早期顱骨修補手術對腦外傷患者致殘和恢復情況的影響

徐才邦 向迅捷 孫 力 龐鳴琰 黃 華

廣西壯族自治區江濱醫院神經外科 南寧 530021

早期顱骨修補手術對腦外傷患者致殘和恢復情況的影響

徐才邦 向迅捷 孫 力 龐鳴琰 黃 華

廣西壯族自治區江濱醫院神經外科 南寧 530021

目的 分析早期顱骨修補手術對腦外傷患者致殘和恢復情況的影響。方法 選取2015-01—2016-06我院收治的86例腦外傷患者，將其分為對照組43例，觀察組43例，對照組常規外傷3～6個月后顱骨修補手術，觀察組予以早期(<2個月)修補治療，比較2組致殘率、恢復情況和并發癥情況。結果 術后2組各項指標均較術前改善，且觀察組Barthel指數、Fugl-Meyer評分較對照組高，神經功能缺損評分較對照組低(P<0.05)；對照組殘疾率(25.59%)較觀察組(9.31%)高(P<0.05)。結論 早期實行顱骨修補手術可促進患者早日康復，減少神經功能障礙和殘疾率，且并發癥少，治療效果良好。

腦外傷；顱骨修補；殘疾；恢復

臨床上各種原因所致的顱骨缺損十分常見，對顱骨缺損進行修補成形已成為神經外科醫生的共識。各國的顱腦創傷救治指南一般推薦以去骨瓣減壓術作為治療惡性高顱壓的二線方法中的首選手段，去骨瓣減壓術能夠有效降低顱內壓，減少對腦干生命中樞的壓迫。目前，重型顱腦損傷的手術指征漸趨規范，手術治療仍以傳統去骨瓣減壓或標準大骨瓣減壓為重要方法[1-2]。隨著標準化大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的推廣和應用，臨床中必然會出現越來越多的大面積顱骨缺損的病例，因此及時修補顱骨缺損十分必要。顱骨修補分為早期和延期兩種修補方案，其術后恢復效果有一定差異。通常認為，顱骨修補宜在去骨瓣減壓術后3～6個月施行，而對于有感染者至少需延長至6個月以上。本研究分析早期顱骨修補(<2個月)、延期修補(>3個月)對腦外傷的治療效果，現報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2015-01—2016-06我院收治的86例腦外傷患者，納入標準：(1)均經顱骨CT確診；顱骨缺損直徑>3 cm。(2)短期內無生命危險，無顱內高壓；無顱內及術區皮膚感染灶；頭顱CT檢查無術區腦組織明顯水腫，中線無明顯移位，無腦積水。排除標準：(1)嚴重心腦血管障礙；(2)意識或精神障礙；(3)年齡過大或過小；(4)麻醉藥物禁忌證；術前均取得醫學倫理委員會及患者同意書。將其分為對照組(43例)、觀察組(43例)。對照組男25例，女18例；年齡29～58(43.35±3.79)歲；致傷原因：工傷9例，車禍13例，跌落10例，擊打5例，撞擊6例。觀察組男26例，女17例；年齡30～59(44.52±3.87)歲；致傷原因：工傷8例，車禍15例，跌落9例，擊打6例，撞擊5例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 2組均確保手術設備、手術流程、麻醉用藥和護理操作一致。對照組在去骨瓣減壓術后3～6個月施行顱骨修補，觀察組于骨瓣減壓術后<2個月施行顱骨修補。顱骨修補：病人全麻成功后，常規消毒鋪巾貼膜，接雙極電凝吸引器，取原手術切口，逐層切開頭皮直至骨膜，上頭皮夾及電凝止血。剝離并翻開皮瓣，將顳肌與硬腦膜分離，如腦凹陷，予縫吊硬腦膜，取預制好的一次性鈦網(純鈦)1塊覆蓋骨窗，放置鈦板于顳肌下，用配套鈦釘固定穩妥。然后用碘伏生理鹽水依次沖洗已固定鈦板，沖洗后徹底止血，皮下放置14號硅膠管1根從切口旁引出并固定，按層縫合頭皮。

1．3 療效評定指標[3-4]均在術后1個月行療效評定。療效標準：(1)采用日常活動能力評定法Barthel指數評估；(2)以肢體運動功能評定法(Fugl-Meyer)評估；(3)依據神經功能損傷評分標準評估；(4)以格拉斯哥預后評分(GCS)評估殘疾程度：輕度殘疾13～15分，中度9～12分，重度3～8分。

2 結果

2．1 2組術后恢復情況比較 2組術后Barthel指數、Fugl-Meyer評分均較術前增加，神經功能缺損評分下降，觀察組顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

2．2 2組殘疾情況比較 對照組殘疾率較觀察組高(P<0.05)。見表2。

表1 2組術后恢復指標比較±s)

注：組內比較，aP<0.05；組間比較，abP<0.05

表2 2組GCS殘疾率比較 [n(%)]

注：組間比較，aP<0.05

3 討論

腦外傷是由外力重擊導致的損傷疾病，常見原因有車禍、打架斗毆、高空墜落及自行跌落等[5]。研究顯示，失去顱骨保護后，顱內壓上升會阻礙血液循環，增加血流阻力和血管損傷，進而造成腦組織缺血性壞死，破壞顱腦生理結構，引發顱內容物移位，紊亂腦組織系統；同時，隨著時間推移可致腦室變形，造成不可逆性的腦組織損傷。對此，需及時采取有效修補手術以保護腦室組織，減少腦功能障礙[6-7]。本研究結果顯示，治療后2組各項指標均較術前改善，其中觀察組Barthel指數、Fugl-Meyer評分較對照組高，神經功能缺損評分較對照組低；對照組殘疾率也較觀察組高，由此證實早期顱骨修補對腦外傷患者術后恢復效果有良好促進作用。此結果與孫俊俊[8]研究結果相似。顱骨修補目的主要為減少膨出組織繼發性缺損和排除積液，恢復大腦結構完整并給予保護支持，避免進一步顱內感染和腦組織損傷[9]。傳統手術認為，腦外傷救治手術后應給予腦室內顱內壓、腦積水及腫脹部位足夠的恢復緩解期，再行顱骨修補時可有效避免病情不穩定帶來的手術危險；但損傷組織長期缺損和顱內狀態不平衡會導致顱內結構改變，損傷神經組織，進而影響腦功能恢復，甚至遺留殘疾，因此，在骨窗恢復平坦后便及時進行顱腦修補，才能盡早減輕患者神經損傷，降低殘疾率[10]。早期顱腦修補能夠及早排除顱腦損傷和大氣壓，緩解腦神經壓迫程度，減輕神經損傷；同時還能穩定血液微循環，改善血流動力和組織缺血缺氧狀態，促進腦功能恢復，提高術后康復效率[11]。此外，術中需嚴格遵照無菌手術操作進行，做好止血和抗感染處理，有效分離硬腦膜，避免再次硬膜損傷和腦脊液積存；放置鈦網時盡可能避開引流管，輕柔放置并固定，減少鈦網滑動造成的導管損傷或腦組織摩擦，減少腦組織損傷；術后做好消毒和包扎處理，定期維護引流管清潔，減少傷口感染或其他不良反應發生，以促進早日康復。

綜上所述，早期接受顱骨修補手術能夠有效促進腦外傷患者術后恢復，提高生活能力和神經功能恢復效率，且殘疾率低，具有臨床推廣價值。

[1] 李奎成，劉曉艷，劉四文，等．任務導向的功能性電刺激療法在腦外傷患者手和上肢功能恢復中的應用[J]．中華物理醫學與康復雜志，2013，35(8)：621-625．

[2] 孫斌，劉娟麗，鄭興．羥乙基淀粉注射液對顱腦手術患者顱內壓及腦氧合的影響[J]．中國醫學前沿雜志，2015， 7(9)：80-83．

[3] 王華龍．早期顱骨修補及腦室腹腔分流在腦外傷治療中的臨床分析[J]．中國實用醫藥，2016，11(4)：47-48．

[4] 蔣海蓉，顏幼玲，毛蓓．腦損傷患者空腹血糖水平變化及其與腦損傷程度的關系分析[J]．中國醫學前沿雜志，2015，7(2)：77-80．

[5] 杜忠勝，張雪芹，西永明．顱腦外傷患者術后顱內感染的危險相關因素與治療[J]．中華醫院感染學雜志，2015， 25(15)：3 501-3 503．

[6] 劉陽，吳貴強．腦外傷后自體顱骨瓣修補顱骨缺損的時機選擇[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2013，12(4)：367-369．

[7] 張曉軍，王丹，王忠，等．272例腦外傷患者氣管切開術后肺部感染的危險因素分析[J]．中國醫學前沿雜志，2015，7(1)：62-64．

[8] 孫俊俊．早期顱骨修復術對腦創傷的臨床療效分析[J]．基層醫學論壇，2015，19(12)：1 591-1 592．

[9] 文禮春．早期顱骨修補在腦外傷治療中的療效分析[J]．臨床醫藥實踐，2015，24(5)：387-389．

[10] 季平．早期顱骨修復術對腦外傷患者療效的影響[J]．現代中西醫結合雜志，2015，24(13)：1 454-1 455．

[11] 鐘誠．早期顱骨修補術治療顱腦外傷術后顱骨缺損的臨床療效[J]．檢驗醫學與臨床，2013，10(13)：1 680- 1 681．

(收稿2017-01-08)

R615.1+5

A

1673-5110(2017)10-0062-03