鼻內窺鏡下應用異種脫細胞真皮基質修補鼻中隔穿孔的臨床效果研究

路 鵬， 崔曉光， 于天南， 董世濤

(河北省承德市口腔醫院， 河北 承德 067000)

鼻內窺鏡下應用異種脫細胞真皮基質修補鼻中隔穿孔的臨床效果研究

路 鵬， 崔曉光， 于天南， 董世濤

(河北省承德市口腔醫院， 河北 承德 067000)

目的：探討和分析鼻內窺鏡下應用異種脫細胞真皮基質修補鼻中隔穿孔的臨床療效。方法：2015年11月到2016年11月間，隨機選取60例鼻中隔穿孔患者，按照相關文獻資料分類：鼻中隔小穿孔(鼻中隔穿孔直徑≤10mm)，鼻中隔大穿孔(10mm<鼻中隔穿孔直徑≤15mm)。其中，鼻中隔小穿孔患者42例，設為A組；鼻中隔大穿孔患者18例，設為B組。將A組及B組患者分別隨機分為人數相等的實驗組與對照組，實驗組采用鼻內窺鏡下應用異種脫細胞真皮基質修補鼻中隔穿孔，對照組采用外鼻進路應用顳肌筋膜修補鼻中隔穿孔。術中、術后準確記錄每組患者的手術時間(h)、出血量(mL)、肉芽組織出現時間(d)及穿孔閉合時間(d),分析、比較實驗組與對照組的臨床痊愈率。結果：A組的實驗組與對照組在手術時間(h)、出血量(mL)、肉芽組織出現時間(d)及穿孔閉合時間(d)的比較中，差異有統計學意義(P<0.05)。B組的實驗組與對照組在手術時間(h)、出血量(mL)、肉芽組織出現時間(d)及穿孔閉合時間(d)的比較中，差異有統計學意義(P<0.05)。實驗組與對照組的臨床痊愈率分別為90%(27/30)和76.7%(23/30)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：臨床中，鼻內窺鏡下應用異種脫細胞真皮基質修補鼻中隔穿孔與外鼻進路應用顳肌筋膜修補鼻中隔穿孔相比較，手術時間短，出血量少，穿孔閉合時間短，臨床痊愈率高，臨床應用價值較高，適合基層醫院推廣應用。

鼻內窺鏡； 鼻中隔穿孔； 異種脫細胞真皮基質； 修 補

鼻中隔穿孔在經濟欠發達地區的基層醫院并不少見，不同程度的影響患者的工作和生活。鼻中隔穿孔是多種原因導致鼻中隔出現大小不等，形狀各異的永久性穿孔，穿孔可位于鼻中隔的任何部位，多見于前中部，形狀多為圓形或橢圓形。鼻中隔穿孔導致兩側鼻腔相通，患者可出現鼻塞，出血，鼻腔干燥感，頭痛等癥狀，穿孔位于前部者，患者常能察覺，穿孔位于后部者唯有臨床檢查可見。鼻中隔穿孔的治療主要以手術修補為主，傳統手術有多種的途徑和方式進行修補，有些手術操作繁瑣，過程復雜，療效也不同。隨著鼻內窺鏡技術的開展和逐漸成熟，鼻內窺鏡下鼻中隔穿孔修補術成為鼻中隔穿孔修補的重要手段。近些年來，隨著生物工程突飛猛進的發展，生物材料逐漸應用于醫學領域，異種脫細胞真皮基質(heterogeneous acellular dermal matrix，HADM)就是一種新型的生物材料，廣泛應用于醫學領域，在耳鼻喉科可以用作組織缺損的修補。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:隨機選取的本院60例鼻中隔穿孔患者中有54例男性，6例女性。年齡18～57歲，平均(39.1±2.2)歲。病程0.5～7.2年，平均(3.4±1.9)年。穿孔直徑4～13mm，平均(6±2)mm。穿孔均位于鼻中隔的前、中部。穿孔的主要原因是鼻中隔偏曲矯正術中，鼻中隔偏曲較為嚴重或手術醫師操作不熟練所致。其他原因為鼻中隔外傷，鼻中隔粘膜潰瘍和鼻中隔微波或燒灼治療穿孔等。按照相關文獻資料分類：鼻中隔小穿孔(鼻中隔穿孔直徑≤10mm)，鼻中隔大穿孔(10mm<鼻中隔穿孔直徑≤15mm)。其中，鼻中隔小穿孔患者42例，設為A組；鼻中隔大穿孔患者18例，設為B組。將A組及B組患者完全分別隨機分為人數相等的實驗組與對照組。本研究中患者的性別、年齡及病程對統計學數據無明顯影響，實驗組與對照組有可比性。

1.2 異種脫細胞真皮基質來源及處理:研究中采用的異種脫細胞真皮基質的規格為：2cm×3cm。呈白色，半透明，一面為光面，一面為粗糙面(基底膜面)。是牛皮膚組織經過處理后制備而成，其主要成分是膠原蛋白。術中用無菌生理鹽水沖洗3次后備用。

1.3 納入標準和排除標準

1.3.1 納入標準:①患者全般情況良好，體檢化驗均正常；②患者能耐受手術并配合治療；③患者知情同意本次研究。

1.3.2 排除標準:①患者行鼻竇CT檢查，了解鼻腔是否存在解剖結構異常，除外鼻腔、鼻竇的慢性炎癥及腫瘤；②患者合并心腦血管疾病及肝腎功能低下；③患者凝血時間延長或有出血傾向；④患者不同意接受本次研究。

1.4 手術方法:患者采用全身麻醉，常規消毒，取仰臥位。A組的實驗組患者在鼻內窺鏡下經鼻中隔左側皮膚與粘膜交界處的切口，逐步分離穿孔周圍的粘—軟骨膜，分離范圍大于穿孔的最大直徑約5mm。用小刮匙搔刮穿孔邊緣粘膜形成新鮮創面。將制備好的異種脫細胞真皮基質修剪成大于穿孔直徑5mm左右的補片準確放置到鼻中隔兩側的粘—軟骨膜之間，妥善固定。B組的實驗組患者切取帶蒂鼻底粘—骨膜轉移瓣覆蓋在異種脫細胞真皮基質的基底膜面聯合修補穿孔。A組及B組的對照組患者在上唇系帶與左側尖牙之間的唇齦溝[1]上5mm處做一半弧形切口長，直達骨質。用剝離器從切口處向上分離骨膜，暴露前鼻棘，經鼻中隔粘—軟骨膜及鼻底粘—骨膜，直至穿孔前緣，繞過上下緣至穿孔后緣，充分分離穿孔周邊的粘—軟骨膜。于耳廓后上方做一縱行切口，取大于穿孔直徑的顳肌筋膜，置于鼻中隔兩側的粘—軟骨膜之間，妥善固定，縫合手術切口。全部患者術后雙側鼻腔適度填塞明膠海綿及膨脹海綿，應用廣譜抗生素靜滴7d預防感染，72h后取出全部填塞物，每日應用無菌生理鹽水清理鼻腔分泌物，0.25%氯霉素滴液滴鼻。

1.5 研究指標及統計學方法

1.5.1 研究指標:準確記錄實驗組與對照組患者的手術時間(h)及出血量(mL)，術后住院期間常規換藥，行鼻內窺鏡檢查，觀察鼻中隔穿孔修補處的粘膜生長情況，記錄肉芽組織出現時間(d)及穿孔閉合時間(d)。患者住院期間，修補區穿孔完全閉合為臨床痊愈。臨床痊愈率=[痊愈例數/總例數]×100%。

2 結 果

2.1 實驗組與對照組在手術時間、出血量、肉芽組織出現時間、穿孔閉合時間的比較:A組的實驗組在手術時間、出血量、肉芽組織出現時間、穿孔閉合時間各指標數值比對照組小，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表1；B組的實驗組在手術時間、出血量、肉芽組織出現時間、穿孔閉合時間各指標數值比對照組小，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 A組的實驗組與對照組各指標比較

表2 B組的實驗組與對照組各指標比較

2.2 實驗組與對照組臨床痊愈率的比較:實驗組痊愈率高于對照組痊愈率，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 實驗組與對照組臨床痊愈率比較n(%)

3 討 論

傳統的鼻中隔穿孔的修補材料主要是采用自體筋膜移植，自體組織移植能夠較好地修補缺損創面，且具有較易成活、不引起機體的排斥反應、無異物植入導致感染的風險等優點[2]。然而，獲取自體組織需要在自身的其他部位開辟第二術區，不但供區的組織量有限而且增加了患者的痛苦和手術創傷，延長了術后的恢復期。1995年 Livesey 等[3]首先報道制成脫細胞真皮基質(ADM)，以后隨著研究的不斷深入，脫細胞真皮基質的制備技術日趨成熟，種類也有所增加。根據供體來源的不同，脫細胞真皮基質可分為異體脫細胞真皮基質和異種脫細胞真皮基質，前者來源于同種異體的皮膚組織，后者由哺乳動物(如牛、豬等)的皮膚制備而成。脫細胞真皮基質最初是應用于燒傷領域，以后逐漸應用于胸壁缺損修復、腹部疝氣修復[4]、口腔[5]頜面部的缺損修復等，近些年來，開始應用在鼻[6]及咽喉[7]部的手術。本研究中實驗組的患者修補鼻中隔穿孔所采用異種脫細胞真皮基質是通過生物工程學技術將牛的皮膚組織經過嚴格、有效的脫細胞處理后制備而成。通過住院期間對患者鼻中隔修補區的觀察發現，術后7d修補膜血運開始建立，色澤逐漸變深，表面有假膜覆蓋，穿孔邊緣粘膜逐漸出現肉芽組織，粘膜不斷沿修補膜爬行生長，直至穿孔閉合。修補失敗患者是在修補膜與穿孔邊緣的交界處出現穿孔，可能與血運建立不良有關。異種脫細胞真皮基質是將可能誘發機體排斥反應的細胞成分徹底去除,而細胞外的間質成分即真皮支架則完整保留,其內的膠原蛋白具有三維空間結構,為細胞生長和快速血管化提供良好的支架,促進上皮的形成,從而完成粘膜組織缺損的修復和重建。其主要特點是:組織相容性較好，炎癥反應和免疫排斥反應較弱；能夠在一定時間內降解，降解產物無毒無害并能及時排出體外；具備足夠的機械強度，以應對組織應力，對局部組織起固定及支撐作用；能夠維持一定的三維結構，具有良好的孔隙度，能夠促進種子細胞增殖、轉移；來源廣泛。同時，實驗組的患者采用鼻內窺鏡下鼻內進路的手術方式，使術野清晰，操作步驟簡化，手術效率提高。研究結果顯示，鼻內窺鏡下應用異種脫細胞真皮基質修補鼻中隔穿孔，手術時間短，出血量少，穿孔閉合時間短，臨床痊愈率高，臨床應用價值較高，適合基層醫院推廣應用。

[1] 肖根生,姚齊.唇齦溝進路鼻中隔穿孔修補術[J].蘇州醫學院學報,2000,20(6):589.

[2] 邵小鈞,龐戀蘇,袁仕廷,等.異種脫細胞真皮基質在口腔頜面部創面修復中的應用[J].解放軍醫學院學報,2015,36(9):900～903.

[3] Livesey SA,Herndon DN,Hollyoak MA,et al.Transplanted acellular allograft dermal matrix.Potential as a template for the Reconstruction of viable dermis[J]. Transplantation,1995,60(1):1～9.

[4] 劉分德,李基業,朱瑛梅,等.異體脫細胞真皮基質修補31例腹部疝及缺損[J].中國修復重建外科雜志,2010,10:230～234.

[5] 薛令法，尚偉，馮元勇,等.異種脫細胞真皮基質組織補片修復口腔粘膜組織缺損71例[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(16):180～184.

[6] 馬有祥，陶安周，路承，等。鼻內鏡下應用脫細胞真皮基質及鼻底粘膜瓣修補鼻中隔穿孔[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(6):505～509.

[7] 張慶泉，孫巖，王強,等.異種(牛)脫細胞真皮基質修復咽喉腫瘤切除術后粘膜缺損的效果評估[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12(6):1081～1084.

1006-6233(2017)06-0994-04

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.034