損傷控制外科在肝破裂救治中應用

袁剛+辛力

[摘 要] 目的：分析損傷控制外科（Damage control surgery，DCS）在肝破裂救治中應用效果，探討其臨床價值。方法：總結2013年5月—2016年5月應用DCS救治的34例肝破裂患者，記錄其手術情況、恢復情況、術后并發癥發生情況及搶救成功率，總結DCS在肝破裂救治中的應用體會。結果：34例患者一期手術時間45～72 min，平均（64.08±15.32）min；16例患者接受二期手術，二期手術時間75～113 min，平均（104.84±10.26）min；患者平均出血量、輸血量分別為（1824.18±202.95）mL、（585.26±99.47）mL。患者體溫恢復時間為（7.19±1.23）h，住院時間為（23.58±4.60）d，乳酸清除時間為（11.39±3.28）h，PT與APTT恢復時間為（13.95±2.23）h；與治療前比較，患者治療后ISS評分明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。患者并發癥發生率為12.90%，搶救成功率為91.18%。結論：DCS有利于肝破裂患者恢復、將并發癥發生風險及搶救成功率保持在較好水平，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 損傷控制外科；肝破裂；救治；臨床價值

中圖分類號：R656 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-012-02

DOI：10.11876/mimt201703006

作為腹部最大的實質器官，肝臟極易因鈍性損傷出現破裂，肝破裂患者常伴有其他合并臟器損傷，病情較重、病死率可達13%左右[1]。隨著我國建筑業、交通業的迅猛發展，近年來肝破裂發生率升高，即使實施早期手術，仍難以有效緩解其他臟器損傷、降低出血過多所致失血性休克風險，治療效果不夠理想[2]。損傷控制外科（Damage control surgery，DCS）強調分階段處理，在創傷早期簡化處理各類原發損傷、維持機體內環境穩定，從而降低嚴重酸中毒、凝血功能異常、低體溫“致死三聯征”發生風險，保證患者安全度過急性反應期，以提高救治成功率[3]。本研究就DCS在肝破裂救治中的應用效果進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年5月—2016年5月34例肝破裂患者采用DCS救治，入選患者有明確的肝臟外傷史；美國創傷外科協會（AAST）肝外傷分級≥Ⅲ級[4]。34例患者中，男21例，女13例，年齡25～59歲，平均（32.59±6.38）歲，致傷原因：交通事故傷22例，壓砸傷6例，墜落傷4例，銳器傷1例，爆炸傷1例；ATSS分級：Ⅲ級17例，Ⅳ級10例，Ⅴ級7例；合并膽囊損傷4例、脾損傷13例、胰腺損傷6例、膈肌損傷2例。

1.2 治療方案

DCS治療步驟包括：1）一期手術：行簡單、快速手術，迅速控制出血、清除污染物，保證手術在較短的時間內完成，采取肝周紗布填塞、經導管選擇性肝動脈栓塞（TAE）止血等手段，術畢暫時關閉腹腔[5]；2）術后復蘇：一期手術術后立即實施規范化血容量恢復、血流動力學維持、呼吸支持、凝血機制障礙糾正、代謝性酸中毒糾正及復溫治療；3）二期手術：二期手術為確定性手術，待患者血流動力學穩定且體溫、凝血功能在一期手術恢復正常后，再采取肝破裂修補術、肝葉切除術等手段治療以及其他部位修復 [6]。

1.3 觀察指標

記錄患者手術情況、恢復情況、術后并發癥發生情況及搶救成功率，搶救成功率以生存率計。

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

34例患者一期手術時間45～72 min，平均（64.08±15.32）min，其中13例患者接受肝周紗布填塞，21例患者接受TAE止血治療；16例患者接受二期肝臟手術，二期手術時間75～113 min，平均（104.84±10.26）min，其中7例接受肝葉切除術，9例接受肝破裂修補術。患者平均出血量、輸血量分別為（1824.18±202.95）mL、（585.26±99.47）mL。

患者體溫恢復時間為（7.19±1.23）h，住院時間為（23.58±4.60）d，乳酸清除時間為（11.39±3.28）h，PT與APTT恢復時間為（13.95±2.23）h，其治療前ISS評分為（34.91±5.78）分，治療后為（46.95±4.20）分，與治療前比較，患者治療后ISS評分明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。

患者術后感染、膽瘺、再出血、肝內及膈下膿腫各1例，并發癥發生率為12.90%。

34例患者死亡3例，死因均為急性呼吸窘迫綜合征，搶救成功率為91.18%。

3 討論

肝臟質地脆弱、血管豐富，一旦因嚴重外傷破裂出血即可導致患者生理功能出現嚴重損傷，病死率高[7]。既往臨床在肝破裂的救治中多采取急診手術手段，以一期確定性手術修復肝實質和膽道，但復雜的高風險手術、長時間麻醉往往導致患者內環境紊亂進一步加劇，術后多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴重并發癥發生風險較高，無法有效保證患者生存質量[8]。近年來，多數學者均認為，肝破裂患者死亡原因并非手術處理不全面，而是創傷及手術后繼發的“致死三聯征”[9]，因此，控制患者出血量、改善其凝血功能、防止熱量過度散失可以有效改善患者預后結局。

DCS是一種以簡單、快捷操作，減輕醫源性操作對患者二次打擊的理念，旨在通過降低致死三聯征發生風險、避免MODS，達到控制病情惡化、爭取復蘇時機、為確定性手術奠定基礎的目的[10]。本研究在遵循DCS基本程序的前提下，患者搶救成功率達到91.18%，顯現出該方案良好的救治效果。通過初始簡化手術，患者出血量可得到有效控制，同時徹底的清創操作為肝臟的保護及膽汁滲漏的減輕創造了有利條件；在重癥監護過程中規范復蘇治療能夠使患者生命體征趨于平穩，提高其對二期確定性手術的耐受性[11-12]；二期確定性手術可于一期手術術后24～48 h后窗口期內實施，此時患者代謝紊亂狀態往往已得到一定糾正，此時實施治療能夠取得手術時間及損傷控制間平衡，在救治最佳時機內盡可能避免對患者造成二次損傷，保證治療效果與安全性。

需要注意的是，并不是所有肝破裂患者均需接受DCS治療，對于AAST分級Ⅰ～Ⅱ級患者而言，單純修補、消滅死腔即可取得滿意的止血效果[13]，因此，需明確DCS指征，保證患者接受最為合理的治療：1）AAST分級≥Ⅲ級，短時間內出血迅速且合并失血性休克，經大量輸血后血壓水平仍無明顯改善；2）肝臟多發傷或破裂傷，肝包膜下存在進展性廣泛血腫；3）一期擬行確定性手術但術中出現難以控制的大出血；4）合并代謝性酸中毒、低體溫或凝血功能紊亂；5）急診可見嚴重多發傷，無法耐受復雜手術。多數學者認為，若患者符合上述2項即以上指征，即可實施DCS治療[14-16]。

在明確DCS指征的前提下，應注重術中關鍵環節的把握：1）阻斷肝門[17]；2）結扎或修復肝血管和膽管可見損傷；3）清除壞死組織；4）縫合肝臟撕裂傷并填塞裂縫；5）留置引流管并保證引流管通暢性。此外，由于目前臨床肝破裂治療無統一術式，結合術中探查條件，靈活選擇肝臟縫合修補術、肝臟部分切除術、肝周紗布填塞術等成熟方案，并注重大血管損傷的處理、術后并發癥的預防，方能救治成功率、促進患者術后恢復[18]。

綜上所述，DCS在保證肝破裂患者救治成功率方面具有積極意義，且該方案能夠有效控制術后并發癥發生風險、促進患者術后早期恢復，是一種安全、有效的救治手段。

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