快速康復外科在高齡結腸癌患者中的應用

阮召杰 陳振霖 肖嚇鵬 李翰城 廖乘龍

·論著·

快速康復外科在高齡結腸癌患者中的應用

阮召杰 陳振霖 肖嚇鵬 李翰城 廖乘龍

目的 評價快速康復(FTS)在接受腹腔鏡輔助下高齡(>75歲)結腸癌根治術患者中的安全性與有效性。方法 接受腹腔鏡輔助結腸癌根治術的高齡患者80例，將80例患者分為FTS組與傳統(tǒng)組，每組各40例。FTS組患者接受圍術期快速康復方案管理，傳統(tǒng)組接受常規(guī)圍術期管理。比較兩組患者術后首次通氣時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率等。結果 所有患者均痊愈出院。與傳統(tǒng)組患者比較，F(xiàn)TS組通氣時間提前，住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。FTS組患者術后嘔吐、腹瀉及腸梗阻發(fā)生率明顯上升(P<0.01)。結論 在高齡患者中，F(xiàn)TS的運用可以縮短通氣時間，減少住院時間，但在術后并發(fā)癥方面，F(xiàn)TS并不能使高齡患者獲益。在高齡結腸癌患者中推廣FTS應慎重。

結腸癌； 腹腔鏡； 高齡； 快速康復

快速康復(fast track surgery，F(xiàn)TS)是由Wilmore與Kehlet于2001年提出的外科圍術期管理措施[1]。該方法在減少圍術期并發(fā)癥，縮短術后恢復時間方面有優(yōu)勢[2-3]。有研究證實，F(xiàn)TS在結腸癌患者術后管理中，可減少并發(fā)癥率，縮短住院時間，減少住院費用[4-6]。但是，F(xiàn)TS在高齡患者中的運用存在爭議[7]。隨著人口老齡化，高齡人口的比例逐漸增加，高齡結腸癌患者的比例增高。因此，明確FTS是否可以安全用于高齡結腸患者就顯得十分重要。我們將FTS與傳統(tǒng)圍術期處理方案在接受腹腔鏡輔助下結腸癌根治術的高齡患者(>75歲)中進行比較，探討FTS應用于高齡結腸癌患者中的安全性及有效性。

對象與方法

一、對象

2015 年3月～2016年7月，我院普通外科接受腹腔鏡輔助結腸癌根治術患者80 例，年齡>75歲，術前體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5g/m2～27g/m2。排除術前貧血(血紅蛋白：男性<120 g/l， 女性<110 g/l)，低蛋白血癥者(血漿白蛋白<28 g/l)，既往腹部手術史，術前接受輔助化療，T4及Ⅳ期結腸癌，凝血功能異常，有嚴重心、腦、肺等重要器官功能障礙，糖尿病，姑息手術或急診手術，不愿接受快速康復和腹腔鏡手術治療。所有患者術前接受腸鏡下活檢，病理檢查證實為結腸癌， 并通過鋇劑灌腸、腹部超聲、CT 檢查等綜合評估。排除腫瘤侵犯漿膜、腹腔內(nèi)其他臟器轉移、結腸腸系膜及腹膜后淋巴結明顯腫大和遠處轉移者。術前將80例患者分為兩組，每組各40 例。FTS 組男21例，女19例，年齡(78.3±6.4)歲。臨床分期Ⅰ期5例，Ⅱ期13例，Ⅲ期22例。對照組男23例，女17 例，平均年齡(77.2±2.2)歲。臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

二、方法

1.手術方法：80 例高齡患者均接受腹腔鏡輔助結腸癌根治術(D3根治)。接受根治性右半結腸切除術21例， 根治性左半結腸切除術19例。

2.術后管理：FTS組患者采用快速康復圍手術期處理方案，術前對患者告知快速康復相關內(nèi)容，指導心肺功能鍛練，術前1周每天口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1500 ml，術前21小時經(jīng)周圍靜脈給予10%葡萄糖500 ml加生理鹽水500 ml，術前不進行腸道準備，不留置胃管。麻醉采用短效靜脈或吸人麻醉劑，注意保溫，術中溫水沖洗腹腔，預先加溫輸注液體，不常規(guī)放置腹腔引流管，術后鎮(zhèn)痛采用自控式靜脈止痛泵，聯(lián)合使用非甾體止痛藥，減少阿片類止痛藥，術后12小時開始腸內(nèi)營養(yǎng)(20 ml/h)，不足者經(jīng)靜脈營養(yǎng)補充，術后第1天下床活動。傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)的圍手術期處理方案。術前3天流質(zhì)飲食，術前12小時禁食，術前不輸液，術前1天行腸道準備(口服甘露醇)，常規(guī)留置胃管，術后肛門排氣后拔除。麻醉采用長效靜脈或吸人麻醉劑，術中不進行保溫措施，常規(guī)放置引流管，術后鎮(zhèn)痛采用肌注哌替啶50 mg或強痛定100 mg，肌肉注射，術后常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持，術后下床時間依據(jù)患者體能狀況決定。

3.觀察指標：觀察術后首次排氣時間、術后住院時間和術后并發(fā)癥。

4.出院標準及隨訪：(1)體溫正常；(2)切口愈合良好；(3)胃腸道功能恢復，能夠耐受經(jīng)口半流食； (4)患者同意出院。出院后1周行電話隨訪，術后1個月建議患者門診復診。隨訪由固定人員進行，若患者出現(xiàn)不適，可及時處理，必要時再入院治療。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

與傳統(tǒng)組比較，F(xiàn)TS組首次通氣時間、術后住院時間明顯縮短。兩組術后均無死亡病例。FTS組和傳統(tǒng)組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.5%和 12.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。FST組患者術后出現(xiàn)腹脹、嘔吐6例，其中4例患者經(jīng)腹部立位平片證實為腸梗阻，5例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)對癥處理后緩解。傳統(tǒng)組患者出現(xiàn)切口感染2例，肺部感染3例。見表1。兩組患者均痊愈出院。

表1 兩組術后監(jiān)測指標的比較

討 論

相對于普通患者，高齡患者圍術期管理存在挑戰(zhàn)。FTS是1種可以減少結直腸癌術后恢復時間[8]，減輕術后應激反應[9]的有效手段。但是，目前多數(shù)研究均要求參與FTS的患者年齡需<80歲[5，8，10]。高齡患者是否可以采用FTS仍無定論。Jun 等[11]將FTS運用于高齡胃癌患者，發(fā)現(xiàn)其可以使高齡患者普遍受益，但是在結直腸癌中并無益處[12]。本研究將快速康復外科模式應用于高齡結腸癌患者中，與傳統(tǒng)管理模式比較，盡管患者術后胃腸功能恢復較快，住院時間縮短，但是術后胃腸相關并發(fā)癥發(fā)病率明顯上升。因此，高齡患者術后實施FTS應慎重。

快速康復模式的核心包擴術前衛(wèi)生宣教及營養(yǎng)支持治療、術中麻醉管理以及術后的疼痛及營養(yǎng)管理。術前的衛(wèi)生宣教是FTS得以正確實施的前提，主管醫(yī)生應充分告知患者圍手術期各階段的要求和治療過程，緩解患者的緊張、焦慮和恐懼感，降低應激，順利完成快速康復計劃。對高齡患者和年輕患者同樣適用。此外，因高齡患者營養(yǎng)儲備較差，可能因營養(yǎng)不足，導致FTS失敗。所以對于高齡患者，如果沒有梗阻征象，有必要在術前1周進行營養(yǎng)補充治療，以提高FTS成功率。此外，術前12小時口服低脂流質(zhì)飲食，術前2小時靜脈補液可有效緩解患者饑餓，降低術中應激及術后胰島素抵抗[13]。有Meta分析指出，術前腸道準備不能使患者獲益，對于接受FTS的患者并不予以推薦[14]。

高齡患者普遍合并心腦血管疾病，心肺功能較差，對手術麻醉耐受性遠不及普通患者。應在不影響根治效果的前提下縮短手術時間，減少手術損傷。有研究證實，腹腔留置引流管并不能減少吻合口相關并發(fā)癥的發(fā)生率[15]， 還會影響患者活動，增加并發(fā)癥，所以FTS不建議留置引流管。

傳統(tǒng)觀念推薦患者圍術期大量補液，但這會導致患者出現(xiàn)容量負荷過重，增加心肺功能負擔，對于高齡患者尤其明顯。因此，對于高齡患者，F(xiàn)TS實施中每日補液量不建議超過2500 ml。此外，術后充分鎮(zhèn)痛是快速康復計劃的一個重要組分，是早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提。傳統(tǒng)嗎啡類鎮(zhèn)痛藥雖然鎮(zhèn)痛效果明顯，但存在惡心、嘔吐等不良反應。因此，在FTS中，建議聯(lián)合使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，減少阿片類止痛藥，同樣可以獲得很好的鎮(zhèn)痛效果。

FTS推薦一般患者術后早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)，可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高抗感染能力，而且還可減少腸外營養(yǎng)和抗生素的使用，節(jié)省醫(yī)療費用。但對于高齡患者，因為胃腸功能退化，在手術打擊后并不能很快恢復胃腸蠕動。過早的腸內(nèi)營養(yǎng)攝入可能加重胃腸負擔，導致嘔吐、腹瀉。這可能也是高齡結腸癌患者術后接受FTS后胃腸相關并發(fā)癥增高的原因。對于高齡患者，術后多久才可以較安全地接受腸外營養(yǎng)還有待進一步研究。

患者術后長期臥床易導致下肢靜脈血栓形成，損害肺功能，增加肺部感染的發(fā)生率。FTS推薦術后早期下床活動，可有效減少肺部并發(fā)癥，促進傷口愈合，同時減少血栓的發(fā)生，有利于腸道和膀胱功能的恢復，減少腹脹和尿潴留。但對于高齡患者，營養(yǎng)儲備較差，極易出現(xiàn)營養(yǎng)“耗竭”，不能耐受早期下床活動，所以對于高齡患者的FTS，術前的營養(yǎng)儲備可能更為重要。

本研究表明，在高齡患者中，F(xiàn)TS的運用盡管可以顯著縮短通氣時間，減少住院時間，但是在術后并發(fā)癥方面，F(xiàn)TS并不能使高齡患者獲益。所以，機械性地將FTS不加改動地運用于高齡患者并不可取，對于適宜于高齡患者的快速康復方案還有待進一步研究。

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(本文編輯：彭波)

The application of fast tract surgery(FTS)in elder patients with colon cancer

RUANZhaojie，CHENZhenlin，XIAOXiapeng，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，NingdeCityHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity，Ningde352201，China)

Objective To evaluate the safety and efficiency of fast tract surgery(FTS)in elder patients(more than 75 years old)receiving laparoscopic radical resection of colon cancer.Methods Eighty elder patients with colon cancer undergoing laparoscopic colectomy were divided into two groups：FTS group(n=40)and conventional care group(n=40).Main outcome measure including the postoperative first flatus time，postoperative hospital stay and complication rate.Statistical difference was evaluated via t test and chi-square testResults .All patients participated in this trial were cured.Compared to the conventional group，patients in FTS group had significantly earlier first flatus and shorter postoperative hospital stay(P<0.05).The incidence of postoperative complication in FTS was significantly higher than in conventional group(P<0.01).Conclusion FTS can effectively accelerate postoperative rehabilitation，shorten hospital stay In elder patients.But in postoperative complications，elder people cannot benefit from FTS.Therefore，popularization of FTS in elder patients should be more careful.

colon cancer； laparoscope； elder patient； fast track surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.010

352201 福建寧德，福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院普外科

2016-08-01)