炎性指標在闌尾炎穿孔診斷中的價值研究

華科俊，胡賢杰，張 星，陳文忠，王 輝，趙親明

·臨床診療提示·

炎性指標在闌尾炎穿孔診斷中的價值研究

華科俊*，胡賢杰，張 星，陳文忠，王 輝，趙親明

目的 探討C反應蛋白(CRP)及白細胞計數、中性粒細胞分數等炎性指標診斷闌尾炎穿孔的價值。方法 選取2012—2015年在寧波大學醫學院附屬鄞州醫院術前診斷為急性闌尾炎(含慢性闌尾炎急性發作)行闌尾手術(含腹腔鏡闌尾切除術)患者862例。根據闌尾炎是否穿孔分為穿孔組(146例)和未穿孔組(716例)。收集患者術前同一時間點CRP、白細胞計數、中性粒細胞分數，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，判斷其診斷闌尾炎穿孔的價值。結果 穿孔組和未穿孔組白細胞計數、中性粒細胞分數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。穿孔組CRP水平高于未穿孔組(P<0.05)。CRP>50 mg/L時，診斷闌尾炎穿孔的靈敏度是78.8%，特異度是90.9%。穿孔組與未穿孔組老年人和中青年人CRP水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。CRP>25 mg/L時，診斷老年人闌尾炎穿孔的靈敏度是82.4%，特異度是81.0%。CRP>50 mg/L時，診斷中青年人闌尾炎穿孔的靈敏度是80.2%，特異度是89.7%。結論 白細胞計數、中性粒細胞分數在術前無法準確診斷闌尾炎是否穿孔，但CRP可作為診斷急性闌尾炎是否穿孔的指標，并且診斷價值在中青年患者中較老年患者強。

闌尾炎；闌尾炎穿孔；C反應蛋白質；白細胞計數

華科俊，胡賢杰，張星，等.炎性指標在闌尾炎穿孔診斷中的價值研究[J].中國全科醫學，2017，20(17)：2139-2142.[www.chinagp.net]

HUA K J，HU X J，ZHANG X，et al.Value of inflammatory biomarkers in the preoperative diagnosis of perforated appendicitis[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2139-2142.

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，對于急性闌尾炎的診斷、治療是每個普外科醫生最先接觸并需要終生掌握的基本技能。闌尾炎穿孔是急性闌尾炎最嚴重的表現形式，如果處理不當，常會給患者帶來較大的痛苦，甚至并發休克或多器官功能衰竭及死亡。但是目前闌尾炎穿孔的術前診斷仍無法令人滿意[1]。一方面既往常見的臨床指標已被證明在術前無法準確診斷闌尾炎是否穿孔[2]。另一方面，隨著影像學技術的發展，近幾年國內外醫師和學者嘗試通過CT、MRI等影像學手段進行術前確診，但效果不理想[3-6]。C反應蛋白(CRP)是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。CRP作為急性時相反應的極靈敏指標，具有多種生物活性，其濃度和分泌水平不因進食和抗炎藥物等改變，是目前有效的炎性反應標志物。本研究回顧性分析進行闌尾手術患者的CRP等實驗室炎性指標水平，以探討其術前診斷闌尾炎是否穿孔的可行性，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012—2015年在寧波大學醫學院附屬鄞州醫院術前診斷為急性闌尾炎(含慢性闌尾炎急性發作)行闌尾手術(含腹腔鏡闌尾切除術)患者1 538例。排除術中或病理證實為非急性闌尾炎36例，術中發現為其他疾病或合并其他炎性疾病(如麥克爾憩室炎、急性胰腺炎等)38例，合并血液系統疾病(如貧血、白血病等)37例，合并肝硬化或急慢性肝炎31例，數據不完整534例。共862例患者術中或術后病理證實為急性闌尾炎(含慢性闌尾炎急性發作)，并且術前至少有一次發病后同一時間點采血的血常規和CRP數據，進入本研究。其中男500例，女362例；年齡14～82歲，平均年齡(42.8±14.5)歲；發病次數1～6次，平均發病次數(2.1±1.2)次。

1.2 分組方法 將患者分為穿孔組716例和未穿孔組146例，其中符合以下條件進入穿孔組：術中外科醫生發現有明確的闌尾炎穿孔處；由外科醫生或病理醫師診斷的壞疽性闌尾炎合并糞性闌尾周圍膿腫[7]。余進入未穿孔組。進一步將每組患者根據年齡分層，定義>60歲為老年人，18～60歲為中青年人。由于<18歲患者較少(20例)，不進一步進行統計學分析。老年人130例，其中穿孔34例；中青年人712例，其中穿孔103例。

1.3 實驗室數據 實驗室數據由本院中心實驗室提供，血常規應用貝爾曼庫爾特LH血液分析儀，CRP應用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定，試劑由英國RANDOX公司生產。對于術前有兩個或兩個以上同一時間點采血的血常規和CRP結果者，取距離手術最近的一次數據。

2 結果

2.1 兩組一般資料 穿孔組146例，其中男82例，女64例；平均年齡(44.7±15.0)歲；平均發病次數(2.0±1.1)次。未穿孔組716例，其中男418例，女298例；平均年齡(42.3±12.3)歲；平均發病次數(2.2±1.2)次。穿孔組和未穿孔組性別、年齡、發病次數比較，差異均無統計學意義(χ2=0.244，P=0.621；t=1.863，P=0.064；t=1.443，P=0.149)。

2.2 兩組實驗室指標水平比較 穿孔組和未穿孔組白細胞計數、中性粒細胞分數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。穿孔組CRP水平高于未穿孔組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

Table 1 Comparison of levels of white blood cell count,neutrophil percentage and CRP level between perforated and non-perforated groups

組別例數白細胞計數(×109/L)中性粒細胞分數CRP(mg/L)未穿孔組71611.5±3.30.81±0.0825.2±23.2穿孔組14612.3±3.50.82±0.0881.1±50.1t值1.2991.37613.016P值0.1940.169<0.001

注：CRP=C反應蛋白

2.3 CRP對闌尾炎穿孔的診斷價值 CRP>50 mg/L時，診斷闌尾炎穿孔的靈敏度是78.8%，特異度是90.9%(見表2、圖1)。

圖1 CRP診斷闌尾炎穿孔的ROC曲線

2.4 不同年齡患者CRP水平比較 穿孔組與未穿孔組老年人和中青年人CRP水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 CRP對闌尾炎穿孔的診斷價值

Table 3 Comparison of CRP level between perforated and non-perforated groups in different age

組別老年人中青年人例數CRP例數CRPt值P值未穿孔組9615.8±11.160925.9±23.83.209<0.010穿孔組3460.7±32.510386.6±52.93.284 0.001t值7.91112.561P值<0.010<0.010

圖2 CRP診斷老年人闌尾炎穿孔的ROC曲線

Figure 2 ROC curve of CRP in the diagnosis of perforated appendicitis in the elderly

表4 CRP對老年人闌尾炎穿孔的診斷價值

Table 4 Performance of CRP in the diagnosis of perforated appendicitis in the elderly

CRP(mg/L)靈敏度(%)特異度(%)>599.05.2>2582.481.0>5061.897.9>10014.797.9

2.5 CRP對不同年齡患者闌尾炎穿孔的診斷價值 CRP>25 mg/L時，診斷老年人闌尾炎穿孔的靈敏度是82.4%，特異度是81.0%(見表4、圖2)。CRP>50 mg/L時，診斷中青年人闌尾炎穿孔的靈敏度是80.2%，特異度是89.7%(見表5、圖3)。

表5 CRP對中青年人闌尾炎穿孔的診斷價值

Table 5 Performance of CRP in the diagnosis of perforated appendicitis in the young and middle-aged

CRP(mg/L)靈敏度(%)特異度(%)>598.27.8>2586.575.2>5080.289.7>10037.897.2

圖3 CRP診斷中青年人闌尾炎穿孔的ROC曲線

Figure 3 ROC curve of CRP in the diagnosis of perforated appendicitis in the young and middle-aged

3 討論

闌尾炎穿孔是急性闌尾炎最嚴重的表現形式，其術后并發癥發生率遠高于未穿孔者，特別是在術前判斷失誤，準備不足的情況下。此外我國闌尾炎手術多是由低年資醫生完成，這種情況增加了術后并發癥發生的可能。此外已經有一些研究表明，對于非穿孔性闌尾炎，延遲手術是安全的[8]，即使對于兒童也是如此[9]，而闌尾炎一旦穿孔，若未形成膿腫，仍應積極手術，并且隨時間增加，治療難度和病死率將不斷升高[10]；因此對闌尾炎穿孔的準確診斷對于治療的選擇顯得更加重要。

CRP、白細胞計數等炎性指標，很早被應用在急腹癥的鑒別診斷和急性闌尾炎的診斷。國外學者已經對于CRP在急性闌尾炎診斷上的意義[11-12]甚至局限性[13]進行較深入的研究。本研究進一步將炎性指標應用到闌尾炎是否穿孔的鑒別診斷。本研究結果顯示，單純依靠實驗室炎性指標在術前對于闌尾炎是否穿孔進行確診較有難度。穿孔組與未穿孔組白細胞計數無明顯差異，與現有研究結果[14]不一致。可能與白細胞計數升高的程度與急性細菌性感染的嚴重程度呈正相關有關。但是一些生理性因素也會引起白細胞計數暫時性升高，如環境溫度、紫外線照射、婦女月經期和排卵期、吸煙、情緒激動、刺激等。此外在安靜和放松狀態下較低、活動和餐后適當增高、下午較上午偏高，一天之內的變化甚至可相差一倍。另外炎癥區是否在早期被大網膜包裹也是影響機體應答反應的重要因素。本研究結果顯示，穿孔組與未穿孔組CRP水平比較有差異。CRP是機體非特異性免疫機制的一部分，可激活補體的經典途徑，增強白細胞的吞噬作用，調節淋巴細胞或單核/巨噬系統功能，促進巨噬細胞組織因子的生成。CRP水平與感染程度呈正相關，且其濃度和分泌水平不因進食和抗炎藥物等改變。本研究結果顯示，CRP>50 mg/L診斷闌尾炎穿孔的靈敏度和特異度較好，具有一定的臨床指導意義，可以作為較有價值的診斷依據。而當CRP>100 mg/L時，特異度雖較高，但靈敏度已明顯降低，臨床意義較小。

此外，由于反應性較弱的原因，臨床上對于老年闌尾炎患者是否穿孔的鑒別診斷相對更加困難。本研究結果顯示，穿孔組與未穿孔組中青年和老年患者CRP水平比較均有意義，且CRP在老年患者對于闌尾炎穿孔的靈敏度和特異度低于中青年患者，而且靈敏度和特異度最佳位點與中青年患者不一致，考慮老年患者心腦血管疾病、急慢性支氣管炎等慢性(炎性)疾病較多；本身機體應答反應下降，肝臟功能隨年齡的增長有所下降等原因。受限于樣本量及資料的完整性等原因，無法進一步探討。

由于本研究為回顧性研究，不是所有患者有完整的實驗室檢查，為了增強數據的可比性，特別是要求有本院同一時間點的血常規及CRP報告，所以大部分病例因為數據不全的原因而未納入本研究。此外因為相當一部分患者由于病情(腹痛時間過長)或自身原因未進行手術，無法臨床確定分組，在一定程度上影響數據的嚴謹性。此外，由于本院無專門的小兒外科，在本次收錄的病例中，兒童(<14歲)所占比例較低(<2%)，因此無法確定本研究結果是否同樣適用于兒童。很多國外學者已經對兒童闌尾炎穿孔的診斷開展探索，取得一定的進展，值得關注[15]。

作者貢獻：華科俊進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；張星、陳文忠、王輝、趙親明對患者完成診治工作、進行資料收集；胡賢杰進行研究指導和審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Value of Inflammatory Biomarkers in the Preoperative Diagnosis of Perforated Appendicitis

HUAKe-jun*，HUXian-jie，ZHANGXing，CHENWen-zhong，WANGHui，ZHAOQin-ming

DepartmentofGeneralSurgery,YinzhouHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNingboUniversity，Ningbo315040，China*Correspondingauthor:HUAKe-jun，Attendingphysician；E-mail：survivin2@126.com

Objective To investigate the value of inflammatory biomarkers such as C reactive protein(CRP) and white blood cell count,neutrophil percentage for the preoperative diagnosis of perforated appendicitis.Methods The participants enrolled were 862 with acute appendicitis(acute attack of chronic appendicitis was included) diagnosed preoperatively and treated by appendectomy(laparoscopic appendectomy was covered) in Yinzhou Hospital Affiliated to Medical School of Ningbo University from 2012 to 2015.Based on the severity of appendicitis,they were divided into perforated group(146 cases) and non-perforated group(716 cases).The data of preoperative CRP,white blood cell count and neutrophil percentage of the participants measured at the same time were collected.The receiver operating characteristic(ROC) curve of the above three biomarkers were drawn for assessing their performance in the diagnosis of perforated appendicitis.Results The white blood cell count and neutrophil percentage did not differ significantly between the groups(P>0.05).Perforated group had higher CRP than the non-perforated group did(P<0.05).When CRP was greater than 50 mg/L,it provided a sensitivity of 78.8%,and specificity of 90.9% for diagnosing perforated appendicitis.The young and middle-aged in the perforated group had higher CRP levels than those in the non-perforated group(P<0.05).Higher CRP levels were found in the elderly in the perforated group than in those in the non-perforated group(P<0.05).When CRP was greater than 25 mg/L,it provided a sensitivity of 82.4%,and specificity of 81.0% for diagnosing perforated appendicitis in the elderly;when it was over 50 mg/L,its sensitivity and specificity was respectively 80.2% and 89.7% for the diagnosis of perforated appendicitis in the young and middle-aged.Conclusion White blood cell count and neutrophil percentage cannot accurately predict perforated appendicitis preoperatively,but CRP can be used as a predictor for acute appendicitis accompanied by perforation,and its diagnostic performance is better for the young and middle-aged than the elderly.

Appendicitis;Perforated appendicitis;C-reactive protein;Leukocyte count

R 574.61

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.020

2016-10-20；

2017-03-20)

315040浙江省寧波市，寧波大學醫學院附屬鄞州醫院普外科

*通信作者：華科俊，主治醫師；E-mail：survivin2@126.com