房顫口服利伐沙班導致INR異常1例

胡志成

【中圖分類號】R541.7+5 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.36..01

Atrial fibrillation， oral Shaaban， causes INR abnormalities in 1 patients

HU Zhi-cheng

（Department of Cardiology， Fuwai Hospital， National Center for cardiovascular diseases，Beijing 100037，China）

病例：患者男性，45歲，主因“發(fā)作性心悸2個月，動態(tài)心電圖提示陣發(fā)性房顫”就診。患者2月來，反復發(fā)作性心悸，自覺心跳快，心跳不齊，癥狀持續(xù)時間數(shù)十分鐘至數(shù)小時不等，最長1日，癥狀均可自行緩解。既往：高血壓病史8年，糖尿病2年，陳舊腔隙性腦梗死 1年。入院檢查體溫：36.2℃，脈搏：102次/分，房顫心律，呼吸：12次/分，血壓：120/65 mmHg，呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性啰音。心率75次/分，律齊，第一心音減弱。二尖瓣聽診區(qū)可聞及吹風樣雜音，2/6級。未聞及心包摩擦音。脾臟未觸及，雙下肢無浮腫。心電圖：竇性心律 余未見異常。超聲：左房42 mm，左室51 mm，EF 61%，二尖瓣少量返流。運動心肌核素顯像：未見明顯心肌缺血。經(jīng)食道超聲：心腔內(nèi)未見血栓形成。給予降壓，降糖，抗心律失常（普羅帕酮 150 mg 每日3次），抗凝（利伐沙班20 mg每日1次）等治療。后患者無不適癥狀，規(guī)律服藥，常規(guī)門診隨診。2月后患者行常規(guī)體檢時INR回報7.8，急診返院就診。追問患者病史，患者抽血時間約為晨起口服利伐沙班2小時后，考慮INR升高與口服利伐沙班相關。當日下午4點復查凝血，INR回報1.8，囑患者繼續(xù)利伐沙班每日1次口服，規(guī)律復查。

討論：房顫抗凝已經(jīng)成為目前臨床工作中的共識，臨床中常見的口服抗凝藥物主要為維生素K拮抗劑（華法林）和新型口服抗凝藥物。新型口服抗凝藥物按照作用靶點又分為以達比加群為代表的IIa因子抑制劑以及以利伐沙班為代表的Xa因子抑制劑。新型口服抗凝藥物相對于華法林優(yōu)勢主要在于以下幾個方面：（1）不需常規(guī)行血行檢查，監(jiān)測抗凝強度；（2）一般治療人群不需調(diào)整藥物劑量；（3）口服后吸收迅速，血藥濃度短時間內(nèi)達峰并發(fā)揮抗凝作用；（4）藥物半衰期較短，停藥后抗凝作用消失較快；（5）與食物基本無相互影響。近年來以RE-LY研究、ROCKET AF研究、ARISTOTLE研究為代表的一系列臨床研究均得出一致結果：新型口服抗凝藥物較華法林顯著降低卒中或全身性栓塞事件的同時，并沒有增加出血事件的發(fā)生。部分研究結果甚至提示新型口服抗凝藥物降低血栓事件的同時還減少了出血事件的發(fā)生。正是基于上述臨床研究令人振奮的結果，2016年ESC對于房顫管理指南進行了更新[1]。其中房顫抗凝治療部分指出：女性CHA2DS2-VASc評分≥3分，男性患者CHA2DS2-VASc評分≥2分為卒中風險高危患者，需啟動抗凝藥物治療。指南指出在符合適應癥的房顫患者中，新型口服抗凝藥物要優(yōu)于維生素K拮抗劑，為IA類推薦。華法林僅在機械瓣置換術后及中重度二尖瓣狹窄的患者中仍為首選藥物。

該患者CHA2DS2-VASc評分3分，為卒中高危患者，有房顫抗凝治療的指征。我們給予利伐沙班20mg 每日1次口服抗凝是合適的。但利伐沙班的藥物機制與華法林完全不同。相對于起效和失效均十分緩慢的華法林，利伐沙班血藥濃度與給藥時間密切相關，給藥后約2～4 h該藥血藥濃度達峰，持續(xù)約16～24 h后基本回到基線水平[2]。與此同時利伐沙班延長PT的作用是濃度依賴性的，故口服利伐沙班后數(shù)小時查INR會出現(xiàn)“異常”升高[3]。而事實上這是由于利伐沙班的藥物特性所決定的，只需數(shù)小時后復查凝血，INR結果就會較前有明顯改變，該情況與華法林口服過量導致INR異常升高的原理完全不同。有鑒于此，指南也并不推薦通過INR對于新型口服抗凝藥物進行監(jiān)測。如患者確需行凝血檢查，建議在晨起口服新型口服抗凝藥物之前抽血，避免出現(xiàn)因為口服新型口服抗凝藥物導致干擾檢查結果的情況發(fā)生。

新型口服抗凝藥物因其安全，有效，簡單的特點在臨床上已成為房顫患者抗凝的首選方案，臨床工作者需對該類藥物的藥理特點充分了解，才能對相應的檢查結果進行正確的解讀。

參考文獻

[1] Kirchhof P， Benussi S， Kotecha D， et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J].Eur Heart J.2016， 7；37（38）：2893-2962.

[2] Siegmund HU，Burghaus R，Kubitza D，et al.Contribution of rivaroxaban to the international normalized ratio when switching to warfarin for anticoagulation as determined by simulation studies[J].Br J Clin Pharmacol 2015，79 （6）： 959-966.

[3] Moore KT，Byra W，Vaidyanathan S，et al.Switching from rivaroxaban to warfarin：an open label pharmacodynamic study in healthy subjects[J].Br J Clin Pharmacol.2015，79（6）：907-917.

本文編輯：李 豆