病人照顧者綜合康復護理培訓聯合延續護理對缺血性腦卒中病人居家生活質量及日常生活能力的影響

隆衛娟，張 娟

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·科研論著·

病人照顧者綜合康復護理培訓聯合延續護理對缺血性腦卒中病人居家生活質量及日常生活能力的影響

隆衛娟，張 娟

[目的]探討照顧者接受綜合康復護理培訓聯合延續護理對缺血性腦卒中病人居家生活質量及日常生活能力(ADL)的影響。[方法]選擇我院2015年6月—2016年1月收治的缺血性腦卒中病人96例作為研究對象，采用隨機數字表法分為干預組與對照組，各48例。干預組出院前對病人及照顧者進行常規出院宣教，同時對照顧者進行綜合康復護理培訓，出院后給予延續護理；對照組出院前對病人及照顧者進行常規出院宣教，出院后定期電話隨訪。于出院前3 d及出院3個月后分別采用腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)、Barthel指數評價病人生活質量和日常生活能力。[結果]兩組出院前3 d SS-QOL、Barthel評分比較差異無統計學意義，干預后3個月干預組SS-QOL總分(155.02分±16.85分)高于干預前(123.46分±13.23分)和對照組干預后(125.71分±20.17分)；與對照組干預后比較，除思維、視力、工作生產能力3個維度外，其余維度得分比較差異均有統計學意義(P<0.01)；干預組病人Barthel評分(62.71分±6.76分)高于干預前(48.65分±5.03分)及對照組干預后(52.60分±4.61分)。[結論]對照顧者進行綜合康復護理培訓聯合出院后延續護理可改善缺血性腦卒中病人居家生活質量。

缺血性腦卒中；照顧者；培訓；延續護理；生活質量；日常生活能力

缺血性腦卒中是臨床上一種較為常見和多發的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率。有研究報道，絕大部分缺血性腦卒中病人臨床表現主要為肢體運動功能和生活能力障礙，這對病人日常生活質量產生極大的影響[1]，同時也增加了家庭和社會的負擔。缺血性腦卒中病人在急性期經過治療，病情穩定出院后仍然存在功能障礙，后續需要大量的康復訓練和指導；疾病造成的肢體活動障礙、排尿障礙等后遺癥迫使病人產生生活依賴[2]，這都需要照顧者做好環境、心理、照顧技能的準備。而目前國內缺血性腦卒中護理重點主要針對病人住院期間[3]，病人出院后的延續護理重視不夠；許多照顧者缺乏相關的護理知識與方法，致使大部分病人無法獲得持續的照護和治療，錯過最佳康復時間而處于后遺癥期[4]。本研究對我院2015年6月—2016年1月收治的48例缺血性腦卒中病人于出院前對其照顧者進行綜合康復護理知識及技能培訓，出院后開展延續護理，實現對家庭護理的監督、指導和適時評價，以期提高照顧者居家護理水平，從而提高病人日常生活能力(ADL)，改善病人生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年6月—2016年1月我院神經內科收治的缺血性腦卒中病人共計96例。入選標準：①缺血性腦卒中診斷標準為經頭顱CT或MRI證實，符合第四屆全國腦血管病會議修訂的缺血性腦卒中診斷標準；②缺血性腦卒中發病后經救治渡過急性期，生命體征平穩，即將出院的病人；③ADL評分41分～60分，中度殘疾，日常生活需要幫助；④能獨立或通過研究者幫助完成問卷調查；⑤同意配合研究。排除標準：有意識障礙、精神疾病史；臨終或不能簽署同意書；有嚴重的心肝腎等器官功能障礙或者合并晚期癌癥等不良預后；病人或照顧者拒絕參與調查者。采用隨機數字表法將96例病人隨機分為干預組與對照組各48例。干預組中男25例，女23例，年齡(75.27±7.51)歲。對照組中男25 例，女23例，年齡(76.31±7.35)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 內容包括年齡、性別、文化程度、病程、醫療費用支付方式等。

1.2.1.2 腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)[5]包括12個維度、49個條目，每個維度采用1分～5分計分法，得分越高病人生活質量越好。該量表的Kappa系數為0.816～1.000，Cronbach’s α系數在0.76以上[6]。

1.2.1.3 Barthel指數 具體內容包括進食、洗澡、穿衣、修飾、床椅轉移、平地走、如廁、大便控制、小便控制及上下樓10項內容。按其功能缺陷程度，滿分為100分，>60分表示基本自理，41分～60分表示稍依賴，0分～40分表示完全依賴。得分越高代表肢體障礙程度越低。采用Barthel指數評價ADL能力。

1.2.2 干預方法 病人于出院前3 d進行分組，出院當天進行SS-QOL、Barthel評分。

1.2.2.1 對照組方法 出院前1 d進行常規的出院宣教，內容包括：疾病相關知識，飲食、服藥、運動相關知識，并發癥預防，留置管道的護理，出現異常情況及時復診等。宣教形式主要為口頭講解、發放護理手冊。宣教對象為病人本人及照顧者。每周電話隨訪了解病人家庭護理情況并答疑解惑。

1.2.2.2 干預組方法 ①組建研究小組：培訓小組成員包括一名康復治療師及兩名臨床護理專業組長；延續護理小組成員包括康復治療師、專科醫生、心理醫生、專職護士。全體成員均具備中級以上職稱，臨床工作時間達10年以上，通過醫院相關培訓及考核。②干預前評估，制定方案：告知病人及照顧者綜合康復護理培訓及延續護理的主要內容及重要意義，取得其同意，并建立培訓、出院隨訪檔案。根據病人及照顧者的具體情況制定個性化的家庭護理方案和延續護理計劃。③綜合康復護理培訓：出院前2 d在責任護士常規給予病人及照顧者出院宣教的基礎上，由培訓小組對照顧者開展綜合康復護理知識及技能培訓，重點關注影響病人生活質量的功能障礙、導致復發的危險因素以及與康復相關的知識與技能。具體培訓方案見表2。培訓方式包括理論講解、示范操作、視頻展示、工作坊、討論交流。培訓結束當天進行考核。建立QQ、微信群，定期發送健康教育資料并組織討論交流。④延續護理：病人出院后由延續護理小組負責，3 d電話隨訪1次，全面了解其家庭康復訓練及健康恢復情況，做好記錄并答疑解惑。之后每周進行家庭訪視1次，內容包括評估病人康復程度、照顧者護理技能掌握情況、出現的問題及應對措施，提供健康教育及針對性的個體指導。閱讀護理日志，檢查指導康復訓練的執行情況，對家庭護理的成效進行階段性的評價，并將結果記錄于護理日志上，為下一階段的家庭護理方案和隨訪計劃的執行和調整提供依據。

表2 病人照顧者綜合康復護理培訓方案

1.2.3 效果評價 出院前3 d及出院3個月后采用Barthel指數、SS-QOL量表評價兩組病人ADL能力和生活質量。

2 結果

2.1 兩組病人出院前后SS-QOL指數比較(見表3)

表3 兩組病人出院前后SS-QOL指數比較±s) 分

2.2 兩組病人出院前后Barthel指數比較(見表4)

表4 兩組病人出院前后Barthel指數比較 分

3 討論

3.1 對照顧者進行綜合康復護理培訓聯合延續護理能有效提高缺血性腦卒中病人ADL能力及生活質量 本研究結果顯示：干預組和對照組病人出院前ADL能力及生活質量評分比較差異無統計學意義，干預組經過出院前對照顧者開展綜合康復護理培訓及出院后聯合開展延續護理，3個月后病人ADL能力及生活質量總分明顯高于對照組(P<0.01)。缺血性腦卒中病人由于各種并發癥及后遺癥，相當一部分病人生活不能自理，需要不同程度地依賴照顧者，照顧者護理及康復知識的掌握情況在一定程度上決定著病人康復的效果[7]。干預組在病人出院前對其照顧者進行為期2 d的綜合康復護理培訓，通過正規系統的學習，使其全面掌握疾病的相關知識、家庭護理知識及技能、康復訓練的方法及如何營造便利的生活護理環境等，調動了照顧者家庭護理的積極性；并采用醫護團隊模式，有效避免了因個人溝通能力、專業知識技能的局限性等影響效果的不利因素，使照顧者接受較為全面、科學、系統的培訓。有研究顯示：大部分出院后病人仍存在功能障礙，影響其生活質量，延續性康復護理干預能夠明顯改善腦卒中病人院外生存質量[8]。在干預組病人出院后醫護人員通過家庭訪視、電話隨訪、建立信息交流平臺等多種方式的延續護理，完成了對照顧者的后續培訓和家庭護理中的實踐評估、指導和監督，使照顧者強化了家庭護理的行為和意識，提高了家庭護理的技巧和水平；后續的支持和鼓勵使照顧者保持良好的心態，使病人感受到被關心，有效地緩解了緊張、抑郁等負面情緒，使病人積極配合康復訓練，提高病人參與康復治療的積極性和依從性，有效地提高康復效果及生活質量。本研究結果顯示：干預組病人出院3個月后ADL能力及生活質量總分高于出院前(P<0.01)及對照組。這可能與病人神經功能缺損的逐漸恢復有重要關系。護理干預的時間、頻率和質量直接影響有效性[9]。一項教育評價的Meta分析顯示：疾病的改善和護理者的接觸時間有關，照顧者與病人的接觸時間、頻率和強度高于醫務人員，相對于短期的住院，后續長期的家庭護理對病人的康復將更加重要[10]。而對家庭護理的主要照顧者進行綜合康復護理培訓以及出院后的延續護理干預，是保證長期家庭護理高質量的前提。出院前照顧者經過統一的系統培訓，掌握了家庭護理的知識和技能，為高質量的家庭護理打下基礎；出院后研究者通過電話隨訪、家庭訪視、信息平臺等形式，根據照顧者實際情況和病人康復效果，幫助強化家庭護理及康復訓練行為。在家庭護理實踐過程中，照顧者不斷接受繼續培訓，逐漸提高了家庭護理的意識和能力；照顧者積極的心態、家庭熟悉溫馨的環境也使病人感到安全、舒適和溫暖，使病人提高了自我護理的信心和康復訓練的依從性。對照顧者進行綜合康復培訓及對病人提供出院后的延續護理服務，使家庭護理滿足了時間、頻率和質量3大要素，使護理干預持續有效；同時，上述干預對照顧者和病人、護理環境等要素產生的積極有利影響，使家庭護理具備了天時、地利、人和的優勢，使病人ADL能力和生活質量獲得明顯改善。出院3個月后干預組病人生活質量各維度中體能、家庭角色、語言功能、活動能力、情緒、個性、自理能力、社會角色、上肢功能得分高于對照組。原因可能為經過系統培訓，照顧者掌握了如何對病人進行語言、運動、吞咽功能訓練及癱瘓肢體的康復訓練，并通過記錄護理日志和定期接受家庭訪視、電話隨訪、信息交流，接受專業人員的評估、監督和指導，使康復訓練有效持續地開展，從而提高病人的活動和自理能力，增強了體能和自信心；通過便利的居家生活環境的營造和照顧者有效的心理溝通，使病人時刻感受到家庭的溫暖和自己對家庭、社會的重要意義，正確認識自己所擔任的家庭、社會角色，促進病人積極地回歸家庭和社會。而思維得分兩組病人均有明顯的提高，這可能是因缺血性腦卒中病人出院后其認知功能有一個恢復和適應的過程，因此兩組病人認知功能隨著出院時間的延長均出現不同程度的改善和提高。這一結論與陳愛紅等[11]研究結果一致。但干預組病人并未表現出優勢，這可能與照顧者培訓內容里缺少加強對病人記憶、注意力等認知功能方面的訓練內容，家庭訪視等也主要關注病人軀體康復訓練等因素有關。兩組視力、工作生產能力得分比較差異也無統計學意義，可能與病人視力的恢復主要和病情、治療等因素密切相關，康復訓練的效果不顯著，或者干預時間不夠長、干預劑量不夠大等因素有關；通過醫護人員和照顧者的共同努力，一部分病人積極努力恢復工作和生產，但仍有部分病人由于病人角色強化，照顧者及本人對自己的過度保護，不太愿意承擔發病前的工作和生產任務。提示在今后的培訓和延續護理中要添加相關內容，使培訓方案和延續護理內容更加完善；延長干預時間、加大干預力度，以提高照顧者培訓和病人家庭護理的成效。研究結果顯示：對照組出院后ADL能力低于干預組，原因在于：①時間短，大部分于出院前進行0.5 h～1 h的宣教；②難以在短時間內完全掌握宣教內容；③未加強對照顧者的宣教；④宣教結束僅對知識的掌握進行簡單的評估，無法了解掌握的程度；⑤未有效調動照顧者進行高質量家庭護理的積極性；⑥病人康復信心不足、依從性差等，使病人在出院后的家庭護理缺乏科學的理論支撐，照顧者護理技能的不熟練，難以達到高質量家庭護理的要求。出院后常規電話隨訪與多種形式的延續護理相比，存在護士不能面對病人、不能直接觀察病人的反應、無法進行有效監督、指導效果差[12]等諸多缺陷，使后續監督、指導及評估不到位，也難以實現高質量的家庭護理，使病人康復進程緩慢，康復效果不佳。

3.2 本研究的經驗與局限性 本研究對照顧者的培訓采用多種方式有機結合，即注重知識的灌輸，又能通過具體演示和實際操作對知識進行強化，理論和實際得以很好地結合；在培訓過程中還組織照顧者進行討論，現場模擬情境，還有工作坊的形式積極訓練其動手能力等，使培訓過程活潑有趣，易于照顧者理解接受，提高了培訓效果；出院后通過電話隨訪、家庭訪視、信息平臺等形式開展延續護理，完成后續培訓及監督，使綜合培訓在時間和空間上不局限，使家庭護理達到連續性和高效性；家庭護理實踐中，照顧者采用護理日志的形式記錄康復訓練情況，使病人和照顧者對目標更加明確，使研究者更易發現存在的問題，對取得的成績有直觀的肯定，使家庭護理的監督、調整、總結有科學依據。本研究發現：不是所有的照顧者對病人實施家庭護理過程中都疲于應對，產生壓力負荷等負面影響；相反，有些照顧者會因為病人在康復進程中取得的點滴進步而獲得成就感和滿足感。通過QQ、微信平臺他們會向醫務人員和其他病人及照顧者展示護理成果，這與國外一些研究結果相似[13]。這種積極的心理體驗，促使照顧者全身心地投入，使病人生活質量進一步提高。本次研究采用了醫護結合的團隊模式，有文獻報道該模式能夠提高慢性病人群的信念和健康知識掌握水平[14]。團隊成員包括：培訓小組有1名康復治療師及2名臨床護理專業組長，延續護理小組有康復治療師、專科醫生、心理醫生、專職護士以及照顧者的共同參與，集眾所長，相互彌補，提高了病人及家屬的信任度，為研究的順利開展和取得良好效果奠定了基礎。本研究存在的缺陷和不足：首先，有研究顯示Barthel指數得分40分以上者康復訓練的效益最大[15]。為了得到更顯著效果，本研究在樣本選擇上局限于Barthel指數得分40分以上的病人，對日常生活完全依賴的部分病人未納入研究。其次，缺血性腦卒中本身是一種慢性疾病，康復進程緩慢，家庭護理是一個長期的過程，可能伴隨病人終身。在如此漫長的過程中，病人和照顧者可能會遇到一些無法應付的新問題，或隨著時間的推移，康復效果不顯著，出現倦怠、失去信心等不良情緒而影響遠期效果。本研究因為人力及經濟等原因，暫時無法提供照顧者更長時間和后期的延續培訓，也只通過3個月的延續護理，對病人短期的干預進行評價，對后期病人的生活質量和康復情況未做進一步的追蹤，希望在下一步的研究中作更深入地探討，采用新方法對長期結果進行評估，以強化干預措施并且通過支持者以獲得更多的積極結果[16]。

4 小結

鑒于當前我國醫療衛生資源的不足或者病人本身經濟、家庭等其他原因，使得大多數慢性病病人在病情穩定后出院。有研究顯示：缺血性腦卒中病人出院后各項延續性護理需求率均在65%以上，最高達94%，家庭護理對病人的治療、控制、康復尤為重要[17]。所幸康復期缺血性腦卒中病人的居家護理已日益受到關注，相應的社區護理服務也迅猛發展，但與發達國家相比，我國的醫療衛生資源地區分配相對不平衡，部分地區社區醫療服務發展不完善，有80%的缺血性腦卒中病人居家康復護理并非由社區醫務人員介入[17]。因此，在居家護理中照顧者的作用不可忽視，他們是出院后缺血性腦卒中病人的初級支持系統，并且在病人康復和恢復過程中是健康維護團隊中不可缺少的一部分[18]。本研究通過對照顧者的綜合康復護理培訓，幫助開展高質量的家庭護理及聯合延續護理明顯提高了病人的ADL能力，改善了病人居家生活質量。在今后的研究中可以制定更完善的照顧者培訓方案和開展更長期的培訓、延續護理服務，以期提高缺血性腦卒中病人居家生活質量。

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(本文編輯范秋霞)

Influence of comprehensive rehabilitation nursing training combined with continuity of care on home quality of life and ability of daily living patients with ischemic stroke

Long Weijuan,Zhang Juan

(The Fourth People’s Hospital of Zhenjiang City,Jiangsu 212000 China)

Objective:To probe into the influence of comprehensive rehabilitation nursing training and continuous nursing care on the quality of life and ability of daily living (ADL) in patients with ischemic stroke.Methods:A total of 96 cases of ischemic stroke patients in our hospital were collected as the research objects from June 2015 to January 2016 by the randomized controlled trial (RCT).They were randomly divided into intervention group and control group,48 cases in each.The routine discharge education was carried out for patients in intervention group，and they received the comprehensive rehabilitation nursing training at the same time.The patients and their caregivers in control group received the routine discharge education before discharging，and the patients were followed up regularly after discharge.The quality of life (QOL) and ability of daily living were assessed by stroke specific quality of life scale (SS-QOL) and Barthel index 3 d before discharge and 3 months after discharge.Results:3 days before discharge，there was no statistically significant difference in SS-QOL score and Barthel score of patients between both groups.3 months after intervention,the SS-QOL score (155.02±16.85) of patients in intervention group was higher than that before the intervention (123.46±13.23) and that in control group after the intervention (125.71±20.17).Compared with the control group after the intervention，in addition to 3 dimensions including thinking work，vision and production capacity，other dimensions scores were statistically significant(P<0.01)，the Barthel score of intervention group patients (62.71±6.76) was higher than that before the intervention (48.65±5.03) and that of patients in control group after the intervention (52.60±4.61).Conclusion:Comprehensive rehabilitation nursing training combined with continuity of care could improve the quality of life of patients with ischemic stroke.

ischemic stroke;caregiver；training;continuity of care;quality of life;ability of daily living

鎮江市科技計劃項目，編號：FZ2014066。

隆衛娟，副主任護師，本科，單位：212000，鎮江市第四人民醫院；張娟單位：212000，鎮江市第四人民醫院。

信息 隆衛娟，張娟.病人照顧者綜合康復護理培訓聯合延續護理對缺血性腦卒中病人居家生活質量及日常生活能力的影響[J].護理研究，2017，31(20)：2456-2461.

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.008

1009-6493(2017)20-2456-06

2016-07-19；

2017-04-10)