負壓封閉引流術治療不同嚴重程度糖尿病足潰瘍的臨床價值*

吳妙瓊, 劉艷虹, 羅群芳, 陳月柳, 龔麗榮, 勞偉強, 馮綺玲

(廣東省開平市中心醫院, 廣東 開平529300)

負壓封閉引流術治療不同嚴重程度糖尿病足潰瘍的臨床價值*

吳妙瓊, 劉艷虹, 羅群芳, 陳月柳, 龔麗榮, 勞偉強, 馮綺玲

(廣東省開平市中心醫院, 廣東 開平529300)

目的：通過隨機對照研究探討負壓封閉引流技術(VSD)在不同嚴重程度糖尿病足潰瘍(DFU)的臨床應用價值。方法：入選Wagner2～4級的糖尿病足潰瘍患者40例，隨機分治療組和對照組各20例；治療組清創后采用VSD；對照組清創后采用濕性換藥的方法；觀察4周，比較兩種方法對不同級別DFU的臨床作用。結果：觀察組住院天數、住院換藥次數和門診換藥次數以及治愈時間較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(均P<0.05)。觀察組的總有效率是100.0%，較對照組的80.0%更高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：DFU清創后使用負壓封閉引流術(VSD)，基本避免大截肢，實現保趾保肢和保留行動能力；負壓封閉引流術治療各級糖尿病足潰瘍的效果是顯著的，住院天數和換藥次數減少，而醫療總費用無優勢。

負壓封閉引流術； 糖尿病足潰瘍； 截 肢； 醫療費用

糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴重并發癥之一，其危害嚴重性已經受到我國醫護人員和患者重視。如何使糖尿病足潰瘍治療的各種措施和指南路徑在基層醫療機構推廣，仍然需要我們不斷探討和總結[1]。負壓引流術治療糖尿病足潰瘍的療效已經得到肯定，如何更加有針對性使用，縮短愈合時間、減少感染機會、減少換藥次數、縮短住院時間及節省醫療費用等方面發揮更大作用，是本研究的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2012年6月至2016年3月來源于開平市中心醫院住院部符合Wagner2～4級診斷的糖尿病足患者40例。平均年齡60歲(38～75歲)，男22例，女18例，均為單側肢體潰瘍，左側25例，右側15例；糖尿病病程平均8年(1個月至20年)，潰瘍發生時間平均20d(7～60d)。根據病人進入的先后順序，按隨機信封順序號拆開信封，按簡單數字隨機表法進行分組，分為治療組及對照組，兩組共40例，兩組按1：1的比例每組各20例。診斷標準：Wagner的傷口分級標準：0級:肢端供血不足，1級:皮膚有開放性病灶，2級:感染病灶已經侵犯到深部肌肉組織，3級:肌腱韌帶受破壞，4級:骨質缺損、骨髓炎、骨過節破壞或假關節形成，肢端局部出現壞疽，5級:大部分或全足壞疽，甚至累及踝關節和小腿。納入標準：符合糖尿病足診斷標準2～4級。自愿參加本研究并已口頭或簽署知情同意書，愿意承擔本研究中可能出現的后果；能夠配合治療者。排除標準：糖尿病足0～1級及5級患者；妊娠或哺乳期婦女；精神病患者及其他不能配合患者；出血傾向；合并嚴重的糖尿病并發癥：如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、急性感染等；有嚴重心、肺、腎功能不全；心、腦梗死急性期；其他嚴重伴隨癥、并發癥等。

1.2 治療方法：治療組：①徹底清除清洗創面。②安裝負壓引流材料：根據傷口大小形狀裁剪。③接負壓源。④封閉創面，用半透性粘貼薄膜粘貼封閉整個創面，覆蓋創面范圍超過創緣健康皮膚2cm以上。⑤術后引流管自創口旁薄膜下引出接負壓引流瓶，開負壓閥門，創口隨即收縮，醫用泡沫材料連同薄膜明顯塌陷，說明負壓效果滿意，采用持續負壓進行引流，負壓持續在125～450mmHg之間。創面封閉完畢以后，無需特殊處理。應經常觀察引流瓶上的負壓指示，如果塌陷的VSD材料重新彈起或薄膜下有分泌物積聚，提示負壓消失，需檢查處理。持續引流后7～9d揭開薄膜，取出VSD材料觀察傷口，若分泌物少、肉芽新鮮，可蓋以一般的無菌生理鹽水敷料，待其自行愈合或植皮；反之，則需第2次填以VSD材料引流。VSD材料是武漢維斯第公司的負壓引流材料。對照組：①徹底清除創面。②清洗創面周圍組織。③壞死組織過多的創面用"蠶食法"少量多次清創。④傳統換藥方法每天一次或多次換藥。

1.3 觀察指標：每周一次記錄創面的大小及創面恢復情況，用藥過程中由2名護士對創面進行觀察并拍照，共同核定創面的愈合情況。

1.4 評價指標：治愈：創面在4周內完全愈合或基本愈合，表皮覆蓋完好或基本覆蓋；有效：創面分泌物減少，有新生肉芽，周圍皮膚正常生長，創面的面積縮小1/2以上；無效：創面不新鮮，分泌物多，無健康肉芽，面積無縮小達不到1/2。

1.5 統計學方法：采用SPSS13.0統計軟件包進行數據分析。計量資料，采用配對的t檢驗；計數資料則采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗，計算Z值，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者的合并癥相比的差異均無統計學意義(均P>0.05)，具體見表1。兩組患者的一般資料進行對比后顯示的差異均無統計學意義(均P>0.05)，具體見表2。觀察組住院天數、住院換藥次數和門診換藥次數以及治愈時間較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。觀察組的總有效率是100.0%，較對照組的80.0%明顯更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組臨床合并癥情況的對比n(%)

表2 兩組一般資料的對比

表3 兩組治療情況比較

表4 兩組療效對比

3 討 論

糖尿病足潰瘍的危害眾所周知，特別是中老年人，影響深遠。越來越多的文獻報道，最大程度保留患肢或患趾，是保障患者生存質量的根本。既往外科醫生擔心小截肢后傷口難愈合和骨髓炎反復，而選擇更高平面的截肢。目前很多報道，糖尿病足潰瘍在清創或小截肢后使用負壓封閉引流術，大大提高傷口愈合率，實現保趾保肢和保留行動能力，但療效和費用等報道不一。糖尿病足按照Wagner的分級，根據各級病變特點，使用負壓引流術的療效和價值等方面優勢不一。本研究40例患者，年齡約38～75歲，糖尿病程近8年，糖尿病足潰瘍時間7～60d不等，血糖水平和并發癥情況與文獻報道相似。使用負壓封閉引流術，總體提高糖尿病足治愈率，大截肢基本消滅，但小截肢與傳統方法相近，主要是Wagner的分級4級的患者，幾乎均存在骨質缺損、骨髓炎、骨節破壞或假關節形成，徹底清創時往往進行小截肢；使用負壓封閉引流術，Wagner2級和3級糖尿病足潰瘍基本消滅截肢[2]。在換藥次數和住院天數上，Wagner2級優勢不明顯；在總費用上，Wagner2級和3級均無優勢，甚至增加；Wagner4級各方面有優勢。可能與目前使用的負壓封閉引流術流程和耗材價格相關。總之，使用負壓封閉引流術治療糖尿病足的臨床療效是肯定的。

糖尿病足診療指南推薦使用負壓引流術治療糖尿病足潰瘍。如何提高療效呢？正確判斷糖尿病足潰瘍的嚴重程度和感染程度是實施診療的第一步，及時規范清創和選擇恰切的方法是關鍵。本院研究對糖尿病足患者采用負壓封閉引流技術，Wagner的分級2～4級患者均收益，前提是對傷口徹底清創，不留死腔，持續負壓引流，定期仔細觀察傷口周圍情況，或定期沖洗。目前我院使用負壓持續125～450mmHg之間，對肉芽生長比較有利，使傷口周圍數厘米的血流量增加，可使氧分壓增加，促進傷口愈合。國內研究表明在使用負壓治療后4d和8d創面肉芽組織含量同對照組相比較分別增加了52%和29%，而肉芽組織厚度也增加76%和52%，因此建議每次負壓引流的療程是7d左右，最長不要超過10d。病情越嚴重，多次使用負壓封閉引流術可能性越大，導致住院時間延長和住院費用增加；但是對比傳統方法，仍然有好處。

糖尿病足潰瘍傷口愈合難愈合慢，不是單純的外科手術的技巧問題，是糖尿病足傷口復雜病理導致的。本研究收集的病例中合并糖尿病腎病(DKD 3期以上)15～20%、下肢血管病變50～60%，視網膜病變(2期以上)35～40%、踝肱指數(ABI<0.9)15～20%，入院時血酮體陽性率30%，與文獻報道相近[3]。糖尿病足合并嚴重感染、神經血管病變，直接影響足潰瘍傷口的愈合，影響傳統治療方法的治愈率[4]。國內外報道負壓封閉引流術可以去除創面的滲液，改善血管通透性，減輕水腫，增加局部血流，促進肉芽組織生長；可以刺激生長因子釋放，使創面濕潤，使肉芽組織靠攏性結合；本院使用可持續沖洗的負壓封閉引流術，還可以壞死組織稀釋，防止引流管堵塞;防止深部細菌及壞死組織殘留，保持創面清潔，降低感染的發生率[5,6]。本研究對糖尿病足Wagner的分級2～4級的患者分別對照分析發現，使用負壓封閉引流術，各級患者的住院時間均縮短，出院后門診換藥次數明顯減少，治愈率加顯效達80%。但費用無明顯減少，尤其Wagner的分級2級的患者，與相關材料費用有關。因此，負壓封閉引流術治療糖尿病足潰瘍的效果是顯著的，相關流程和細節很重要，研究簡單便宜易行的材料是推廣本項技術的關鍵。

我國糖尿病足診療指南多次更新，但基層醫院由于缺乏高端檢查和血管介入等治療手段，很難按照指南執行。如何根據實際情況使指南落實和推廣更重要。我院自2006年以來成立糖尿病足診療工作室，逐漸加強對糖尿病足的多學科聯合診療和宣傳教育，逐漸提高局部創面的診治和護理水平,使用各類新型敷料的,提供多樣化的治療手段。與傳統的相比,治愈率有所提高，但基層醫院缺乏完整的統計學數據。本研究病例數少，部分結論仍待繼續驗證。

[1] 張春蘭,張笑燕.負壓封閉引流技術在糖尿病足潰瘍中的應用現狀[J].護理實踐與研究,2014,11(2):19～20.

[2] 牛文芳,許樟榮.封閉式負壓引流促進糖尿病足潰瘍愈合的研究進展[J].中國糖尿病雜志,2012,20(3):229～231.

[3] 李玲，臧莎莎，榮光耀．糖尿病足潰瘍的危險因素與治療進展[J]．中國全科醫學，2013，16(9C):3159～3163．

[4] 高嵐，周文君，高小華，等．封閉負壓引流(VSD)技術治療糖尿病足創面的療效研究[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(13):2199～2200．

[5] 王玉珍,許樟榮.住院糖尿病足病臨床診治指南[J].藥品評價,2013,10(17):43～45.

[6] 林楚佳，林少達，黃少薇，等.糖尿病足患者下肢血管病變分析[J]．中國臨床研究，2011，24(4):274～276.

Clinical Value of Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Diabetic Foot Ulcer with Different Severity

WUMiaoqiong,LIUYanhong,LUOQunfang,etal

(TheCentralHospitalofKaiping,GuangdongKaiping529300,China)

Objective:To investigate the clinical value of vacuum sealing drainage (VSD) in different severity of diabetic foot ulcer (DFU) by randomized controlled study. Methods: 40 cases of patients selected Wagner 2～4 grade of DFU were randomly divided into treatment group and control group, each of 20 cases. The treatment group was treated with VSD after debridement; the control group created by the method of wet dressing; 4 weeks of observation, to compare the two methods of different severity of DFU clinical effect. Results: The number of days in hospital, the number of dressing changes and the number of times of dressing change and cure time were significantly shorter in the observation group than in the control group, the difference was statistically significant (P < 0.05). The total effective rate of the observation group was 100.0%, which was significantly higher than that of the control group of 80.0%, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion:DFU using (VSD) basically to avoid major amputation and achieve guaranteed toe salvage and to retain the ability of action; VSD surgery treatment at all different severity of DFU effect is significant, hospitalization time and frequency of changing dressings reduce, and the total cost of health care has no advantage.

Vacuum sealing drainage (VSD); Diabetic foot ulcer (DFU); Amputation; Medical expenses

1006-6233(2017)06-0944-05

廣東省江門市科技攻關計劃項目，(編號：2012002)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.019