宮腔鏡下選擇性子宮內膜切除術治療月經過多型排卵性功血療效

張小榮+劉秀英

[摘 要] 目的：分析選擇性宮腔鏡下子宮內膜切除術治療月經過多型排卵性功血的療效。方法：74例月經過多型排卵性功血患者按照隨機數字表法分為觀察組、對照組各37例，分別實施選擇性宮腔鏡下子宮內膜切除術、傳統宮腔鏡下子宮內膜切除術治療，比較兩組患者治療情況、并發癥發生情況及臨床療效，探討選擇性宮腔鏡下子宮內膜切除術的臨床療效。結果：觀察組術中出血量、術后恢復時間、術后陰道排液時間低于對照組，觀察組術后出血過多、閉經及月經過少、宮腔粘連發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組、對照組臨床總有效率分別為83.78%、89.19%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：選擇性宮腔鏡下子宮內膜切除術治療月經過多型排卵性功血可起到與傳統宮腔鏡下手術相同的治療效果，且安全性更高、患者術后恢復更快。

[關鍵詞] 宮腔鏡；子宮內膜切除術；月經過多；排卵性功血

中圖分類號：R713.4 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-064-03

DOI：10.11876/mimt201703027

[Abstract] Objective： This study objective was to analyze the efficacy of selective hysteroscopic endometrial resection in the treatment of ovulatory uterine bleeding complicated with menorrhagia. Methods： 74 ovulatory uterine bleeding patients complicated with menorrhagia were divided into observation group and control group according to the random number table with 37 cases each group， who received selective hysteroscopic endometrial resection and traditional hysteroscopic endometrial resection for treatment respectively， the treatment， complications and clinical efficacy were compared between the two groups of patients， and the clinical efficacy selective hysteroscopic endometrial resection was analyzed. Results： The intraoperative blood loss， postoperative recovery time and postoperative vaginal discharge time were lower in the observation group than in the control group. The rates of excessive blood loss after operation， amenorrhea and menstruation， and intrauterine adhesions were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rates of the observation group and the control group were 83.78% and 89.19% respectively. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusions： Selective hysteroscopic endometrial resection for the treatment of ovulatory uterine bleeding can achieve the same treatment effect as the traditional hysteroscopic surgery with higher safety and faster recovery after surgery.

[Key words] hysteroscopy； endometrial resection； menorrhagia； ovulatory uterine bleeding

月經過多型排卵性功血是由生殖內分泌軸功能紊亂所致子宮異常出血，以有排卵但每周期月經量在80 mL以上為主要表現，嚴重者可出現貧血癥狀，心理、生理均承受著較大痛苦[1]。對于性激素類藥物、診斷性刮宮反復治療無效的功血患者而言，宮腔鏡下切除全部子宮內膜能夠有效緩解其臨床癥狀，但術后宮內瘢痕使宮腔積血、月經過少、子宮攣縮等并發癥風險較高[2]。子宮內膜不規則增厚是造成月經過多的主要原因，故實施選擇性子宮內膜切除術能盡可能減少宮內瘢痕形成[3]。為證實上述假設，本研究進行了前瞻對照。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月—2015年7月收治的74例月經過多型排卵性功血符合宮腔鏡下子宮內膜切除術適應證患者，均經宮腔鏡及診斷性刮宮確診[4]，排除合并粘膜下子宮肌瘤、子宮內膜息肉者及入組前2個月內有激素類藥物使用史者。按照隨機數字表法分為觀察組、對照組，各37例，兩組患者年齡、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

對照組患者接受傳統宮腔鏡下子宮內膜切除術，置入宮腔鏡，以20%甘露醇為膨宮液，以逆時針方向沿子宮后壁全面環切子宮內膜，包括基底層、功能層、淺肌層及宮底內膜[5]，電凝止血，結束手術。觀察組患者術中僅切除子宮內膜外觀不規則增厚區，切除深度為子宮內膜及其下方2～3 mm肌層[6]。兩組患者術后均預防性口服抗生素，持續3 d。

1.3 療效判定

并發癥判斷標準[7-8]：出血過多：失血圖評分≥100分；閉經及月經過少：連續≥2個月經周期內，每日經量失血圖評分小于等于1分；經期腹痛：連續≥2個月經周期內，出現小腹腹痛；宮腔粘連：術后6個月復查宮腔鏡，可見條索樣或不規則粘連；臨床療效判斷標準[9]：顯效：治療后首個月經周期未見月經過多；有效：治療后2～3個月經周期內月經量恢復正常；無效：治療后3個月經周期仍未見月經量明顯減少。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

SPSS18.0進行分析，并發癥發生情況、臨床療效等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，手術時間、術中出血量等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術中出血量、術后恢復時間、術后陰道排液時間低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。觀察組術后出血過多、閉經及月經過少、宮腔粘連發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。觀察組、對照組臨床總有效率分別為83.78%、89.19%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

對于月經過多型排卵性功血的治療而言，子宮內膜切除應保證內膜基底層的破壞[10]，以避免疾病復發。傳統宮腔鏡下子宮內膜切除術切除宮頸口下方1～2 cm全部子宮內膜以及宮腔內膜，能夠解除月經過多型功血病因，故短期成功率較高[11-12]。然而，宮腔鏡子宮內膜全切可造成子宮肌層裸露，此時子宮前后壁肌層往往自然靠近、內膜恢復速度緩慢，進而造成閉經及月經過少、經期腹痛、宮腔粘連等術后并發癥，不僅對患者月經來潮等正常生理現象造成了明顯影響，還可能導致其痛苦增加、生活質量下降[13]。本研究對照組患者接受傳統宮腔鏡下子宮內膜切除術治療，其術后出血過多、閉經及月經過少、宮腔粘連等并發癥發生率均高于觀察組，進一步顯現出傳統術式改良的必要性。

有學者建議將宮腔內膜切除終止于宮頸內口上方0.5 cm處，即子宮內膜部分切除，但遠期隨訪宮腔粘連發生率亦處于較高水平，考慮與術后子宮肌層仍處于裸露狀態有關[14]。選擇性子宮內膜切除術僅切除存在病理異常的內膜區域，能夠明顯減少組織熱損傷、縮短恢復時間[15]，故本研究觀察組患者術中出血量及術后恢復時間、陰道排液時間均更低。由于內膜性狀改變是導致月經過多的主要原因，且患者內膜病變多呈局灶性，而非均勻性、連續性病變[16-17]，故僅切除病變內膜亦可保證治療效果，使觀察組臨床總有效率達到83.78%。Dood等[18]指出，較全子宮切除、全子宮內膜切除而言，選擇性內膜切除不會對卵巢內分泌功能造成影響，在保持卵巢功能平衡方面亦具有積極意義，故能夠更為可靠地滿足部分患者保留子宮及少量月經的訴求，保證患者正常生理狀態的延續，從而改善其術后生活質量。

綜上所述，選擇性宮腔鏡下子宮內膜切除術不僅可達到與傳統子宮內膜全切相仿的月經過多型排卵性功血治療效果，還具有更快的術后恢復速度、更低的術后并發癥發生風險，是一種安全、可靠、有效的改良術式。

參 考 文 獻

[1] Akazawa M， Yokoyama M， Minami C， et al. Hysteroscopic resection of retained products of conception after temporal laparoscopic uterine artery ligation[J]. Gynecol Minim Invasive Ther， 2016， 5（2）： 81-83.

[2] Takeda A， Koike W， Hayashi S， et al. Magnetic Resonance Imaging and 3-dimensional Computed Tomographic Angiography for Conservative Management of Proximal Interstitial Pregnancy by Hysteroscopic Resection After Transcatheter Arterial Chemoembolization[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2015， 22（4）： 658-662.

[3] 李娜， 崔瀟華， 王玉娜， 等. 選擇性宮腔鏡下子宮內膜切除術治療月經過多型排卵性功血的效果[C]// 2015臨床急重癥經驗交流第二次高峰論壇. 2015.

[4] Hiraki K， Khan K N， Kitajima M， et al. Uterine preservation surgery for placental polyp[J]. J Obstet Gynaecol Res， 2014， 40（1）： 89-95.

[5] Pritts E A， Vanness D J， Berek J S， et al. The prevalence of occult leiomyosarcoma at surgery for presumed uterine fibroids： a meta-analysis[J]. Gynecol Surg， 2015， 12（3）： 165-177.

[6] Ben-Ami I， Melcer Y， Smorgick N， et al. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception[J]. Int J Gynecol Obstet， 2014， 127（1）： 86-89.

[7] 張紅霞. 月經過多型排卵性功血子宮內膜形態學改變及宮腔鏡下選擇性內膜切除術的療效觀察[D].石家莊： 河北醫科大學， 2011.

[8] Loiacono R M R， Trojano G， Del Gaudio N， et al. Hysteroscopy as a valid tool for endometrial pathology in patients with postmenopausal bleeding or asymptomatic patients with a thickened endometrium： hysteroscopic and histological results[J]. Gynecol Obstet Invest， 2015， 79（3）： 210-216.

[9] 劉建. 熱球和經宮頸子宮內膜切除術對功血患者治療的效果和安全性比較[D]. 廣州：南方醫科大學， 2009.

[10] Legendre G， Zoulovits F J， Kinn J， et al. Conservative management of placenta accreta： hysteroscopic resection of retained tissues[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 21（5）： 910-913.

[11] Troncon J K， Zani A C T， Candido-dos-Reis F J， et al. Endometrial Polyps-When Should Hysteroscopic Resection Be Performed？[J]. Rev Bras Ginecol Obstet， 2016， 38（7）： 315-316.

[12] 王曉秋. 116例宮腔鏡子宮內膜切除術治療功能失調性子宮出血的臨床分析[D]. 長春：吉林大學， 2007..

[13] Emanuel M H. Hysteroscopy and the treatment of uterine fibroids[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol， 2015， 29（7）： 920-929.

[14] Donnez J， Donnez O， Dolmans M M. With the advent of selective progesterone receptor modulators， what is the place of myoma surgery in current practice？[J]. Fertil Steril， 2014， 102（3）： 640-648.

[15] 黃俊英， 徐廣萍， 王素平. 選擇性宮腔鏡手術治療子宮出血的療效分析[J]. 醫學信息， 2013， 26（19）： 156.

[16] Ferrero S， Racca A， Tafi E， et al. Ulipristal Acetate Before High Complexity Hysteroscopic Myomectomy： A Retrospective Comparative Study[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2016， 23（3）： 390-395.

[17] Mori M， Iwase A， Osuka S， et al. Choosing the optimal therapeutic strategy for placental polyps using power Doppler color scoring： Transarterial embolization followed by hysteroscopic resection or expectant management？[J]. Taiwan J Obstet Gynecol， 2016， 55（4）： 534-538.

[18] Dood R L， Gracia C R， Sammel M D， et al. Endometrial cancer after endometrial ablation vs medical management of abnormal uterine bleeding[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2014， 21（5）： 744-752.