損害控制復蘇在創傷休克救治中的臨床運用

周立濤+丁嵐

[摘 要] 目的：分析損害控制復蘇（Damage control resuscitation，DCR）在創傷休克救治中的臨床運用，為創傷休克救治成功率的改善提供參考。方法：自我科2013年5月至2016年5月救治創傷休克患者中選取81例，按照患者復蘇策略，45例接受傳統正壓液體復蘇（對照組），36例接受DCR治療。比較兩組患者治療情況及恢復情況及并發癥。結果：兩組患者開始復蘇時間、開始手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。DCR組輸注晶體液量、膠體液量、濃縮紅細胞量低于對照組，其輸注血漿量高于對照組；DCR組乳酸清除、凝血功能恢復、體溫恢復時間均低于對照組；DCR組術前PLT、Hb、BE高于對照組，其PT、APTT、BL低于對照組；DCR組DIC、ARDS、MODS發生率及死亡率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：損害控制復蘇對創傷休克患者代謝異常及凝血功能障礙的早期糾正具有積極意義，可顯著提高患者救治成功率、降低并發癥發生風險。

[關鍵詞] 損害控制復蘇；創傷休克；救治；臨床運用

中圖分類號：R605.97 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-010-03

DOI：10.11876/mimt201703005

創傷導致的失血性休克病死率高，其繼發的全身炎癥反應、多器官功能障礙或衰竭可對患者生存造成威脅，因此，創傷一直是44歲以下人群首位死亡原因[1]。創傷失血后神經體液改變是維持血壓水平、恢復血流分布的主要代償機制，但代償功能有限，因此，及時給予液體復蘇以恢復細胞氧供、避免臟器損傷，對創傷休克的救治成功率具有重要意義[2]。然而，傳統正壓液體復蘇僅強調血壓、尿量的維持與異常代謝的調節，可能造成機體內環境生理紊亂，因此，近年來臨床愈發注重損害控制復蘇（Damage control resuscitation，DCR）的應用，以期通過結合液體治療與異常凝血機制防治，達到更高的救治成功率[3]。本研究就DCR救治創傷休克的臨床運用進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除就診1 h內死亡及合并顱腦損傷、心腦血管疾病、高血壓、糖尿病者[4]后，自我科2013年5月至2016年5月救治創傷休克患者中選取81例，按照患者復蘇治療策略，45例接受傳統正壓液體復蘇（對照組），36例接受DCR治療。DCR組創傷嚴重評分24.62±5.08，對照組評分23.79±5.20，兩組年齡、性別、創傷部位等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 復蘇方案

對照組患者接受傳統正壓液體復蘇治療：快速、大量輸注晶體液，包括等滲鹽水、羥乙基淀粉溶液、10%右旋糖酐40溶液等，每種液體第一個24 h以最大劑量輸注，即20 mL/kg（約500～1500 mL），同時輸注少量血漿及濃縮紅細胞。早期復蘇結束后，行損傷控制性外科手術，術后繼續復蘇、生命器官支持治療并密切監測生命體征，待病情穩定后實施確定性手術[5]。

DCR組建立靜脈通道，根據血壓水平選擇復蘇方案：若收縮壓≥90 mmHg，可僅輸注血漿以促進血管內容量恢復，若收縮壓持續低于90 mmHg，需聯合5～20 μg/（kg·min）多巴胺或0.01～0.50 μg/（kg·min）去甲腎上腺素微量泵注，待收縮壓升至90 mmHg時立即停藥。第一個24 h輸注1：1新鮮冰凍血漿、濃縮紅細胞各10 IU，根據患者實際狀態補充血小板、冷沉淀及重組人凝血因子Ⅶa，液體輸注溫度均需保持在40℃。在液體輸注基礎上，將病房溫度調整至30℃，行盲腸體溫監測并給予復溫治療，使患者體溫保持在37℃[6]。早期復蘇結束后處理方法同對照組。

1.3 統計分析

SPSS18.0分析比較兩組患者各指標恢復時間、入液量等以及并發癥發生情況、死亡率。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況

兩組患者開始復蘇時間、開始手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），DCR組輸注晶體液量、膠體液量、濃縮紅細胞量低于對照組，其輸注血漿量高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 恢復情況

DCR組乳酸清除、凝血功能恢復、體溫恢復時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），DCR組術前PLT、Hb、BE高于對照組，其PT、APTT、BL低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2. 3 預后轉歸

DCR組DIC、ARDS、MODS發生率及死亡率為16.67%、2.78%、13.89%、25.00%均低于對照組的33.33%、8.89%、44.44%、42.22%，差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著我國交通、工業、建筑、運輸業的迅猛發展，嚴重多發傷的發生率逐漸升高，且高達84.9%的患者合并休克[7]。作為一種以急性缺血、缺氧為特征的疾病，創傷休克病情危急、進展迅速，且患者有效循環血量驟降、重要器官血流嚴重不足，病死率極高[8]。針對創傷休克的復蘇治療，傳統方案以積極大量輸液為主，以提升血壓、恢復有效循環血量，但越來越多的學者發現，大量補液可能影響機體失血代償機制，加劇循環、呼吸功能障礙，最終導致患者并發癥發生風險上升、病死率增加，救治效果不夠理想[9-10]。且Mayer等[11]指出，不合理的快速大量輸血、輸液可加劇內環境生理紊亂，甚至引發低體溫、代謝性酸中毒與凝血功能障礙“致命三聯征”，并形成惡性循環。因此，近年來臨床愈發關注創傷休克復蘇策略的選擇。

DCR是在損害控制外科理念上發展而來的復蘇策略，其原則在于控制液體輸注速度，以尋求維持血壓水平、恢復組織器官血流灌注的平衡[12]。在這一原則指導下，DCR的治療策略包括[13]：1）機體血壓可維持在較低水平；2）注重復溫，防治低體溫；3）早期糾正代謝性酸中毒；4）及時糾正創傷性凝血障礙。本研究分析結果表明，DCR能夠在保證血漿輸注量的前提下，降低晶體液、濃縮紅細胞輸注量，避免膠體輸注，故不會對血液中凝血因子造成稀釋，亦不會影響PLT功能[14-15]，因此本研究DCR組乳酸清除、凝血功能恢復、體溫恢復時間更短且術前凝血功能、血氣指標更為理想。

DCR組預后轉歸亦優于對照組，與Couper等[17]研究結果一致，其優勢在于：在重視血壓、尿量維持與異常代謝糾正的基礎上，DCR還強調凝血機制異常、代謝性酸中毒的糾正，故可打破致命三聯征形成的惡性循環，促進機體內環境的恢復。但是，Brugger等[18]指出，即便是實施DCR，復蘇后再灌注損傷仍具有較高的全身炎癥反應加劇風險，因此，應在實施DCR的同時采取綜合策略，盡量于代償黃金期內減少活動性出血、完善臟器保護，從而為確定性手術的開展與患者生存質量的改善奠定基礎。

參 考 文 獻

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