不同RBH上頜后牙缺失患者行OSFE不植骨同期種植術的療效差異性比較*

徐 巍, 楊春山*, 鄭 佳, 高志強, 孟 琪, 劉 培, 王 丹

(1.河北省唐山市協和醫院, 河北 唐山 063000 2.河北省唐山市職業技術學院內科教研室, 河北 唐山 063000 3.華北理工大學口腔醫學院, 河北 唐山 063000)

不同RBH上頜后牙缺失患者行OSFE不植骨同期種植術的療效差異性比較*

徐 巍1, 楊春山1*, 鄭 佳2, 高志強1, 孟 琪1, 劉 培1, 王 丹3

(1.河北省唐山市協和醫院, 河北 唐山 063000 2.河北省唐山市職業技術學院內科教研室, 河北 唐山 063000 3.華北理工大學口腔醫學院, 河北 唐山 063000)

目的：探討不同剩余牙槽骨高度(RBH)上頜后牙缺失患者行上頜竇底內提升(OSFE)不植骨同期種植術的療效差異。方法：120例上頜后牙缺失患者(RBH值4～8mm)均行OSFE不植骨同期種植術，種植體共163顆，其中RBH 4～5mm種植53顆，RBH<5～8mm種植110顆，比較不同RBH患者種植體成功率、種植體周邊組織狀況及患者主觀滿意度(VAS評分)。結果：種植體總成功率99.39%，RBH 4～5mm種植體成功率98.11%，RBH<5～8mm種植體成功率100.00%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；RBH 4～5mm患者術后6個月新骨獲得量顯著多于RBH<5～8mm患者(P<0.05)，而術后12個月垂直骨喪失及VAS評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論：RBH 4～5mm與于RBH<5～8mm上頜后牙缺失患者行OSFE不植骨同期種植術療效相當。

上頜后牙缺失； 剩余牙槽骨高度； 上頜竇底內提升； 牙種植

目前臨床處理上頜后牙缺失有效手段為種植修復，其成功率與種植區牙槽骨密切相關[1]。由于上頜骨后牙區域解剖特點較特殊，很大程度上影響種植手術效果，為此熟悉掌握上頜骨后牙區域解剖特點至關重要[2]。剩余牙槽骨高度(residual bone height,RBH)指的是上頜竇底和牙槽頂間之垂直距離，由牙槽骨萎縮等多種因素引起，增加牙種植難度。上頜竇底內提升術(osteotome sinus floor elevation,OSFE)因其操作簡單、創傷小、成本低等特點受到廣大患者青睞。會議報道稱[3]，RBH在5mm及以上時，OSFE提升上頜竇底黏膜安全性高。本研究對本院2013年1月至2015年12月就診的120例上頜后牙缺失患者(RBH 4～8mm)行OSFE不植骨同期種植術，其療效令人滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準:納入標準：①均為上頜后牙缺失者，且無上頜竇病變；②術前X線、錐形束CT檢查顯示RBH為4～8mm；③缺牙區骨夠寬且咬合間距4mm以上；④可延期負重；⑤知情并簽訂OSFE不植骨同期種植術同意書；⑥臨床及隨訪資料完整。排除標準：①機體狀況差，存在明顯禁忌癥；②嚴重嗜咽酒者；③合并鼻竇炎、鼻炎等疾病；④嚴重糖尿病、骨質疏松癥等；⑤不符合納入標準者。

1.2 臨床資料:抽取本院2013年1月至2015年12月符合上述標準的上頜后牙缺失患者120例，其中男67例，女53例；年齡32～60歲，平均(52.35±3.15)歲；種植體共植入163顆，其中RBH 4～5mm者種植體53顆,RBH<5～8mm者種植體110顆。

1.3 儀器與材料:瑞士MD200種植機；Straumann公司提供的ITI大顆粒噴砂酸蝕種植體(直徑4.1mm、4.8mm，長度8mm、10mm)及配套種植器械；Straumann公司提供的ITI系統及骨擠壓器。

1.4 方法:所有患者均接受OSFE不植骨同期種植術治療，術前接受口腔檢查、全身狀況檢查等干預，做好手術相關準備工作。術前給予0.2%復方氯己定漱口，清潔口腔；同時通過2%碘酊消毒口腔附近皮膚(上、下、雙側分別為眶下、上頸部、耳前)，隨后鋪巾，只暴露消毒部位。對需植牙區行必蘭(即阿替卡因腎上腺素注射液)局部浸潤麻醉，麻醉成功后對牙槽嵴頂行水平切口，且對頰側行減張切口，骨膜剝離器分離黏膜后翻瓣(微創處理，翻瓣力度合適，避免牙齦撕裂)，隨后將牙槽骨暴露，根據情況適當修整牙槽嵴；同時根據牙槽骨經由球鉆(直徑3.3mm)定位，了解皮質骨情況。接著根據牙槽嵴咬合等情況確定種植體長軸方位，牙槽骨中通過先鋒鉆預備至近上頜竇底將近1mm，對多顆種植體植入患者來說，需借助平行桿另外定位機導向預備。之后開始擴孔及上頜竇底提升，通過相應的凹頭骨擠壓器促使上頜竇底黏膜及骨塊提升到預設高度，確定上頜竇黏膜未穿孔后同期種植，自體骨或人工骨不植入，根據種植體情況選擇合適的愈合方式(包括潛入式與非潛入式)。ITI種植體情況：4.1mm×8.0mm 19顆，4.1mm×10.0mm 38顆，4.8mm×8.0mm 57顆，4.8mm×10.0mm 49顆。術后通過根尖片、全景片觀察種植情況，給予抗生素干預3～5d，叮囑患者術后1d內勿刷牙漱口，保持口腔清潔，術后7～10d縫線拆除。術后0.5年行X線復查，了解種植體骨結合等情況，效果良好者開始二期手術，對潛入式愈合方式患者來說，二期手術14d后取模行植體上部冠修復，對非潛入式患者來說則直接取模冠修復，根據患者咬合等情況選擇合適的固位方式。術后定期隨訪6～12個月。

1.5 觀察指標:觀察記錄RBH 4～5mm與RBH<5～8mm兩組患者種植成功率(種植體穩定，無疼痛等癥狀發生，種植體附近黏膜健康，X線顯示種植體附近無持續陰影，術后1年內豎直向骨吸收2mm內)；術前、術后3、6、12個月定期行X線復查，觀察患者種植體周邊組織情況，包括術前RBH、術后6個月新骨獲得量、術后12個月垂直骨喪失等指標；術后12個月通過視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[4]評價患者對種植體周邊軟組織美學效果之主觀滿意度。

2 結 果

2.1 種植成功率比較:RBH 4～5mm患者種植體失敗2顆，于術后7d內脫落，于6個月后行上頜竇外提升植骨術，再種植修復成功；RBH<5～8mm患者種植體成功率100.00%。不同RBH患者種植成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同RBH患者種植成功率比較n(%)

2.2 種植體周邊組織狀況比較:RBH 4～5mm患者術前RBH明顯小于、術后6個月新骨獲得量明顯多于RBH<5～8mm患者，差異有統計學意義(P<0.05)；不同RBH患者術后12個月垂直骨喪失比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同RBH患者種植體周邊組織狀況相關指標比較±s,mm)

2.3 患者主觀滿意度評分比較:RBH 4～5mm患者種植修復12個月后VAS評分與RBH<5～8mm患者比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同RBH患者種植修復12個月后VAS評分比較±s，分)

圖1-4為同一患者，圖1為術前全景片，圖2為術后全景片，圖3為術后6個月全景片，圖4為術后12個月全景片。男，54歲，11、12、13、17等多處缺失，既往有前牙區烤瓷連橋修復干預，口內及全景片檢查顯示口腔內余牙牙槽骨吸收到跟中1/2～根尖1/3，部分牙根頸顯露，但未松動，上頜前牙缺失區組織條件滿足要求，根據患者情況制定針對性的種植修復方案，11、13區植入種植體2顆，17、26區均行OSFE(分別提升2.8mm、3.5mm)同期種植術，34、36、46、47區均采取非潛入式愈合方式。術后6個月顯示17、26區竇底新骨分別增加2.6mm、3.0mm；術后12個月顯示種植體頸部附近骨垂直吸收2mm以下。

3 討 論

OSFE最早由Summers[5]提出，指的是對牙槽嵴頂行切口，預備種植窩洞底到近上頜竇底1～2mm左右，根據情況選擇合適工具(骨擠壓器)促使局部上頜竇底黏膜及骨塊提升到相應的高度，術中采取微創方式，創傷小，手術并發癥少，加上該術式價格較實惠，臨床應用越來越多。但當下對于OSFE適應證、植骨材料植入與否仍存在一定的爭議。有學者[6]稱，OSFE同期植入骨材料能增強種植效果，有利于新骨形成，且空間穩定。但較多文獻[7～9]發現，上頜竇黏膜內相關細胞有成骨作用，提升上頜竇底膜可促新骨形成，同時種植體根尖和提升底膜間間隙可維持新骨形成空間穩定，為此建議不植骨。薛桂波等[10]研究表明對RBH 4～8mm上頜后牙缺失患者來說，OSFE不植骨同期種植術與植骨在種植體存留、主觀滿意度上效果類似，但前者可簡化手術步驟，縮短手術，創傷小。本研究120例上頜后牙缺失患者均接受OSFE不植骨同期種植術，種植成功率(種植存留)高達98.77%，且VSA評分多數超過90分，提示OSFE不植骨同期種植術可獲得較為理想效果，與豐培勛等[11～13]研究結論一致。分析其原因可能包括：①筆者對OSFE適應證嚴格把控；②通過骨擠壓法處理上頜后牙缺失區Ⅲ～Ⅳ類骨病人，可有效維持種植體初期穩定性；③選擇ITI種植體，均經由大顆粒噴砂酸蝕表面處理，能有效增多種植體表面積，有利于成骨細胞黏附能力增強，接觸成骨明顯。④多數病人為單牙缺失，種植體負荷多可承受。另外術后通過宣教、定期復查等方式引導患者保持口腔清潔，避免或減少種植體脫落。

關于RBH對種植體的影響方面，多認為OSFE最小RBH值是5mm，上頜竇提升最大幅度5mm以下，不然可能影響種植體初期穩定性。國外學者研究表明缺牙區RBH越小，OSFE同期種植術失敗率越高。但臨床實際中也有部分RBH<4mm患者行OSFE同期種植術成功，這是因為種植體初期穩定性除了與RBH有關外，還與種植區骨寬度、密度、表面結構等多種因素密切相關。研究表明對于RBH<5mm的上頜后牙缺失患者來說，采取沖壓法行OSFE植入種植體效果良好。本研究結果顯示RBH<5～8mm患者種植體成功率100.00%，而RBH 4～5mm患者種植體失敗1顆，這可能與上頜竇底結構形態較為復雜、術后口腔管理不當等有關，對此需高度重視RBH<5mm患者。同時本研究結果發現RBH 4～5mm患者術后6個月新骨獲得量明顯比RBH<5～8mm者多，而在術后12個月垂直骨喪失、VAS評分方面比較無顯著差異，提示對RBH<5mm患者來說，只要種植體初期穩定性好，嚴格把握OSFE適應證，對其最小RBH可適當放寬。但本研究也存在一定的不足：尚未對OSFE不植骨同期種植術遠期效果隨訪分析，且未具體將RBH細分及排除RBH<4mm患者，有待日后進一步研究證實。

本文結果表明，RBH 4～8mm上頜后牙缺失患者行OSFE不植骨同期種植術安全有效，RBH 4～5mm與RBH<5～8mm患者療效基本類似。

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1006-6233(2017)06-0987-04

河北省衛計委重點科技研究計劃，(編號：20160886)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.032

*【通訊作者】楊春山