近端防旋髓內(nèi)釘與近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的效果比較

莊培峰　黃建軍　朱祖巍

[摘要] 目的 比較近端防旋髓內(nèi)釘與近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的效果。 方法 回顧性分析福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院2011年2月～2016年1月收治的120例老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者臨床資料，依據(jù)治療措施不同進行分組，近端防旋髓內(nèi)釘組（60例）和近端鎖定鋼板組（60例）。觀察兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負重時間、住院天數(shù)、骨折愈合時間、術(shù)后功能恢復效果、術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 防旋髓內(nèi)釘組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負重時間、住院天數(shù)、骨折愈合時間均低于鎖定鋼板組，防旋髓內(nèi)釘組術(shù)后功能恢復優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，防旋髓內(nèi)釘組切口感染、下肢靜脈血栓、大轉(zhuǎn)子部疼痛不適、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻均低于鎖定鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折，創(chuàng)傷小，療效好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 近端防旋髓內(nèi)釘；近端鎖定鋼板；老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折；比較

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0102-04

[Abstract] Objective To compare the effect of treatment agedness unstable fracture between femur rotor by proximal screw intramedullary nail and proximal locking plate. Methods From February 2011 to January 2016， in Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， clinical data of agedness unstable fracture between femur rotor patients （120 cases） were retrospectively analyzed， they were divided into two groups by different treatment methods， proximal screw intramedullary nail group （60 cases） and proximal locking plate group （60 cases）. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， load time after operation， hospital stay， fracture healing time， functional recovery effect after operation， postoperative complications of agedness unstable fracture between femur rotor patients in two groups were detected. Results The The incision length， operation time， intraoperative blood loss， load time after operation， hospital stay， fracture healing time of proximal screw intramedullary nail group were lower than proximal locking plate group， the functional recovery good rate after operation of proximal screw intramedullary nail group were higher than proximal locking plate group， the incision infection， LDVT， big rotor pain caused discomfort， hip varus of proximal screw intramedullary nail group were lower than proximal locking plate group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The treatment agedness unstable fracture between femur rotor by proximal screw intramedullary nail， trauma is little， curative effect is good， complication is little， it is worth to be used.

[Key words] Proximal screw intramedullary nail； Proximal locking plate； Agedness unstable fracture between femur rotor； Comparison

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是股骨頸基底部到股骨小轉(zhuǎn)子水平發(fā)生一類特殊骨折類型，多發(fā)生于老年患者，因生理年齡增大，骨質(zhì)疏松發(fā)生比例增多，外來能量損傷很容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域是皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的交界區(qū)域，血管和側(cè)支循環(huán)比較多，血運豐富，骨折多為不穩(wěn)定骨折[3-4]。手術(shù)是臨床常用的治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折方法，有效的固定不僅關(guān)系到手術(shù)解剖復位效果，同時對于患者預后康復訓練和功能恢復均有著重要的影響[5-6]。目前常用的固定方式主要包括釘板固定系收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者臨床資料，擬探討近端防旋髓內(nèi)釘與近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的比較情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院2011年2月～2016年1月收治的120例老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者臨床資料，依據(jù)治療措施不同進行分組。近端防旋髓內(nèi)釘組（60例）：男34例，女26例，年齡64～87歲，平均（75.9±7.2）歲；左側(cè)40例，右側(cè)20例；AO/ASIF分類法，A1型26例，A2型23例，A3型11例；受傷到手術(shù)時間平均為（5.1±2.4）d。近端鎖定鋼板組（60例）：男37例，女23例，年齡66～89歲，平均（76.1±7.3）歲；左側(cè)39例，右側(cè)21例；AO/ASIF分類法，A1型25例，A2型26例，A3型9例；受傷到手術(shù)時間平均（5.3±2.5）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：患者有外傷史，受傷之后髖部有腫脹、疼痛、患側(cè)肢體外旋畸形、有患側(cè)肢體的功能障礙，通過髖部正側(cè)位X線片股骨轉(zhuǎn)子間有骨折。排除標準：有明確的手術(shù)禁忌證，嚴重的心肺功能障礙，病理性骨折，髖臼和下肢其他部位骨折，局部開放性軟組織損傷。

1.2 方法

近端防旋髓內(nèi)釘組 從大轉(zhuǎn)子頂點上2 cm處向著近側(cè)方向做一個切口，延伸3～6 cm，在大轉(zhuǎn)子尖端稍微偏前方向開口，其位置在股骨大轉(zhuǎn)子前中1/3處，將導針鉆入，到達股骨髓腔，將保護套筒套入，沿著導針鉆入到工作線，對股骨近端進行擴大，沿著導針插入PFNA主釘，主釘尾部和大轉(zhuǎn)子尖端保持平齊，C型臂X線機透視下，患側(cè)肢體外展進行牽引復位，保持頸干角恢復到滿意，然后通過定位器，向著股骨頭方向鉆入1枚帶有螺紋導針，對股骨頭位置和前傾角進行調(diào)整，通過測定導針鉆入長度，選擇大小合適的螺旋刀片，對股骨外側(cè)皮質(zhì)進行擴孔，將螺旋刀片打入，然后通過透視觀察鎖定效果，利用瞄準器上的遠端鎖釘，在近端擰入尾帽，對切口進行縫合，手術(shù)后放置橡皮條引流。近端鎖定鋼板組從大轉(zhuǎn)子頂點上2 cm處做一個切口，充分的顯露股骨大轉(zhuǎn)子和骨折部位，對骨折斷端進行有效的復位，尤其是小轉(zhuǎn)子區(qū)域內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)分離骨塊進行充分的解剖復位，然后用拉力螺釘進行固定。首先對股骨干大骨塊進行鋼絲捆扎，如果有骨缺損者，進行自體髂骨植骨。進行滿意復位，在股骨大轉(zhuǎn)子與股骨干外側(cè)貼附解剖鋼板，采用三爪固定器或克氏針進行臨時固定，保證鋼板復位效果。確定頸干角，在鋼板近端固定在螺孔內(nèi)，然后用3枚導針進行臨時固定，沿著股骨頸向著股骨頭頸內(nèi)鉆入，確保導針尖在關(guān)節(jié)面下方2 cm不鉆入股骨頭。將克氏針拔出，根據(jù)導針進入長度，將3枚松質(zhì)骨螺釘擰入到股骨頭頸部，通過X線機對螺釘所在位置進行觀察，確保復位滿意，保證皮質(zhì)骨螺釘在骨折遠端固定好，手術(shù)后放置橡皮條引流。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者一般情況 切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負重時間、住院天數(shù)、骨折愈合時間情況

1.3.2 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后功能恢復效果情況 術(shù)后功能恢復效果評價參照Harris髖關(guān)節(jié)評分標準[7-8]，主要包括疼痛（無、弱、輕度、中度、劇烈、病廢）、功能（日常活動、步態(tài)、行走助行器平穩(wěn)舒適行走、距離、畸形）、活動范圍（前屈、外展、伸展外旋、伸展內(nèi)旋、內(nèi)收），總分為100分，評分90～100分評價為優(yōu)，評分80～89分評價為良，評分70～79分評價為可，評分小于70分評價為差，優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.3.3 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后并發(fā)癥情況 主要包括切口感染、下肢靜脈血栓、大轉(zhuǎn)子部疼痛不適、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者一般情況

防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負重時間、住院天數(shù)、骨折愈合時間均低于鎖定鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后功能恢復效果情況

防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后功能恢復優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后并發(fā)癥情況

防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者切口感染、下肢靜脈血栓、大轉(zhuǎn)子部疼痛不適、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻均低于鎖定鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折發(fā)生率的50%，老年患者因年齡較大，常會合并骨質(zhì)疏松，受傷的原因是低能量損傷造成的[9-10]。外力直接作用在老年患者的大轉(zhuǎn)子，或者在扭轉(zhuǎn)力等一些間接作用力引起的[11-12]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多是屬于A2型骨折，松質(zhì)骨被過度壓縮，形成了骨量缺損，造成肢體縮短，內(nèi)側(cè)壁失去了原有骨的支撐，骨折部位不穩(wěn)定，容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形[13-14]。

近端防旋髓內(nèi)釘在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折關(guān)鍵點是手術(shù)中有效的骨折復位，對髓內(nèi)釘進針點進行準確的確認，保證股骨頸主釘位置的正確性[15-16]。手術(shù)過程中要盡可能進行閉合性復位，對骨折肢體縮短和內(nèi)翻畸形進行糾正，對于內(nèi)側(cè)粉碎性無支撐的不穩(wěn)定骨折需要以糾正肢體縮短為主，對于小轉(zhuǎn)子游離的骨折塊，并不需要過分要求小轉(zhuǎn)子對位準確，但是最好是在內(nèi)側(cè)的骨折塊有一定的接觸，減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的發(fā)生[17-18]。如果是逆轉(zhuǎn)子之間骨折不能解剖復位，要以恢復力線為主，對于肢體縮短和內(nèi)翻畸形進行糾正。手術(shù)過程中髓內(nèi)釘?shù)倪M針點要在大轉(zhuǎn)子頂點，大轉(zhuǎn)子劈裂分離的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，要對下肢進行內(nèi)收，或者將保護套筒盡可能靠近身體一側(cè)，從而保證良好的擴髓方向[19-21]。內(nèi)側(cè)壁粉碎性骨折進入導針，觀察內(nèi)側(cè)壁情況，降低內(nèi)側(cè)軟組織損傷。股骨轉(zhuǎn)子間骨折螺旋刀片進入到股骨頸，位于股骨頭、股骨頸中間稍偏向下的位置，螺旋刀片主釘放置在股骨頭軟骨下方0.5 cm處。近端防旋髓內(nèi)釘置入的螺旋刀片，符合髖關(guān)節(jié)正常傳導載荷生物力線，增強了螺旋刀片在股骨頭內(nèi)的把持力量，減少了由于螺釘切割股骨頭，頸干角丟失造成的髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。近端鎖定鋼板治療的關(guān)鍵是切開后準確的復位，鋼板位置及高度，鎖定螺釘位置。手術(shù)前利用牽引的方式將股骨轉(zhuǎn)子間骨折的縮短畸形進行復位，在外側(cè)皮質(zhì)復位良好同時頸干角、前傾角恢復較好，小轉(zhuǎn)子如果不能復位可以不用刻意復位小轉(zhuǎn)子。鋼板放置要盡可能偏后，由于股骨近頸有15°的前傾。接骨板的近端將3枚螺釘擰入，螺釘尖端距離股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下方0.5～1.0 cm，形成三維固定模式，從而減少螺釘切出股骨頭。

本研究結(jié)果表明，防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負重時間、住院天數(shù)、骨折愈合時間均低于鎖定鋼板組，提示近端防旋髓內(nèi)釘采用螺旋刀片設(shè)計，刻意快速、準確的打入，不需要鉆孔，從而減少了因鉆孔造成的骨丟失和出血，螺旋刀片打入過程中，對松質(zhì)骨形成有效的擠壓，提高了骨質(zhì)的緊密度，增加了螺旋刀片錨合力和固定的穩(wěn)定性，提高了術(shù)后愈合效率。防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后功能恢復優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，防旋髓內(nèi)釘進行骨折復位固定更加契合，作用力臂短，應(yīng)力更加分散，滑動加壓螺釘和主釘形成了軸向滑動，提高了骨折端壓力，保持了骨折端的穩(wěn)定性，降低了外側(cè)皮質(zhì)的突破，從而有效的保證了患者術(shù)后功能恢復的效率。防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者切口感染、下肢靜脈血栓、大轉(zhuǎn)子部疼痛不適、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻均低于鎖定鋼板組，提示防旋髓內(nèi)釘固定不需要進行軟組織剝離，減少了骨膜損傷，將跌落切口感染、下肢靜脈血栓、大轉(zhuǎn)子部疼痛不適，另外螺旋刀片打入過程中，對松質(zhì)骨形成有效的擠壓，提高了骨質(zhì)的緊密度，增加了螺旋刀片錨合力和固定的穩(wěn)定性，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻的發(fā)生。

綜上所述，近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折，創(chuàng)傷小，療效好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-27 本文編輯：蘇 暢）