針刺法用于人工全膝關節置換術術后鎮痛的研究進展

王曉龍　王文波　張偉

[摘要] 人工全膝關節置換術（TKA）近年來已經廣泛應用于骨科骨折患者中，TKA手術治療的目的是解除膝關節疼痛以及膝關節功能的重建，但部分患者術后仍存在異常疼痛現象。以往對于TKA鎮痛多采取多模式鎮痛，如靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛、連續外周股神經阻滯，但均各具有一定的缺點。近年來臨床研究發現，針刺鎮痛在國內及國際上治療TKA術后疼痛正逐漸得到廣泛重視與認可，并取得了較好的效果。針刺及其相關技術作為臨床手術鎮痛的一種輔助治療手段，在緩解患者術后疼痛中發揮了重要作用。本文從TKA術后疼痛發生的原因、TKA圍術期常用的傳統鎮痛方法及針刺鎮痛的作用機制、針刺鎮痛用于TKA術后的鎮痛效果方面進行總結分析，旨在為臨床開展新的鎮痛方案提供參考依據。

[關鍵詞] 人工全膝關節置換術；術后疼痛；針刺；鎮痛

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0059-04

[Abstract] In recent years， the total knee arthroplasty （TKA） has been widely used in patients with fracture in the Department of Orthopedics， the purpose of TKA is relieving pain of knee joint and reconstruction of knee joint function， but some patients still have abnormal pain after operation. In the past， multimodal analgesia， such as intravenous analgesia， epidural analgesia and continuous peripheral nerve block， is used for TAK analgesia， but all of them have certain disadvantages. In recent years， clinical studies have found that acupuncture analgesia in the treatment of postoperative pain of TKA in both domestic and international is gradually getting wide attention and recognition， and it has achieved good effects. As an adjuvant therapy of clinical surgery analgesia， acupuncture and related technologies play an important role in relieving the postoperative pain of patients. This paper summarizes the cause of postoperative pain of TKA， common traditional analgesic methods during perioperative TKA and its mechanism of acupuncture analgesia， the analgesic effect of acupuncture analgesia for postoperative TKA， aimed at providing reference for performing a new analgesic program in clinic.

[Key words] Total knee arthroplasty； Postoperative pain； Acupuncture； Analgesia

人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是骨科常見的手術方法之一，TKA成功的金標準是患者解除膝關節疼痛以及膝關節功能的重建[1]。但大部分TKA患者術后存在疼痛現象，僅可以影響患者的早期康復，關節功能恢復不理想，還會增加患者術后的并發癥。因此，TKA術后的鎮痛問題成為臨床研究的熱點。近年來隨著臨床各種鎮痛方案的逐漸增多，出現多模式鎮痛和超前鎮痛等多種鎮痛方法和鎮痛理念[2-5]。對于TAK鎮痛采取多模式鎮痛主要包括以下幾種。①超前鎮痛理念：術前給予鎮痛藥物，以非甾體抗炎藥（NSAIDs）為代表[6]。②新型長效鎮痛藥物：以帕瑞昔布為代表新型長效鎮痛藥物。③周圍神經阻滯：通過超聲引導下股神經阻滯[7]。④局部浸潤阻滯麻醉（術中關節周圍注射鎮痛藥物），但其各具優缺點[8]。針刺鎮痛是經典針灸療法最重要的功效之一，近年來針刺鎮痛在國內及國際上治療TKA術后疼痛正逐漸得到廣泛重視與認可。本文從TKA術后疼痛發生的原因、TKA圍術期常用的傳統鎮痛方法及針刺鎮痛的作用機制、針刺鎮痛用于TKA術后的鎮痛效果方面進行總結分析并綜述如下：

1 TKA術后疼痛的原因

TKA術后疼痛的原因主要包括關節外與關節內兩方面。關節內的原因主要有感染、關節不穩定、對線不良、膝關節粘連或僵硬、關節線異常、伸膝裝置問題、假體松動、假體周圍骨折等[9]。另外，術前應用鎮痛藥物時間過短、甚至未進行鎮痛也易導致出現疼痛。有研究發現，不同的手術切口也會影響患者術后出現疼痛[10]。近年來，TKA術后周圍軟組織及膝關節周圍韌帶的穩定及平衡也與疼痛的發生密切相關，軟組織平衡處理不好會導致患者出現膝關節外翻或內翻畸形，假體松動甚至手術失敗等[11]。另外，假體選擇不當也是引起TKA患者術后疼痛的重要因素之一，若假體過大，將刺激關節囊和周圍韌帶，引起疼痛和膝關節活動受限[12]。另外，TKA術前伴有神經源性病變如腰椎管狹窄、腰神經根病變、神經瘤及血管性跛行、股四頭肌肌腱炎等疾病，也易導致患者術后出現疼痛[13]。

2 TKA圍術期常用的傳統鎮痛方法

目前臨床針對TKA圍術期有多種鎮痛方法，主要分為超前鎮痛和術后鎮痛。超前鎮痛有硬膜外、靜脈、關節內和口服給藥等。術后鎮痛包括自行控制的靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛、外周神經阻滯關節局部鎮痛、冷療鎮痛等。此外還有中醫中藥、針灸、推拿等鎮痛方法，但每種鎮痛方法均各具優缺點[14-16]。其中，靜脈鎮痛操作較簡單，通過靜脈途徑給藥即可達到鎮痛的效果。嗎啡等阿片類藥物為靜脈自控鎮痛常用藥物之一，但惡心、嘔吐、嗜睡、胃腸功能抑制等不良反應發生率較高，鎮痛效果不甚理想[17]。硬膜外鎮痛可以在術前、術中和術后實施，且可以減少住院時間，降低術后深靜脈血栓形成的風險，但有研究發現，硬膜外鎮痛可導致患者術后出現低血壓、尿潴留、硬膜外血腫、感染及不可逆的神經損害、套管針移位及低血壓等不良反應。李永龍等[18]比較了TKA術后持續股神經阻滯和持續硬膜外鎮痛效果，術后2 d內兩組的VAS評分無明顯差異，但硬膜外組術后惡心、嘔吐發生率高。Choi等[19]研究證實，該法對TKA術后靜息痛的效果更佳。近年來連續外周股神經阻滯應用較廣泛，該麻醉方法無需輔助阿片類藥物，能滿足術后鎮痛的需要，但麻醉劑的用量較大，有導致局麻藥中毒的風險[20]。蘭飛等[21]將60例單側TKA的老年肥胖患者隨機分為股神經阻滯組（FA）和自控硬膜外鎮痛組（EA），結果顯示，FA組患者術后24 h和48 h肌力評分明顯高于EA組；FA組患者不良反應發生率明顯低于EA組，進一步證實連續股神經阻滯術后鎮痛效果良好，不良反應少，是老年肥胖患者TKA術后較理想的鎮痛方法。趙晶等[22]將42例行單側人工膝關節置換術患者應用連續坐骨神經及股神經阻滯鎮痛（CSFNB）與靜脈鎮痛（CIA），結果顯示，CIA組患者的RVAS和PVAS評分術后24 h和48 h分別高于CSFNB，CIA組惡心嘔吐、尿潴留、頭暈、嗜睡等不良反應的發生率明顯高于CSFNB組。冷凍療法是指在TKA術后膝周使用冰袋連續冰敷72 h。孫衛平等[23]在膝關節置換后應用亞低溫冷敷技術，可有效減輕肢體腫脹及疼痛，減少患者對鎮靜止痛劑的依賴性。

3 針刺鎮痛在TKA術后疼痛治療中的應用

3.1 針刺鎮痛的作用機制

針刺鎮痛是機體內發生的一個從外周到中樞各級水平，涉及神經、免疫、內分泌多因素相互作用的整合過程，其機制將隨著細胞水平及基因水平研究的深入而不斷完善，理論研究成果的臨床應用將更具實際意義[24]。筆者對復雜、多樣的針刺鎮痛機制進行總結，旨在為深入研究針刺鎮痛機制提供思路和方法。

3.1.1 神經機制 主要從神經生理學、神經化學、神經解剖學方面進行探討。①神經生理學機制：是由中國現代針刺鎮痛研究史上第1例行自身人體試驗的張香桐院士為代表證實的，其基本神經生理學機制可能是“兩種感覺相互作用”學說進一步提升為“以痛制痛”學說。②神經化學機制：韓濟生院士發現針刺可引起內源性阿片肽等中樞性神經遞質釋放，發揮鎮痛效應，證實針刺鎮痛有著不容置疑的神經化學基礎[25]。③神經解剖學機制：針刺鎮痛涉及整個神經系統，并與神經體液、神經介質關系密切。脊髓、腦干、丘腦、邊緣系統及其核團、大腦皮層均參與其中，神經通路完整是針刺鎮痛神經解剖學機制的核心內容[26]。張吉等[27]研究證實針刺鎮痛涉及整個神經系統，包括脊髓、腦干、丘腦部分、邊緣系統及其核團、大腦皮層等各自發揮各自的作用。季慶潔等[28]研究發現，脊髓是針刺信號和傷害信號的初級整合中樞。

3.1.2 非神經機制 ①結締組織機制：結締組織與穴位、經絡、針感關系密切。針刺時針體作用于結締組織，通過聯軸效應、換能、壓電、反壓電效應等將針刺的機械信息轉為生物電流傳遞到所聯系的位置而產生快速、強大的針刺效應，使針刺調動、激發人體結締組織強大的抗病、修復、整序功能而進行鎮痛即為針刺鎮痛的結締組織機制。②局部生化改變[29]。Usichenkot等[30]研究發現，針刺過程中，機體通過釋放腺苷局部作用于肌組織的腺苷A1受體而發揮鎮痛作用。③另外，針刺鎮痛在作用過程中涉及許多遞質，其中除了神經遞質以外，還有些氨基酸、蛋白質和游離鈣離子參與。姚凱等[31]通過大鼠痛閾的變化，觀察外源性升高中腦中央灰質部位游離的Ca2+濃度對針刺效應的影響，結果顯示，疼痛刺激使大鼠中腦中央灰質（PAG）部位神經元內游離的Ca2+濃度顯著升高，而針刺能明顯降低Ca2+濃度，從而達到鎮痛的目的。賈東林等[25]經過30余年的潛心研究發，針刺確實引起人體內腦啡肽、內啡肽、強啡肽的含量升高，從而起到鎮痛效果。

3.2 針刺鎮痛用于TKA術后的鎮痛效果

TKA術后患者經脈受損，瘀血痰濁停留在膝關節局部，致膝關節腫脹、疼痛，因此術后屬于“筋痹”的范疇。關柳青[32]將70例單側全膝關節置換手術的老年膝骨關節炎患者分為兩組，分別采用針灸治療和非針灸治療，結果顯示，針刺治療通過刺激經絡麻穴從而明顯減輕TKA患者的術后疼痛。朱俊騰[33]將32例行TKA術后的重度膝關節骨性關節炎分為電針組、對照組，對照組無特殊治療，電針由同一個專業的針灸科醫師使用同一品牌針灸針、電針儀，選取同一組穴位操作，結果顯示，電針組術后VAS評分明顯低于對照組，證明電針治療能夠明顯降低膝關節骨性關節炎患者人工膝關節置換術術后早期疼痛程度。藍興文[34]將40例膝關節骨性關節炎行單側TKA患者分為電針鎮痛組和對照組，兩組均采用常規自控硬膜外鎮痛及后續止痛藥物治療，其中觀察組在術肢取穴血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉進行針刺，術后觀察組疼痛評分低于對照組，最終鎮痛藥物使用量少于對照組，進一步提示針刺鎮痛能顯著緩解TKA術后疼痛，且減少術后鎮痛藥物用量及不良反應。馬川[35]將60例因重度膝骨關節炎擇期行單側人工TKA患者隨機分成電針組和空白對照組進行臨床對照研究，結果顯示，電針組能有效減輕全膝關節置術患者術后疼痛，對于緩解患者TKA術后疼痛起到一定積極的作用。李立文等[36-37]研究提示，針藥結合的鎮痛效果對于緩解人工膝關節置換術后疼痛有明顯的療效。近年來，越來越多的臨床證據也證實了上述觀點，針刺鎮痛能在獲得最大鎮痛效果的前提下減少阿片類鎮痛藥物的劑量，并減少呼吸抑制、惡心嘔吐及便秘等副作用，促進患者術后康復。寇俊梓[38]選用太沖、申脈、太溪、豐隆穴進行針刺，并與術后常規鎮痛方法進行比較，結果顯示針刺組患者在疼痛評分方面顯著優于常規鎮痛組，說明針刺對TKA患者術后的疼痛具有顯著的改善作用。李陽波等[39]實驗研究顯示，治療組應用針刺鎮痛的各時間點疼痛VAS評分低于對照組，且針刺加強了鎮痛療效，減少了鎮痛藥物的用量和次數。

4 總結

近年來，越來越多的臨床證據證實，針刺鎮痛能在獲得最大鎮痛效果的前提下，減少阿片類鎮痛藥物的用量，從而減小這些藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐及便秘等副作用，有利于患者的術后康復[40]。針刺鎮痛作為一種非藥物輔助鎮痛療法用于TKA術后鎮痛取得了較好的療效，Usichenkot等[30]的研究也證實了針刺具有較好的術后鎮痛作用。采用針刺鎮痛治療TKA術后關節疼痛能夠有效改善TKA術后患者的疼痛，鎮痛效果優于單純傳統多模式的鎮痛效果[41]。本研究通過探討針刺鎮痛的機制及在TKA術后鎮痛中等的應用情況，提示針刺鎮痛用于TKA術后鎮痛具有較好的作用。隨著針刺鎮痛機制等基礎理論研究的不斷深入，針刺鎮痛的臨床應用前景將更加廣闊。

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（收稿日期：2017-02-18 本文編輯：張瑜杰）