經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥不同術式比較

王艷斌+祁可+汪曉紅+朱蘇敏+石麗紅+王金臣+張煜+王敏+郭思明

[摘 要] 目的：比較橫開口法與縱開口法經口內鏡下肌切開術（Peroral endoscopic myotomy，POEM）治療賁門失弛緩癥（Achalasia of cardia，AC）的效果與安全性，總結治療體會。方法：2013年7月至2016年7月153例AC患者，按照POEM開口類型，將術中縱向切開食管右側壁粘膜者納入縱向組（n=69），術中橫向切開粘膜者納入橫向組（n=84），比較兩組患者手術情況、并發癥發生情況、治療效果及AC臨床癥狀評分系統（Eckardt評分）變化，探討兩種開口方法的療效與安全性，總結治療體會。結果：橫向組術中環形肌切開時間低于縱向組，其住院時間、住院費用也低于后者，差異有統計學意義（P<0.05）。縱向組并發癥發生率為20.29%，高于橫向組的7.25%，差異有統計學意義（P<0.05）。縱向組術后1個月有效率為94.20%，橫向組為94.05%，兩組效果比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術前相比，兩組患者術后Eckardt評分均逐漸降低，差異有統計學意義（P<0.05），同時期Eckardt評分組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：POEM橫向、縱向開口方式選擇不影響療效，橫開口法術中環形肌切開時間更短、并發癥發生率更低，在操作難度、安全性方面存在一定優勢。

[關鍵詞] 經口內鏡下肌切開術；賁門失弛緩癥；橫開口法；縱開口法

中圖分類號：R573.7 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-008-03

DOI：10.11876/mimt201703004

賁門失弛緩癥（Achalasia of cardia，AC）以食管下端括約肌高壓和吞咽動作松弛反應減弱所致吞咽困難、反流、胸痛為主要表現，目前其具體發病機制尚未明確，故多數治療均以緩解癥狀為主[1]。賁門括約肌切開術是既往臨床治療AC的常用術式，其療效可靠但創傷較大，安全性有待商榷[2]。近年來，越來越多的學者傾向于使用經口內鏡下肌切開術（Peroral endoscopic myotomy，POEM）治療AC，通過切斷食管內環肌、松弛食管下段，達到改善臨床癥狀的目的，但目前臨床關于POEM術中開口的選擇文獻尚不多見[3]。本研究就橫開口法、縱開口法POEM治療AC的療效與安全性進行了對比，為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2013年7月—2016年7月收治的153例AC患者進行回顧性分析。患者均符合AC診斷及POEM手術適應證[4]，于我院接受橫開口法或縱開口法POEM治療且隨訪時間≥6個月；排除術前有乙狀結腸、食管手術史及合并心、肝、腎等臟器嚴重病變者。按照患者POEM開口類型，將術中縱向切開食管右側壁粘膜者納入縱向組（n=69），將術中橫向切開粘膜者納入橫向組（n=84），兩組患者年齡、病程、體質量指數（BMI）、性別、Ling分型[5]等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 治療方案與評價

按照POEM標準操作程序實施手術[6]，包括食管粘膜切開、粘膜下層分離、環形肌切開、粘膜層切口金屬夾關閉共4個步驟，食管粘膜切開操作中，縱向組于食管右側壁以Dual刀行粘膜縱向切開，橫向組行粘膜橫向切開，兩組粘膜層切開長度均為1.5 cm[7]。兩組患者術后均接受禁食、補液24 h，止血、預防感染等常規規范處理。

治療效果以術后1個月AC臨床癥狀評分系統（Eckardt評分）進行評估，Eckardt評分<4分為治療有效[8]，Eckardt評分包括體重減輕、吞咽困難、胸骨后疼痛、反流四個項目，各項目評分0～3分，總分0～12分，得分越高則AC臨床癥狀越嚴重。

1.3 統計學分析

以SPSS18.0軟件包進行分析，性別、Ling分型、并發癥、有效率等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術情況、Eckardt評分等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

橫向組術中環形肌切開時間低于縱向組，其住院時間、住院費用也低于后者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。縱向組并發癥發生率為20.29%（14/69），其中縱膈積氣及皮下氣腫9例，粘膜穿孔4例，氣胸1例；橫向組并發癥發生率為7.25%（5/69），其中縱膈積氣及皮下其中2例，膈下游離氣體及頸胸腹皮下氣腫1例，粘膜穿孔2例，氣胸1例。縱向組并發癥發生率高于橫向組，差異有統計學意義（P<0.05）。

縱向組術后1個月有效率為94.20%（65/69），橫向組為94.05%（79/84），兩組患者術后1個月治療效果比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

與術前相比，兩組患者術后Eckardt評分均逐漸降低，差異有統計學意義（P<0.05），同時期Eckardt評分組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

從最初的口服鈣離子拮抗劑治療，到內鏡下球囊擴張、局部肉毒素注射、支架置入術等方式，AC患者臨床癥狀改善率逐漸提高，但其復發率仍較高，療效維持時間有限[9]。Heller肌切開術提高了根治率但該術式創傷較大、恢復緩慢 [10]。

POEM是近年來新興的一種內鏡下微創技術，經多年的發展，POEM已由直接切開粘膜及環形肌改良至內鏡下剝離、建立隧道，在微創技術的基礎上，進一步完善了操作的安全性與可控性 [11]。目前國外學者POEM術中多采用粘膜層縱向切開，術中操作難度偏高且術后皮下縱膈積氣、氣胸等氣體相關并發生發生風險較高，安全性不夠理想[12-13]。

在本次研究中，縱向組并發癥發生率高達20.29%。

在本次研究中，橫開口法被用于84例AC患者的POEM治療，結果表明，患者不僅并發癥發生率得到了有效控制，其術中環形肌切開時間也得到了進一步縮短，其優勢在于：術中內鏡需反復進出隧道，對隧道直線性進展、胃底段隧道長度、肌肉切開的充分度均提出了較高的要求，而橫向切開粘膜層后，入口貼合緊密度較低且外張，能夠為內鏡操作提供更高的便利條件[14]；與此同時，橫切口創造了更大的邊緣空隙，可增加鏡身與隧道周圍操作空間、提高鏡身自由度，在減輕手術難度的同時，也使患者恢復速度與質量得到了一定改善[15]，故本研究橫向組患者住院時間與住院費用也低于縱向組。

縱向切開所致隧道內CO2等氣體無法及時排出外界，是造成術后氣體相關并發癥發生的主要原因[16]，而橫向切口更為符合鏡身重力作用特點，其創造的鏡身—隧道邊緣間縫隙，有利于氣體的及時排出，故隧道內不易積累過大壓力，并發癥發生風險也隨之降低[17]。需要注意的是，橫向組患者術中粘膜穿孔發生風險較高，考慮與該部位血管豐富但鏡身活動阻力較大、電凝操作空間有限有關，因此，在粘膜下層分離步驟中，應強調粘膜層與固有肌層的嚴格分離，以完全暴露樹枝狀血管網，盡可能為電凝操作創造空間[18]。

在治療效果的觀察中，可以發現，兩種粘膜切開方式均可取得超過90%的有效率，且患者術后Eckardt評分均明顯改善，說明無論是粘膜層縱向切開還是橫向切開，均有著較好的臨床療效。而得益于橫切口法更低的并發癥發生率、操作難度與更快的恢復速度，這一術式有望取代傳統縱切口法，成為POEM術中粘膜層的首選切開方式。

參 考 文 獻

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