頸叢神經阻滯對頸椎前入路截癱及非截癱患者術中呼吸循環影響

周民+林成新

[摘 要] 目的：觀察頸叢神經阻滯下頸椎前入路手術患者術中呼吸及循環的變化，評估頸叢神經阻滯在頸椎前入路手術的安全性。方法：28例擇期行頸椎前入路手術患者根據術前神經損傷程度分為3組，A組為截癱組（n=7），B組為不全癱組（n=9），C組為可行走組（n=12例）。所有患者均在0.375%羅哌卡因頸叢阻滯和輔助靜脈鎮痛藥以及椎前筋膜浸潤麻醉下完成手術。記錄麻醉前（T0）、手術切皮后10min（T1）、手術結束即刻（T2）3個時點的呼吸和循環參數變化。結果：T0時點，C組SBP高于A、B組，DBP高于A組（P<0.05）；T2時點，B、C組HR高于A組（P<0.05）；T0時點，A組TV明顯低于T1、T2點（P<0.05）。C組1例術中出現迷走神經反射，對癥處理后，循環恢復正常范圍。A組1例術前截癱平面在Th4，術中置入鈦籠時進行頸椎牽引，術畢自訴呼吸困難，潮氣量減少，隨即在清醒狀態下行氣管插管輔助機械通氣，送ICU觀察，24小時后情況好轉返病房。結論：頸叢阻滯復合靜脈麻醉及椎淺筋膜浸潤麻醉用于頸椎前入路手術，麻醉效果滿意，未對呼吸循環系統產生明顯影響。

[關鍵詞] 頸叢神經阻滯；鎮痛；頸椎手術

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-121-03

DOI：10.11876/mimt201703051

頸椎手術頸前入路若采用全麻，插管操作過程都會伴有不同程度的頸椎移位[1]而且全麻下術中脊髓監測需使用誘發電位，操作不便且有“假陽（陰）性”現象[2]。因此，臨床趨向于使用頸叢神經阻滯，可以很好地保護脊髓功能[3-4]。

但頸叢神經阻滯應用于頸椎外傷后截癱患者報道尚少，由于截癱患者存在不同程度的神經功能損害，本文進行了對照研究，旨在探討頸叢神經阻滯對截癱患者呼吸和循環的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇行頸椎右側前入路手術患者28例，排除術前合并呼吸衰竭者。頸椎骨折或（伴）脫位15例，頸椎骨折“雙開門”術后復發1例，頸椎間盤突出癥11例，頸椎肺轉移性腫瘤1例。根據患者神經損傷程度分為3組，完全截癱組（A組）7例，截癱平面最高為Th4；不完全截癱組（B組）9例，其中頸椎病2例，外傷后椎體滑脫7例，患者表現為部分神經損傷（肢體麻木或無力）；可行走組（C組）12例，其中頸椎病11例，頸椎腫瘤1例，患者表現為疼痛或麻木。

1.2 麻醉方法

3組麻醉前用藥及準備相同。頸叢阻滯下復合靜脈鎮痛加椎前筋膜浸潤麻醉下手術，頸叢神經阻滯均采取C4一點法， 0.375%羅哌卡因注射液，用量為術側（右側）C4深叢5mL、淺叢8～13mL，左側淺叢8～13mL；切皮前視阻滯范圍及效果追加淺叢神經阻滯5～8mL；局麻藥總用量為30～40mL。術中1%利多卡因局部浸潤阻滯。所有患者切皮前均靜脈注射氟哌利多-芬太尼合劑（氟芬合劑）2～4mL（0.5～1單位），術中根據患者疼痛主訴及呼吸循環變化分次靜脈注射芬太尼0.02mg或曲馬多50～100mg。術中出現血壓增高（超過160/100mmHg）或心率增快（超過110次/分）時靜脈注射烏拉地爾10～25mg或美托洛爾2～5mg。術中所有病例均鼻導管吸氧，氧流量3L/min。

1.3 觀察指標分析

記錄麻醉前（T0）、手術切皮后10min（T1）、手術結束即刻（T2）3個時點的動脈收縮血壓（SBP）、動脈舒張壓（DBP）、心率（HR）和呼吸頻率（RR），同時用肺量計測量患者潮氣量（TV）和通氣量（MV），抽取動脈血行動脈血氣分析。所有數據均采用SPSS（16.0版本）統計學軟件包處理，檢驗水準a取0.05，p<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者性別、年齡、體重等比較，差異無統計學意義。術中A組4例、B組2例、C組3例加用曲馬多及（或）芬太尼輔助鎮痛，組間比較差異無統計學意義。1例頸椎病患者術中出現迷走神經反射，對癥處理后循環恢復正常范圍。1例全癱患者術前截癱平面在Th4，術中置入鈦籠時進行頸椎牽引，術畢自述呼吸困難，潮氣量減少，隨即清醒狀態下行氣管插管輔助呼吸，送ICU觀察，24小時后情況好轉返病房。

T0時點，C組SBP高于A、B組，DBP高于A組；T2時點，B組和C組HR高于A組；T1、T2時點A組TV高于T0時點，差異均有統計學意義（見表1）。T0時點，C組pH低于A組，差異有統計學意義（見表2）。

3 討論

頸叢麻醉優越性在于麻醉后患者處于清醒狀態，術中可隨時與術者交流肢體運動情況，為術者手術操作提供方便[5-6]。同時局麻藥對機體干擾小，術中患者生命體征較平穩[7]。頸叢阻滯對循環的影響主要表現為血壓升高，心率加快。研究報道[8]，頸叢阻滯后出現心率增快發生率為32.2%～50%，而血壓升高的發生率為27.2%，出現時間多在注藥后5～10min，高峰期約 15～30min，持續時間大概在60min左右。本文3組病例在實施頸叢阻滯后均出現了一定程度的血壓升高，心率加快現象，在手術結束時基本降到術前水平，證明對患者循環功能影響較小。因截癱脊髓損傷，急性頸髓損傷后出現心血管系統功能異常[9]，血壓、心率下降，且血容量相對或絕對不足。故A組、 B組術前血壓水平低于C組，以A組更明顯。A組屬完全截癱，交感神經受抑比B組嚴重[10]，術中術畢產生的應激反應明顯低于其它兩組，故術畢HR變化幅度低于B、C組。

麻醉后3組病例均未出現呼吸抑制現象，研究表明小劑量芬太尼[11]、曲馬多[12]無明顯呼吸抑制作用。但要注意頸椎骨折脫位傷及脊髓造成不全癱或截癱可影響膈神經

（C3-5）[13]，膈肌運動部分消失，又因肋間肌麻痹可常有呼吸功能障礙，麻醉定位準確、選擇合適的用藥濃度以及緩慢給藥過程，可降低膈神經阻滯發生幾率。

截癱患者術前往往有肺功能下降，術后發生呼吸異常的危險性更高[14-15]。Epstein等[16]提示，手術全程及術后要加強呼吸觀察及監護，密切注意注意呼吸的深度、幅度、頻率。總之，頸叢神經阻滯復合靜脈鎮痛藥應用可滿足頸椎前入路手術麻醉需要，對呼吸和循環功能無明顯不利影響。但由于頸椎手術的特殊性，圍術期應當嚴密觀察患者呼吸循環變化，以確保患者安全。

參 考 文 獻

[1] Lennarson PJ，Smith DW，Sawin PD，et a1.Cervical spinal motion during intubation：efficacy of stabilization maneuvers in the setting of complete segmental instability[J].Neurosurg，2001，94（2）：265-270.

[2] Calanic B，Hams W，Broton JG.“Threshold-level”multipulse transcranial electrical stimulation of motor cortex for intraoperative monitoring of spinal motor tracts：description of methods and comparison to somatosensory evoked potential monitoring[J].J Nearosarg，1988，88（6）：457-470.

[3] 陳靜. 頸叢神經阻滯對呼吸循環系統的影響[D].哈爾濱：哈爾濱醫科大學， 2006.

[4] 馬浩南， 王庚寅， 崔斌斌，等. 丙泊酚靶控輸注技術應用于頸叢神經阻滯下頸椎前入路手術患者的清醒鎮靜[J]. 臨床麻醉學雜志， 2005， 21（11）：793-794.

[5] Karaca P，Enc Y，Cinar B，et a1.Cervical Block Versus General Anesthesia in Carotid-Subclavian Bypass Surgery[J]. Int J Anesth，2006：1092-1096.

[6] McClellan KJ，Faulds D.Ropivacaine：An update of its use in regional anesthesia[J]. Drugs，2000，60 （5）：1065-1093.

[7] 沈雋， 李東來. 右美托咪啶輔助頸叢神經阻滯在甲狀腺手術中的應用[C]// 中國組織化學與細胞化學雜志臨床研究研討會論文集. 2015.

[8] 劉文東.頸叢阻滯后血壓升高的原因探討[J].臨床麻醉學雜志，1990，10（6）：183.

[9] 童世杰. 截癱[M]. 上海：上海交通大學出版社， 2013.

[10] von Oppell U O， Dunne T T， De Groot M K， et al. Traumatic aortic rupture： twenty-year metaanalysis of mortality and risk of paraplegia[J]. Ann Thorac Surg， 1994， 58（2）：585-93.

[11] Smith C， Mcewan A I， Jhaveri R， et al. The interaction of fentanyl on the Cp50 of propofol for loss of consciousness and skin incision.[J]. Anesthesiology， 1994， 81（4）：820-828.

[12] 朱永滿，江偉，徐惠芳等.曲馬多的藥效和藥代動力學[J].國外醫學（麻醉學與復蘇分冊），2001，22（1）：56-58.

[13] Weiss A，Isselhorst C，Gahlen J，et a1.Acute respiratory failure after deep cervical plexus block for carotid endarterectomy as a result of bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis[J].Acta Anesthesiol Scand 2005，49（5）：715-719.

[14] 胥少汀， 郭世紱. 脊髓損傷基礎與臨床[J]. 北京：人民衛生出版社2002.

[15] Wang MY，Shah S，Green BA，et al.Clinical outcomes following cervical laminoplasty for 204 patients with cervical spondylotic myelopathy[J]. Surgical Neurology，2004，62（6）：487-492.

[16] Epstein NE，Hollingsworth R，Nardi D，et a1.Can airway complications following multilevel anterior cervical spine surgery be avoided[J].J Neurosurg，2001，94（2）：185-188.