(2017)10-0041-03