兒童脊髓栓綜合征伴神經源性膀胱的治療策略

李梁斌 楊艷芳(通訊作者) 李 星 李 驥 畢建明 樊宏杰 陳小朋

鄭州兒童醫院泌尿外科 鄭州 450000

兒童脊髓栓綜合征伴神經源性膀胱的治療策略

李梁斌 楊艷芳(通訊作者) 李 星 李 驥 畢建明 樊宏杰 陳小朋

鄭州兒童醫院泌尿外科 鄭州 450000

目的 探討間歇清潔導尿在兒童脊髓栓綜合征術后神經源性膀胱治療的臨床意義。方法 脊髓栓系綜合征伴神經源性膀胱患兒28例，均行脊髓栓系松解術，治療前和治療后行尿動力學檢查，泌尿系超聲，排泄性膀胱造影檢查，對比2組參數異同。結果 治療前13例合并Ⅲ°以下輸尿管反流，8例合并腎積水，1 a后隨訪8例輸尿管反流消失，5例腎積水減輕，尿動力學指標膀胱初感覺容量、膀胱順應性、充盈期逼尿肌壓力、最大尿流率較前無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，殘余尿量較前減少，差異有統計學意義(P<0.05)，發生尿路感染4例(14.3%)，肉眼血尿3例(10.7%)。結論 清潔間歇導尿尿保護膀胱功能，減輕對上尿路功能的損害，對于脊髓栓系綜合征術后兒童神經源膀胱的治療有重要的應用價值。

兒童脊髓栓綜合征；神經源性膀胱；治療策略

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)指由于多種原因引起脊髓末端回縮不良，馬尾終絲被粘連、壓迫，產生下肢運動障礙，排便、排尿異常。TCS伴神經源性膀胱尿道功能障礙發生率達90%以上，主要表現為尿失禁，甚至上尿路功能損傷。脊髓栓系松解術為目前首先的治療方式，能改善部分下尿路功能[1]，不能治愈，因此，進一步改善下尿路功能，對于脊髓栓系綜合征術后神經源性膀胱患者的治療至關重要。本文對我院28例脊髓栓綜合征術后神經源性膀胱患者采用清潔間歇導尿，并對其進行治療前、治療后1 a尿動力學檢查，并進行對比，探討間歇清潔導尿對脊髓栓綜合征術后神經源性膀胱的臨床意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組28例患者，男16例，女12例，年齡3～13歲，平均7.2歲。

1．2 臨床表現 尿失禁20例，排尿困難8例；大便失禁26例；合并雙下肢運動、感覺障礙25例；合并雙足或單足畸形20例，就診時和就診后1 a分別行尿動力學和排泄性膀胱尿道造影及超聲檢查，就診時13例合并Ⅲ°以下輸尿管反流，8例為單純腎積水。

1．3 尿動力學檢查 采用Weist尿動力學檢查儀，對全部患者在治療前和1 a內按國際兒童尿控協會(ICCS)標準進行尿動力學檢查，主要測定指標包括：最大尿流率、膀胱順應性、最大逼尿肌壓力、充盈期逼尿肌反射、殘余尿量、膀胱初感覺容量。

1．4 方法 清潔間歇導尿：根據年齡選擇8～10 F單腔硅膠導尿管，常規消毒尿道口周圍，消毒手指或單純洗手后即可導尿，無需戴無菌手套和鋪無菌巾，經尿道插管排空尿液。一般每天4～6次，導尿間隔時間根據患兒的喂養時間，安全膀胱容量，而定。學齡期患兒可在上、下午上學前后和睡前各導1次，6歲患兒可訓練自行導尿，逼尿肌反射亢進者給予口服抗膽堿能藥物，逼尿肌無反射著，行膀胱功能，盆底肌功能鍛煉。

2 結果

經1 a后輸尿管反流消失8例，腎積水減輕8例，發生尿路感染4例，失禁癥狀減輕12例，其中3例不再失禁，患兒治療前后膀胱容量、順應性、逼尿肌壓，最大尿流量、殘余尿量。見表1。

表1 治療前后患兒膀胱初感覺容量、膀胱順應性、充盈期逼尿肌壓力、最大尿流率、殘余尿量比較±s)

3 討論

兒童脊髓栓系綜合征由于胚胎期脊柱裂合并脊髓發育畸形，局部粘連，終絲變短，造成脊髓圓錐固定，不能隨著脊柱伸長而上升。因此在兒童生長發育期，神經源性膀胱功能障礙常為其首發癥狀，表現為反復發作的泌尿系統感染、尿失禁、排尿等待和持續尿滴瀝。目前多主張早期行脊髓栓系松解術，以其逆轉或阻止神經系統和泌尿系統損害，但下尿路功能障礙往往只有部分患兒能夠部分恢復[1]。

清潔間歇導尿應用以來，明顯降低神經源性膀胱患兒的病死率，在全球范圍內廣泛推廣。脊髓栓系神經源性膀胱尿道功能障礙的尿動力學類型主要為膀胱低順應性和逼尿肌無力，其次為逼尿肌反射亢進、逼尿肌括約肌協同失調[2]。Seki等[3]研究發現脊髓發育不良TCS患者低順應性膀胱、高MUCP及DSD是發生VUR的重要因素；低順應性膀胱、高MUCP也與腎積水的發生密切相關。Kurzrock等[4]對90例脊柱裂患兒的研究發現逼尿肌順應性降低、DSD與上尿路損害關系密切。逼尿肌無力患兒，尿道括約肌功能常處于一種固定狀態，無論在充盈期還是在排尿期，括約肌活動既不增強也不減弱[5]。如尿道阻力高，患兒逼尿肌無自主反射，膀胱不能有效排空，膀胱內剩余尿量增多，儲尿期膀胱內壓取決于膀胱順應性，如膀胱順應性低，膀胱內壓隨充盈量的增加而增高，逼尿肌漏尿點壓增高，造成儲尿期膀胱內長期高壓勢必增加膀胱內壓力。目前研究認為，膀胱壓力<40 cmH2O，此時的膀胱容量為安全膀胱容量，若膀胱內壓力超過40 cmH2O，將會加重輸尿管輸送尿液的負荷，損害膀胱輸尿管抗反流機制，改變尿液在輸尿管內的正常輸送方式，久而久之導致輸尿管失代償而出現輸尿管擴張和腎積水。單純性逼尿肌反射亢進者以尿失禁為主要表現，對逼尿肌括約肌協同失調患兒，當逼尿肌出現無抑制收縮時，尿道括約肌不但不隨逼尿肌反射松弛，反而收縮加強，逼尿肌為克服高尿道阻力收縮力增強。長期尿道功能性梗阻使逼尿肌代償性肥厚，膀胱內壓升高，順應性降低，從而對上尿路造成損害。Yamamoto等[6]通過對228例脊柱裂患者大于10 a的隨訪發現，初期患者輸尿管擴張，膀胱輸尿管反流，膀胱結構改變的發生率分別為32.9%，33.3%，40.0%。Orellana等[7]行多中心合作研究發現VUR、初次感染的年齡、延遲治療、復發腎盂腎炎均是腎損害的高危因素。本清潔間歇導尿能及時排空膀胱尿液，降低膀胱內壓力，從而保護上尿路功能并減輕失禁癥狀[8]。本組患兒通過1 a堅持間歇清潔導尿，臨床癥狀減輕，本組8例輸尿管反流消失，5例腎積水減輕，與治療前比較，發現膀胱初感覺容量、膀胱順應性、最大尿流率、充盈期逼尿肌壓力較前無明顯變化，差異無統計學意義，說明治療后膀胱功能未繼續惡化；但殘余尿量較前明顯減少，其差異有統計學意義。

本研究認為：膀胱順應性可，逼尿肌壓在40 cmH2O以下，但排尿困難，需依賴增加腹壓排尿、殘余尿增加者，單純應用清潔間歇導尿進行治療即可，合并逼尿肌過度活動可配合口服抗膽堿能藥物；膀胱順應性可，逼尿肌壓在40 cmH2O以上者，要在到達安全膀胱容量前及時導尿；膀胱順應性低者，長期的導尿，配合盆底肌肉功能鍛煉，可延遲行膀胱擴大術。

對于清潔間歇導尿的并發癥，目前研究報道主要為泌尿系感染、附睪炎和尿道損傷。Seki等[9]對76例脊髓脊膜膨出患兒進行研究，發現清潔間歇導尿發熱性尿路感染發生率為25%。Lindehall等[10-11]對31例女性和28例男性患兒進行10 a以上CISC并發癥隨訪，發現女性患兒42%出現并發癥，39%出現導尿困難，13%出現肉眼血尿；男性患兒68%曾出現插管困難，共計42次出現肉眼血尿，25%出現尿道損害，4%出現附睪炎。本組資料隨訪過程中出現發熱性泌尿道感染和肉眼血尿發生率分別為14.3%和10.1%，與先前報道基本一致。

目前，間歇清潔導尿在脊髓栓系綜合征術后神經源性膀胱患兒治療中仍面臨許多問題。研究發現醫護人員在其健康教育形式上評分較低，缺乏必要人文關懷，另外患兒家屬缺乏專業知識，長期間歇清潔導尿引起部分患者的心理抵觸，最終導致拒絕配合自我治療活動[12-13]。我們認為醫護人員要積極參與患兒的治療過程，與患者進行充分交流，并隨時了解患兒對于治療的反應，及時的調整治療方案。

綜上所述，清潔間歇導尿能改善下尿路功能，保護上尿路功能，該方法方便易行且療效確切，能顯著改善患兒的排尿異常癥狀，提高患兒的生活質量。

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(收稿2016-11-29)

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1673-5110(2017)10-0082-03