日韓英美社區居家養老模式深度分析

鄧大松+王凱

一、居家養老模式的歷史沿革與現狀

居家養老模式，是指老年人在家中居住，依托社區建立養老服務設施，由家庭或社會提供養老服務的養老模式。居家養老首先由西方發達國家提出。20世紀50年代，由于機構養老模式不符合老年人的生活習慣和養老需求，以及機構養老模式給政府帶來的巨額財政負擔，“去機構化”運動逐漸在西方發達國家展開。

英國政府率先提出了社區照顧養老模式，至20世紀70年代社區照顧模式在英國已經廣泛普及。隨后，一些國家提出了“就地養老”理念，大力開展社區照顧服務。20世紀80年代以來，一些學者通過研究發現我國家庭養老功能逐漸弱化，于是大力推進社會福利社會化進程。在老年社會福利方面，主要包括建立公共養老設施機構、政府養老機構向社會開放、支持民營養老機構發展以及積極倡導社區照顧和發展居家養老模式。

2000年2月，國務院辦公廳轉發了11個部委制定的《關于加快實現社會福利社會化的意見》，明確了社會福利社會化的指導思想，“在供養方式上堅持以居家為基礎、以社區為依托、以社會福利機構為補充的發展方向”。這為居家養老模式奠定了較高的起點和良好的基礎。同年，各地陸續建立了不同形式的居家養老試點，對居家養老模式進行實踐探索。

2006年2月，國務院召開的第二次全國老齡工作會議上，提出要加快居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的養老服務體系建設步伐。這標志著居家養老已經成為我國解決養老服務問題的基本政策取向，確立了居家養老在我國養老服務體系中的基礎地位。

目前，居家養老在我國養老服務體系中的基礎地位和作用凸顯，居家養老在城鎮普遍展開并向農村持續延伸，取得了很大成績。2001年全國社區老年福利服務星光計劃啟動實施，經過持續建設，“星光老年之家”在部分地區已經實現全覆蓋，能夠為社區老年人提供入戶服務、緊急援助、日間照料、保健康復和文體娛樂等多種服務。

2005年以來，民政部在全國范圍內啟動了養老服務社會化示范活動，我國部分地區立足于當地人口老齡化的發展水平和老年人社會化養老的實際需要，在居家養老中實施了財政資金購買服務和相關組織提供養老服務的政策。

至此，我國依托城鄉社區初步建立起居家養老服務體系。但是，居家養老服務的發展還停留在初級階段，實際狀況與國家總體改革發展的要求不相適應，與人口老齡化發展的要求不相協調，與老年人口提高生活質量的要求相去甚遠。

二、國外居家養老模式的分析與比較

國外發達國家相比中國很早就邁入了老齡社會，經過長期實踐形成了相對完善的養老服務體系和居家養老模式。本文將從運行機制、籌資機制、服務項目等方面分析和比較部分發達國家和較發達國家的居家養老模式。

（一）英國居家養老模式

1.運行機制

在政府層面，英國居家養老主要由衛生和社會保障部以及地方社會服務局管理。1948年工黨政府根據貝弗里奇報告的核心原則，建立了國民醫療保健制度（National Health Service，NHS）。國民醫療保健制度由衛生和社會保障部管理并實行分級制，其中一級保健（或稱基礎保健）由家庭診所和社區診所等構成，負責提供社區醫療和轉診服務。1974年英國成立了地方社會服務局，根據職能劃分，衛生和社會保障部主要負責國民衛生服務體系的管理和監督，地方社會服務局主要負責養老服務購買、老年人服務評估和服務資源配置等工作。

在社區層面，英國的社區照顧體系主要由經理人、專業工作人員和照顧員構成。經理人作為社區照顧的負責人，主要負責聘用工作人員、監督工作情況以及資金分配使用等。專業工作人員上崗需要通過相關資格考試，獲得資格證書。專業工作人員主要負責了解社區內老年人的需求，幫助他們解決生活中的困難。照顧員直接為老年人提供照顧服務，其中包括部分志愿者。

2.籌資機制

英國的居家養老大多以國家福利的形式提供，資金大部分由政府財政承擔，其余部分通過對私人企業、行業協會、慈善團體等募集獲得。地方政府負責確定居家養老的收費標準，原則上控制在老年人能夠負擔的范圍內，并且由政府為服務費用提供適當補貼。

3.服務項目

英國居家養老主要包括生活照料、物質支援、心理支持和整體關懷等四大部分。生活照料主要包括為生活自理、半自理老人提供日間照料、送飯洗衣、打掃衛生等上門服務以及依托社區托老所提供短期托老服務。物質支援主要包括地方政府為老年人生活場所進行改造升級、安裝無障礙設施以及對65歲以上納稅人給予納稅補貼或納稅優惠。心理支持主要包括保健醫生上門為老年人檢查疾病、傳授養生之道和提供心理慰藉等服務；健康訪問員定期到老年人家中探訪，提供換藥、洗澡等護理服務，并在專業醫生的指導下根據老年人身體狀況提出老年人治療康復建議。整體關懷主要包括政府出資興辦社區綜合活動中心，為老年人提供休閑娛樂場所；由社區舉辦各種聯誼會，為老年人生活增添樂趣；在社區建立老年人工作室，為老年人提供低強度工作，以增加老年人收入，維持老年人心智健康。

（二）美國居家養老模式

1.運行機制

美國的居家養老主要依托其醫療保險制度，利用醫療保險支撐居家養老發展。美國醫療保險體系主要包括Medicare和Medicaid兩部分。Medicare是面向年滿65歲及以上老人或未滿65歲的殘疾、失能等特殊群體的全國統一醫保制度。Medicaid是聯邦政府主辦、州政府實行管理，覆蓋65歲以上殘疾人、有幼兒的家庭以及收入在貧困線以下老年人的醫療服務救助制度。各州政府有權根據本州收入水平自主確定Medicaid的標準和覆蓋面，聯邦政府只負責提供部分經費。

2.籌資機制

美國居家養老資金主要來源于醫療保險制度，Medicare和Medicaid每月給符合條件的老年人提供補貼，其余部分通過個人儲蓄、慈善捐款以及社會救助等渠道解決。美國社區面向中、低收入老年人提供部分免費服務，收費服務項目根據規定由保險或個人負擔。

3.服務項目

美國在1997年《平衡預算法案》中提出了PACE項目（The Program of All-inclusive Care for the Elderly）。PACE項目建立在醫療保險制度基礎上，為體弱多病的老年人提供全面的醫療相關服務，主要包括急病診治、住院治療、醫療護理等服務。此外，美國的社區普遍建有老年人活動中心、老年人保健中心等設施，并且社區能夠提供包括病歷管理、日間照料和家政服務等相關居家養老服務。

（三）日本居家養老模式

1.運行機制

日本政府沒有像西方其他國家一樣把老年人贍養問題從家庭中剝離，而是強調國民自立，重視家庭在養老中的重要作用。日本社會保障相關法律和政策的制定多以發揮家庭養老功能為目標，以家庭和家庭贍養為前提條件。部分法律（如《生活保護法》《老年人福利法》《老年人保健法》《殘疾人福利法》等）強制性要求家庭和親屬履行贍養義務；有些法律（如《厚生養老金法》《健康保險法》等）從制度層面對家庭或親屬之間業已形成的贍養關系給予承認。2000年4月日本政府開始實施以《介護保險法》為基礎的介護保險制度。日本介護保險制度獨立于其他社會保險制度，旨在通過社會保險的形式為老年人照護服務提供費用支撐。介護保險制度規定城鎮40歲以上有住所的國民強制參保介護保險并繳納介護保險金，參保國民65歲以后根據條件不同可享受不同標準的介護服務。

2.籌資機制

日本居家養老資金籌集上遵循以政府為主、服務機構為輔、多種渠道并行的原則，籌資責任由政府、社會以及個人共同承擔。日本介護保險制度所需資金一半源于稅金、一半源于保險金，其中稅金部分來自中央和地方政府財政，國家、都道府縣、市町村三級政府分別支付介護保險制度所需資金總額的25%、12.5%和12.5%。

3.服務項目

日本居家養老包括訪問護理服務、日間護理服務、短期托付服務和社區貼緊型服務等類型。訪問護理服務包括為老年人上門提供做飯喂食、洗澡換衣、打掃衛生等服務；日間護理服務是指接送老年人到社區老年人護理中心，為老年人提供身體檢查、康復訓練等服務；短期托付服務是指在老年人家屬臨時外出時，將老年入托付給社區養老院，接受社區養老院提供的短期護理服務；社區貼緊型服務提供夜間上門服務、失能失智老人日托護理和多功能型居家護理等社區服務。需要居家養老的老年人要向所在的市、鎮或村提出申請，經過專門機構的審核和評估確定符合介護保險制度相關標準，即可享受等級不同的生活照料和居家介護服務。

（四）韓國居家養老模式

1.運行機制

韓國受傳統孝道的影響，韓國國民普遍不希望父母在養老機構養老終生。為了促進居家養老模式發展，韓國政府于1992年通過制定了一系列稅收優惠政策，諸如對贍養老人五年以上的三代同居家庭，減少其財產所得稅；贍養65歲以上老年人的納稅者，可以減少其個人所得稅等。2000年開始韓國逐步設立日間護理中心、短期護理中心和家庭護理人員派遣中心等機構，提供各種服務以滿足居家養老需求。2008年7月韓國《老年長期護理保險法》的正式實施，標志著韓國養老模式完成了從家庭養老向社會養老的轉變。韓國的長期護理保險制度采用長期護理保險與國民醫療保險捆綁的方式運行。按照法律規定，韓國國民強制參保長期護理保險，但是未滿65歲的國民只有患有老年疾病的才能享受護理服務。選擇居家養老的韓國參保人需要向國民健康公團提出服務申請，由具有資質的公團有關工作人員直接入戶家庭，對老年人身體狀況進行評估調查，并以調查結果報告書的形式認定評估結果，最終服務選擇權屬于服務使用者或其家庭成員。

2.籌資機制

韓國長期護理保險倡導社會性和公平性原則，在長期護理保障制度內建立了強制性公共養老計劃，形成社會安全網，以緩解老年人因貧困無法養老的問題。根據韓國《老年長期護理保險法》的規定，其資金主要來源于保險金、國家和自治體以及自付部分，比例分別是為60%、20%和20%。

3.服務項目

韓國《老年長期護理保險法》中規定了居家養老的相關服務內容，主要包括上門護理、日常照料和短期護理等，并且還規定，對于身處農村或邊遠地區等設施缺乏、需要依靠親友提供護理服務的老年群體，給予現金給付，以鼓勵承擔家庭護理有關人員。除此以外，韓國居家養老還包括洗衣做飯、打掃家務、代寫書信等常規照料服務項目。

三、國外居家養老模式的分類與發展趨勢

（一）國外居家養老模式的分類

1.根據政府對居家養老管理層次和幅度的差異，分為福利型和監管型

福利型主要特點是政府對于居家養老的運行和發展，不僅通過法律和政策手段進行規范和引導，并且參與居家養老的基層組織建設，而非營利組織和中介組織只是起補充作用。福利型主要包括英國、西班牙等歐洲國家。以英國為例，政府對于居家養老除了法律規范和政策扶持以外，還通過財政支付手段促進居家養老發展，內容包括建設社區居家養老設施、改造老年人住房、補貼老年人長期護理費用以及雇傭服務人員為老年人提供上門服務等。

監管型主要特點是政府促進居家養老的運行和發展，主要體現在法律規范、政策引導和運行監管等方面，基層建設和服務項目由社會團體和中介組織依據商業化、市場化原則提供。政府監管型的主要代表國家是美國和日本。美國居家養老模式運行主要基于政府監管、商業運營原則；日本實行的介護保險制度同樣是由社會團體負責具體實施，政府主要履行監管職能。

2.根據政府對居家養老補貼覆蓋范圍的差異，分為普惠型、重點型以及普惠重點兼容型

普惠型主要特點是政府通過投資、購買、補貼或社會保險等方式，對全體老年人提供低價或免費的居家養老。普惠型主要包括挪威、瑞典等國家。以瑞典為例，瑞典不僅通過養老金制度為老年人提供穩定的收入，政府還面向全體老年人提供老年家政服務。老年人日常生活不能自理時，只需提出申請，經過專門機構評估即可享受級別不同的老年家政援助服務。服務收費標準根據申請家政服務的老年人實際收入確定。

重點型主要特點是政府僅為高齡、失能、低收入等特殊老年群體提供補助。重點型主要包括俄羅斯、印度等國家在內的新興經濟體。以印度為例，印度國民養老金制度只覆蓋政府、郵政部門等有限群體，此外，只有65歲以上貧困老年人才能享受政府提供的救濟金。

澳大利亞是普惠重點兼容型的典型代表，澳大利亞政府在向全體老年人提供居家養老的基礎上，根據老年人經濟狀況和健康情況的不同，重點補貼高齡老人、失能半失能老人和低收入老人等特殊老年群體，以滿足特殊老年群體的養老需求。

3.根據居家養老服務提供主體優先程度的差異，分為家庭優先型和社會優先型

居家養老模式中服務提供主體是多元化的，但同時也存在傾向性。其中以新加坡、韓國等東亞國家為代表，相對更加重視家庭在居家養老中的作用，多以法律形式確定了家庭在居家養老中的重要地位。而多數歐洲國家，由于文化背景不同，子女沒有贍養老人的義務，其法律也規定居家養老主要由政府、社會團體和商業組織等主體提供，呈現出明顯的社會化特點。

4.根據居家養老和醫保制度聯系程度上的差異，分為相對獨立型和醫養融合型

在新西蘭等部分國家中，醫療保險制度和居家養老作為社會保障體系的組成部分，各自擁有相對獨立的制度體系與服務項目。而以德國等國家為主要代表的居家養老模式則是以醫療保險制度為依托，利用醫療保險為居家養老提供資金支撐，并將醫療護理作為必要服務項目引入居家養老，通過整合、優化醫療資源和養老資源配置，促進居家養老發展。

（二）國外居家養老模式的發展趨勢

然不同國家的居家養老模式存在著一定差異性，但在某種程度上又存在共同的發展趨勢。

1.政府管理模式向監管型方向發展

政府對居家養老采取大包大攬式的粗放型管理模式，會產生巨大的管理成本和財政負擔，嚴重降低了居家養老模式的運行效率，不利于養老服務體系和社會保障事業的發展。政府運用法律和政策工具，通過財政和行政手段，以監管者身份引導社會參與、監督主體行為，適度彌補社會投入不足是居家養老模式發展的重要趨勢。

2.建立健全長期照護制度

隨著人口老齡化的發展，失能、高齡、空巢等老年群體逐漸擴大。養老服務資源和醫療服務資源之間有效銜接機制的缺乏會導致老年人在家庭和醫院之間頻繁往返，既有悖于健康養老的原則，也增大了家庭和社會成本。通過建立健全長期照護制度促進養老服務資源和醫療服務資源融合，不僅是國外居家養老模式的成功探索，也是完善我國養老服務體系的必然趨勢。

3.家庭和社會共同承擔養老責任

居家養老完全由政府提供，會給政府財政帶來巨大壓力，不利于居家養老長期可持續發展。雖然部分歐美福利國家由于文化背景與法律等因素，家庭服務在居家養老中占有比重很小，但是近年來歐美國家政府也開始重視家庭在居家養老中的地位和作用，并通過經濟手段給予引導和鼓勵。由家庭和社會共同承擔居家養老責任，政府采用適度補貼的方式為居家養老兜底，不僅能夠滿足國民對居家養老不同層次的需求，而且有利于居家養老乃至養老服務體系多元化可持續發展。

四、國外居家養老模式對完善我國居家養老模式的啟示

政府是社會福利事業的規劃者，社區是居家養老各種主體和資源的紐帶，由于參與功能的不同，政府和社區在居家養老模式中承擔不同的責任和角色。因此，為了促進我國居家養老可持續發展，借鑒國外成功模式，結合我國居家養老模式發展中的問題，應該從政府和社區兩個不同的層面，著重做好以下幾個方面工作。

（一）基于政府層面的考慮

1.發揮政府引導功能

居家養老屬于一種帶有保障性質的社會福利事業，并且其服務需求比較靈活，很難實現集約型供給。因此，居家養老模式的發展需要充分發揮政府主導作用，從制度供給、政策法規制定、財政投入等方面給予支持。一是政府要充分認識居家養老事業發展的重要性，科學制定居家養老發展規劃，并將其納入社會發展和社區建設系統規劃中，推動居家養老事業快速健康發展。二是政府進一步完善基本養老制度，隨著經濟增長適度提高養老保障水平，對各項保障制度進行整合銜接，通過增加保障收入與健全服務體系兩方面對居家養老提供支撐。三是政府制定相關政策法規，加強對居家養老工作的管理和監督；以稅收優惠和資金補貼等方式，吸引企業和社會組織參與居家養老事業，通過市場化機制使養老資源得到合理配置和有效利用。

2.整合制度資源

居家養老事業作為一項系統工程，對資金和服務等資源的依賴性很強，維持居家養老持續高效運行，需要穩定的資金保障和服務供給。資金和服務的獲取，僅靠社區的努力是不夠的，更需要從制度的層面加以確認。我國社會保障制度通過保障老年人基本生活收入為居家養老提供支撐，因此整合完善社會保障制度能有效提高居家養老保障的功效。一方面，繼續完善社會保障體系的建設，將增加保障收入與健全服務體系在制度內部做好有效整合銜接，通過建立健全長期照護制度和長期照護保險配套支撐居家養老事業。另一方面，政府應該堅持城鄉一體化統籌，縮小城鄉老年人因制度差異造成居家養老方面的差距。城市居家養老體系和農村居家養老體系的發展要遵循相同制度標準，保證城鄉居家養老軟、硬件的均衡發展，確保老年人享受居家養老的公平性。

3.完善政策法規

建立健全居家養老相關法律法規和政策體系是發展居家養老事業的保證。目前我國相關的政策法規體系不夠完善，很多方面仍然留有空白。因此，應從我國的實際出發，對居家養老的地位、責任主體、服務的內容、方式和標準以及相關機構在居家養老的權責、職能等，做出清晰準確的規定，以政策法規的形式，確保居家養老工作規范化、制度化。同時，要根據社會的發展，及時調整相關政策，保證居家養老相關政策法規與社會保障法律法規體系協調發展。

4.加強監督和評估

為了提高管理水平和服務質量，政府要加強對居家養老的監督和評估。評估的具體內容分為兩個方面，一是評估居家養老需求。通過評估老年人的生活能力，確定補貼金額以及提供服務的級別。二是評估居家養老的質量。政府可以逐步建立健全第三方評估機制，促進養老服務評估職業化發展。通過評估老年人對服務項目設置是否滿意和服務質量是否達到標準，以促進居家養老服務品質提升。監督方面，政府可以通過地區監督機構、問卷調查、非政府組織監督等方式進行全面監督，淘汰達不到標準的服務機構。

5.強化社會資本準入與管理

為了增加社會資本投入居家養老領域，政府可以適當放寬準入限制，完善準入機制，繼續鼓勵非營利性養老機構提供養老服務，同時，增加對營利性養老機構的優惠政策。對于非營利性機構，政府應加快立法建設，以法律形式明確承擔居家養老的非營利機構的社會地位、社會功能及社會責任；鼓勵和扶持承擔居家養老的非營利性機構，對其在政策方面適當傾斜，如免征增值稅、所得稅等；政府應對承擔居家養老的非營利性機構提供資金支持，幫助其克服發展中的資金瓶頸，具體方法包括：財政直接補貼非營利性機構，政府向非營利性機構購買養老服務、將閑置設施低價或免費提供給非營利性機構。對于營利性機構，政府應提供合理的優惠政策，增加營利性機構承接居家養老的可能性。

（二）基于社區層面的考慮

1.完善社區居家養老服務網

各社區的居家養老服務供給和社區內老年人的居家養老服務需求存在著不平衡性，部分老年人的養老需求在本社區無法獲得滿足，而其他社區能夠提供其需要的服務。因此，可以建立社區居家養老服務網，通過銜接機制協調社區之間的養老服務供給。由各社區分別統計其社區內老年人的基本信息以及老年人對養老服務需求的內容、種類；對老年人養老需求的內容和水平進行分類，建立老年人信息庫。在此基礎上，依托社區信息平臺，建立健全社區之間的居家養老服務網。通過完善社區居家養老服務網，不但能夠有效滿足不同社區老年人對居家養老服務的需求，而且可以有效發揮各社區居家養老服務供給的潛能。

2.加強新設施建設，整合原有設施資源

社區基礎設施是社區承擔居家養老必不可少的物質條件。為了保證居家養老模式持續發展，一方面，繼續完善基礎設施建設，主要包括：文體活動室、保健室、健身活動室、社區診所、社區學校、社區養老院、老年公寓等。基礎設施建設要考慮老年群體的支付能力，建議以中檔設施為主，高中低檔比例匹配，適當建設老年公寓，滿足子女不在身邊、支付能力較強的老年人入住。另一方面，合理利用現有資源。由街道辦事處綜合配置社區內的資源，促進社區軟件資源和硬件資源合理整合。具體措施包括：清理社區內的廢棄廠房、辦公樓、學校等閑置用房，將其建設成養老服務設施；合理利用已有的公園、體育場館、青少年活動中心等設施，使其成為老年人服務設施的一部分。

3.加速專業人才隊伍建設，合理利用社區內人力資源

專業化的居家養老隊伍和志愿者服務隊伍，是滿足老年人居家養老服務的關鍵，是推動居家養老服務事業健康快速發展的重要因素。對于專職服務人員，建立健全從業資格認證制度和職稱序列等級管理制度，加強專業知識技能培訓，定期對服務人員進行專業再培訓；逐步提高專職服務人員待遇，以激勵服務人員的工作積極性和吸引社會工作專業畢業生參加居家養老工作。對于志愿者隊伍，國外經驗證明，通過科學管理同樣可以為居家養老做出巨大貢獻。可以參考國際上通行的做法，建立和實施時間儲蓄（Time Bank）制度，鼓勵低齡老人為高齡老人提供居家養老，待自己有需要此類服務時，可以通過申請獲得同等服務；通過行政政策激勵和經濟措施鼓勵相關單位積極參與志愿者服務行動；同時倡導大、中學生參加社區服務，使社區內已有的人力資源得到優化配置。

4.開展個性化的服務項目

針對不同類型老年人實際需求，提供個性化、多樣化的居家養老服務項目。不僅關注高收入老人的消費需求，也要滿足低收入老人的服務需求；不僅為低齡、健康老年群體提供服務，更要重點關注高齡、失能、空巢等特殊老年群體的服務需求。服務項目逐步擴展到生活照料、醫療保健、長期照護、法律援助、文體教育、情感慰藉等六大類服務；服務形式包括上門服務和社區設施服務，由老年人根據自己的實際需求選擇適合的服務項目和服務形式。