角膜繃帶鏡對翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術后角膜上皮愈合及疼痛的影響

沈秋　楊衛華

[摘要] 目的 研究翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術后使用角膜繃帶鏡對于角膜上皮愈合及疼痛評分的影響。 方法 收集2015年7月～2016年7月湖州師范學院附屬第一醫院行翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植手術治療的患者116例（116眼），根據術后是否使用角膜繃帶鏡進行分組，A組60例（60眼）術后配戴角膜繃帶鏡1周，B組56例（56眼）不使用角膜繃帶鏡，采用視覺模擬評分法（VAS）評價其術后2 h、1 d和1周時疼痛情況以及采用熒光素鈉染色法評估術后2 h、1 d和1周時角膜上皮愈合情況。 結果 A組術后2 h、1 d和1周的VAS評分與B組比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。A組術后2 h的角膜上皮愈合評分與B組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。但A組術后1 d和1周時角膜上皮愈合評分與B組比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術后配戴角膜繃帶鏡，可以促進角膜上皮愈合，減輕術后疼痛癥狀。

[關鍵詞] 角膜繃帶鏡；角膜熒光染色；疼痛；角膜上皮

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0131-04

[Abstract] Objective To assess the effect of bandage contact lens on the degree of pain and corneal epithelium healing condition after pterygium excision combined with autologous conjunctival flap graft transplantation. Methods From July 2015 to July 2016， in the First Affiliated Hospital of Huzhou University， 116 patients with pterygium were divided into two groups， according to using bandage contact lens or not， group A （60 cases， 60 eyes） was given bandage contact lens at 1 week after surgrey， group B （56 cases， 56 eyes） was not given bandage contact lens. The degree of pain after surgery was evaluated by visual analogue score （VAS） between two groups at 2 h， 1 d and 1 week after surgery. The healing status of corneal epithelium was observed between the two groups at 2 h， 1 d and 1 week after surgery by fluorescent staining. Results VAS 2 h， 1 d and 1 week after surgery in group A were compared with group B， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The score of corneal epithelium healing condition at 2 h after surgery of group A and group B were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The scores of corneal epithelium healing condition at 1 d and 1 week of two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Bandage contact lenses can significantly release pain response and promote the healing status of corneal epithelium after pterygium excision combined with autologous conjunctival flap graft transplantation.

[Key words] Bandage contact lenses； Fluorescent staining； Pain； Corneal epithelium

翼狀胬肉是常見的眼表疾病，多見于戶外勞動者，其進展可能與紫外線、風沙、粉塵等環境因素有關。翼狀胬肉的主要治療方式是手術治療，傳統手術方法包括單純翼狀胬肉切除法、翼狀胬肉頭部轉位法等，但由于鞏膜暴露風險、復發率較高而較少運用[1]。目前臨床上應用最廣泛的手術方式主要有翼狀胬肉聯合羊膜移植術[2]、翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術等[3]，其術后復發率明顯降低[4]，部分研究者還聯合局部使用絲裂霉素、抗血管內皮生長因子注射、環孢素A等治療。但由于術后角膜創面和結膜縫線的刺激出現眼部疼痛、異物感、畏光流淚等不適癥狀常嚴重降低患者的生活質量[4]。角膜繃帶鏡（bandage contact lenses，BCL）具有透氧性高和良好的舒適度，故而可實現連續佩戴，在臨床上常用于準分子激光屈光矯正術后[5]、翼狀胬肉術后[6]、角膜上皮損傷疾病[7]等角膜病變的治療。通過BCL覆蓋角膜創面，不僅可以減輕刺激癥狀，且可以促進角膜上皮愈合[5-7]。本研究主要關注翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術后使用BCL對于角膜創口上皮愈合及疼痛評分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月～2016年7月于湖州師范學院附屬第一醫院行翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術治療的翼狀胬肉患者116例（116眼），其中男60例，女56例，年齡47～65歲，平均（54.2±5.9）歲。詳細詢問翼狀胬肉患者的發病情況、伴隨癥狀及既往史。116例患者根據術后是否使用BCL分為兩組，A組（60眼），男27 例，女33例，平均年齡（53.9±6.3）歲，術后配戴BCL 1周；B組（56眼），男26例，女30例，平均年齡（54.7±5.8）歲，不使用BCL。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經院倫理委員會同意，患者簽署知情同意書。

納入標準：單側或者雙側發病的鼻側原發性翼狀胬肉患者，胬肉侵及角膜緣3～6 mm，雙眼發病的患者以首次手術眼時納入評估。

排除標準：有明確的眼部外傷及手術史、角膜炎、瞼緣炎、慢性淚囊炎、青光眼、瞼腺炎、瞼板腺功能障礙、角膜接觸鏡配戴史患者。復發性翼狀胬肉，假性胬肉患者以及長期慢性結膜炎伴有瞼球粘連患者。

1.2 手術方法

所有翼狀胬肉手術均由同一名主刀醫師完成。患者術前2 d常規予左氧氟沙星滴眼液滴術眼，常規消毒、鋪巾后，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉聯合球結膜下注射利多卡因0.5 mL的浸潤麻醉。在胬肉頸部距角鞏膜緣5 mm處做平行于角鞏膜緣的結膜切口，提起切口遠端球結膜，分離結膜下胬肉組織至淚阜。確認無粘連內直肌后剪斷胬肉，提起殘端后逆行撕剝下胬肉頭部。取上方球結膜，大小與鞏膜暴露區對應，將其平鋪于鼻側鞏膜暴露區，球結膜瓣角膜緣側與暴露區角膜緣側對位，10-0縫線縫合固定結膜瓣于淺層鞏膜，間斷縫合8～10 針。術后予妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼，術后第1天開始兩組患者均使用妥布霉素地塞米松滴眼液，左氧氟沙星滴眼液，玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每天4次。A組將博士倫Pure Vision純視BCL覆蓋于角膜上，確認居中后包扎術眼，對照組患者采用繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標及判定標準

疼痛評估采用視覺模擬評分法[8]（VAS）。研究者使用一條標有0～10分值的長10 cm的游動標尺，將有刻度的一面背向被檢查者，讓患者在標尺上標出能代表自己疼痛程度的對應位置。研究者根據標出的位評定分數。0分為無疼痛，10分指代難以忍受的劇烈疼痛。研究者于術后2 h、1 d及1周時分別評估翼狀胬肉患者的疼痛情況。

角膜上皮愈合情況的評估采用熒光素鈉染色法。研究者于術后2 h、1 d和1周時采用熒光素鈉染色后在裂隙燈顯微鏡鈷藍光下評估角膜上皮情況。A組患者，行角膜上皮評估前取出并清洗BCL，行熒光素鈉染色后予0.9%氯化鈉沖洗結膜囊后再次配戴BCL。角膜熒光素染色評分標準[9]：分四個象限分別進行評估，每個象限記0～3分，0分表示無明顯染色，1分表示少數點狀著染，2分表示中等量點染并有輕度融合，3分為密集點染并融合。四象限評分總和作為角膜上皮愈合情況評分，分值越小，角膜上皮愈合情況越好。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A組與B組患者術后2 h、1 d和1周時VAS評分比較

A組術后2 h、1 d、1周的VAS評分與B組比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 A組與B組患者術后2 h、1 d和1周時角膜上皮愈合情況評分比較

A組術后2 h的角膜上皮愈合評分與B組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。但A組術后1 d和1周角膜上皮愈合評分與B組比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

3討論

翼狀胬肉是常見的眼表疾病，是一種結膜變性和增生的疾病[10-12]，表現為瞼裂部球結膜及結膜下組織發生變性、肥厚、增生，逐漸增大后侵犯角膜，甚至侵及瞳孔區而影響視力[13]。目前認為翼狀胬肉的病因可能與角膜緣上皮（干細胞）屏障破壞有關[14]。正常生理狀態下，完整的角膜緣是阻止結膜向角膜生長的屏障，角膜緣干細胞的高增值狀態可以抑制結膜上皮向角膜生長，一旦屏障破壞，增生活躍的結膜成纖維細胞及新生血管易逐漸向角膜侵及。

手術切除聯合自體結膜瓣移植是目前翼狀胬肉主流的手術方式，具有創傷小、復發率低等優點，但術后角膜創口的三叉神經感覺支末梢暴露以及縫線反應引起的術后疼痛刺激癥狀明顯降低患者的生活質量[15]。而且由于多數翼狀胬肉患者是老年人，修復能力往往欠佳，且常合并干眼癥等眼表問題，導致角膜上皮的修復往往需要較長的時間，甚至極少數會出現角膜上皮遷延不愈的情況。故而，如何緩解翼狀胬肉術后的疼痛刺激癥狀以及促進角膜創口的上皮修復是臨床中備受關注的問題。

傳統的軟性角膜接觸鏡以水凝膠鏡片為主，因透氧性低，易黏附沉淀物等因素限制了其在臨床眼部疾病中的使用范圍[16]。而本研究采用的博士倫Pure Vision純視BCL為硅水凝膠材料，透氧量（Dk/t）為110，含水量為36%，因透氧性好且能有效減少鏡片蛋白質等代謝物的沉淀，可以保證眼表濕潤度和佩戴舒適度，具有良好的安全性[17]，可實現連續佩戴。但其安全性仍需要嚴密監視，術后早期長時間佩戴BCL可能會增加術后感染的風險。本研究中患者術后連續佩戴BCL 1周后取出，評估角膜上皮情況時取出并清洗BCL后進行。A組患者均未發生感染、結膜瓣愈合不佳、結膜囊腫等嚴重的并發癥。

本研究結果顯示，A組術后2 h、1 d、1周的VAS評分均明顯低于B組（P < 0.01），提示通過佩戴BCL可以減輕手術后疼痛異物感等刺激癥狀，這與陳雅瓊等[18]研究結果一致。究其原因，可能是由于BCL可覆蓋翼狀胬肉術后的角膜創口而創造了良好的機械屏障作用，不僅可以減輕眼瞼對角膜創口暴露面的三叉神經末梢的刺激及結膜縫線對眼瞼的摩擦，同時可以減少炎性細胞進入角膜基質，從而減輕對角膜創面的三叉神經末梢的刺激，從而緩解疼痛異物感癥狀。此外，BCL具有良好的親水性，可以提高抗生素和抗炎滴眼液在層間的維持時間，延長藥效，有助于減輕角膜反應，加速角膜上皮愈合。

本研究結果提示A組術后2 h時角膜上皮愈合評分與B組無明顯差異，究其原因，翼狀胬肉患者術后角膜上皮修復首先從形態學上恢復角膜上皮厚度，重建光滑規則的眼表結構，繼而恢復角膜上皮的生理功能，但角膜上皮愈合是緩慢的過程，術后2 h時角膜上皮狀態并沒有明顯改善。但A組術后1 d和1周時角膜上皮愈合評分均明顯低于對照組（P < 0.01）。這與陳鼎等[6]、Mohammadpour等[17]研究結果趨勢一致。根據Massaoutis等[14]提出的理論，角膜缺損上皮的修復是一個角膜上皮細胞遷移、增殖和黏附的過程，且Salomao等[19]研究顯示，角膜上皮的修復速率與患者是否具有完整的角膜前彈力層有緊密的關系。Wilson等[20]研究提示，角膜上皮缺損范圍與愈合時間直接相關，角膜上皮缺損范圍小于1/2的愈合時間通常為2～3 d，而超過1/2大小的角膜上皮缺損修復往往需要4～5 d。以往的研究顯示，手術引起的角膜上皮損傷即使損傷范圍類似，但修復速度不同，考慮是由于角膜損傷后上皮創口呈現不對稱修復，各方位上皮修復速度不同引起[21-22]。

翼狀胬肉術后往往存在較大范圍的角膜上皮缺損，盡管多數患者的角膜前彈力層保持完整，但部分嚴重的患者翼狀胬肉組織對角膜的侵犯可突破至前彈力層甚至基質層，術中刮除較深的胬肉組織的同時也破壞了角膜前彈力層的完整性，進而延緩了翼狀胬肉術后角膜表面重新上皮化的過程。角膜上皮愈合情況的傳統評估方法以裂隙燈顯微鏡下直接觀察為主，但角膜水腫的狀態下，較小范圍的角膜上皮缺損極易遺漏。本研究采用的熒光素鈉染色結合裂隙燈顯微鏡鈷藍光下評估角膜上皮情況是角膜上皮缺損的金標準。本研究顯示，BCL組患者術后角膜修復速率更快，考慮可能的機制是BCL的機械覆蓋作用可以作為支架引導角膜上皮細胞的移行，而且能夠避免不平整的角膜表面與眼瞼結膜面的之間接觸，從而避免了瞬目時眼瞼摩擦對于新生角膜上皮的干擾，同時通過淚液的填充能夠為角膜的重新上皮化提供了相對密閉和穩定的微環境。為避免熒光素鈉將BCL染色，每次評估角膜上皮情況前需要取下BCL，若未愈合則重新佩戴，反復取戴可能會損傷角膜，從而延遲角膜上皮的愈合。

綜上所述，BCL可顯著緩解翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術后的疼痛異物感癥狀且能夠有效促進術后角膜上皮的修復。而且由于BCL可過夜佩戴，可改善患者的配合度，有助于病情的監測，進而提高患者術后的舒適度和生活質量。因此，BCL可以作為翼狀胬肉手術的一種簡單有效、適宜推廣的輔助治療手段。但對于翼狀胬肉術后的復發是否有影響，尚需進一步研究。

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（收稿日期：2017-01-09 本文編輯：蘇 暢）