瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉在急腹癥患者感染性休克中的應用效果*

陳再興， 劉勇軍， 徐名開， 林毓政， 柳真芳

(廣西壯族自治區賀州市人民醫院麻醉科， 廣西 賀州 542899)

臨床研究

瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉在急腹癥患者感染性休克中的應用效果*

陳再興， 劉勇軍， 徐名開， 林毓政， 柳真芳

(廣西壯族自治區賀州市人民醫院麻醉科， 廣西 賀州 542899)

目的：探究瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉在急腹癥患者感染性休克中的應用效果。方法：將116例急腹癥合并感染性休克患者按隨機數字表法分為兩組，對照組58例應用七氟醚復合丙泊酚靜吸復合麻醉，研究組58例應用瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉。檢測兩組麻醉誘導時、手術中和清醒時的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和血氧飽和度(SPO2)，記錄兩組術中丙泊酚用量、自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間和疼痛ASCAS評分，統計兩組術后不良反應發生情況。結果：兩組手術中HR、SBP、DBP和SPO2較麻醉誘導時均呈現下降趨勢，且研究組均顯著高于對照組(P<0.05)；研究組術中丙泊酚用量、呼之睜眼時間、恢復自主呼吸時間和拔管時間均顯著低于對照組(P<0.05)、疼痛ASCAS評分顯著高于對照組(P<0.05)；研究組呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐、低血壓發生率均顯著低于對照組(P<0.05)。結論：急腹癥合并感染性休克患者應用瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉，生命體征穩定，術后蘇醒迅速，不良反應少。

急腹癥； 感染性休克； 全憑靜脈麻醉； 瑞芬太尼； 丙泊酚

急腹癥是常見外科疾病，其主要表現為急性腹痛，發病較急、病情較重，多伴有感染性休克癥狀，嚴重威脅患者生命安全[1]。臨床常采取急診手術以處理原發病灶，但因患者病情危急、機體指標變化復雜、內環境紊亂，故麻醉方式的合理選擇對手術效果和預后尤為關鍵[2]。目前全身麻醉藥物多應用超短效靜脈麻醉藥物，以阿片類和烷基酸類藥物為主，但兩者單獨使用時術后不良反應較多，可采取多種藥物復合使用的方式來提高手術麻醉安全性[3]。本研究觀察分析瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉在急腹癥患者感染性休克中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年11月至2016年11月我院診治的116例急腹癥合并感染性休克患者，均行手術治療。所有患者年齡18～70歲，且均自愿簽署知情同意書。診斷標準：①臨床上有明顯病灶，②患者出現全身炎癥反應，③血壓收縮壓小于90mmHg，④組織灌液不足，⑤體液培養發現致病菌。所有患者符合診斷標準，排除精神疾病者；心、肝、腎等重要臟器嚴重損害者；妊娠及哺乳期婦女；過敏體質或對研究藥物過敏者。采用隨機數字法隨機將116例急腹癥合并感染性休克患者分為兩組：對照組58例，男27例，女31例；年齡19～70(54.36±8.14)歲；休克程度：輕度28例，中度21例，重度9例；其中急性膽道疾病17例，急性腸梗阻14例，急性消化道出血11例，急性消化道穿孔造成彌漫性腹膜炎9例，急性胰腺炎4例，肝脾破裂3例。研究組58例，男24例，女34例；年齡21～70(55.07±8.32)歲；休克程度：輕度25例，中度22例，重度11例；其中急性膽道疾病15例，急性腸梗阻13例，急性消化道出血12例，急性消化道穿孔造成彌漫性腹膜炎10例，急性胰腺炎5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法：兩組患者進入室后首先建立靜脈通路，肌肉注射1g長托寧(成都力思特制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020606，規格：1mg/劑)，常規監測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)以及心電圖。對照組應用七氟醚復合丙泊酚靜吸復合麻醉，首先靜脈注射1～3mg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143222，規格：10mg/劑)，0.5μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：50μg/劑)，1mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030115，規格：0.2g/劑)，順阿曲庫銨0.15mg/kg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10mg/劑)，以進行誘導插管，然后吸入1.5%七氟醚，同時持續泵注0.5～1mg·kg-1·h-1丙泊酚維持麻醉。研究組應用瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉，在誘導插管時用藥同對照組，然后持續泵注0.5～1mg·kg-1·h-1丙泊酚和0.10～0.12μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，術中依據患者生命體征變化適當的改變泵注速度。兩組插管后均應用datex ohmeda9100型麻醉機來控制呼吸，維持呼吸頻率12～15次/分，潮氣量8～10mL/kg，PETCO2為35～45mmHg，直到手術結束。兩組均給予順阿曲庫銨以保持肌肉松弛狀態，并根據患者生命體征變化必要時使用血管活性藥物。

1.3 觀察指標：①檢測兩組麻醉誘導時、手術中和完全清醒時的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和血氧飽和度(SPO2)。②記錄兩組術中丙泊酚用量、恢復自主呼吸時間、呼之睜眼時間、拔管時間和疼痛ASCAS評分。③統計兩組術后呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐、低血壓不良反應發生情況，并計算不良反應發生率。

2 結 果

表1 兩組手術各時間點HR、SBP、DBP和SPO2比較

注：①與同時間對照組比較，P<0.05

2.1 兩組手術各時間點HR、SBP、DBP和SPO2比較：麻醉誘導時和完全清醒時，兩組HR、SBP、DBP和SPO2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術中，兩組HR、SBP、DBP和SPO2較麻醉誘導時均呈現下降趨勢，且研究組均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組麻醉蘇醒情況比較：研究組術中丙泊酚用量、呼之睜眼時間、恢復自主呼吸時間和拔管時間均顯著低于對照組(P<0.05)、疼痛ASCAS評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉蘇醒情況比較±s)

注：①與對照組比較，P<0.05

2.3 兩組術后不良反應發生情況比較：研究組呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐、低血壓發生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后不良反應發生情況比較n(%)

注：①與對照組比較，P<0.05

3 討 論

急腹癥是因患者腹腔、臟器、盆腔和腹膜后組織等出現嚴重的病理性改變，從而引發以腹部癥狀為主，同時伴隨全身性癥狀的疾病，該類疾病常合并感染性休克癥，且在發病早期往往診斷難度很大、誤診率較高，特別是合并其他慢性疾病時，大大增加患者死亡風險[4]。目前診治急腹癥合并感染性休克的有效手段是手術，但腹部手術具有較大的生理干擾，患者應激反應強，因此要求手術麻醉需速度迅速、麻醉鎮靜和鎮痛效果充分且完善、術后蘇醒快、不良反應少，以確保手術順利進行[5]。在麻醉處理上，應選取對循環抑制作用較小的藥物進行誘導麻醉，手術過程中給予補充血容量和吸氧、常規監測，能保持患者內環境穩定，促進機體水電解質和酸堿度平衡，使器官功能受到充分保護[6]。相比吸入麻醉方式，靜脈麻醉方式的反復給藥易引起麻醉藥物在體內蓄積，可控性較差，清除速度慢[7]。近年來，隨著臨床麻醉醫學研究的不斷發展與深入，顯著提高了對麻醉藥物的認識，可根據藥代動力學模型及其相關理論，同時借助精密計算，能控制血藥濃度處于較理想水平狀態[8]。本研究所用全憑靜脈麻醉是在給予靜脈麻醉誘導后，再采取多種超短效靜脈麻醉藥物復合使用的方式，且手術過程中完全依靠間斷或連續靜脈注射給藥，以維持麻醉效果[9]。

七氟醚相比其他吸入性麻醉藥，其血/氣分配系數低(0.63)，嗅味好，對心功能抑制較輕，對呼吸道刺激較小，但在深度麻醉情況下可能會抑制患者呼吸和循環功能[10]。丙泊酚能使γ-氨基丁酸受體激活來抑制中樞神經系統，從而發揮鎮靜作用，具有作用時間短、麻醉起效快、蘇醒迅速且充分等優勢，還能抑制循環系統，降低外周血管阻力，減少心肌灌注量，另外，其消除半衰期短，藥動學特征良好，適用于短小手術麻醉[11,12]。瑞芬太尼屬于新型人工合成的短效阿片u受體興奮劑，因化學結構中存在酯鍵，可參與組織和血液中非特異性酯酶水解代謝過程，且不受機體擬膽堿酯酶影響，其達到血-腦平衡時間是進入人體內1min左右。作為超短效阿片類藥物，無論注射時間多長，瑞芬太尼始終具有4min左右的血藥濃度減半時間，血液或組織中有效成分均能被迅速分解，故其作用時間短，消除迅速而完全，且不依賴于肝腎功能，避免蓄積于體內，穩定性良好，鎮痛效果顯著，安全性較高。瑞芬太尼復合丙泊酚可達到較好的鎮靜和鎮痛效果，縮短術后蘇醒期，減少不良反應，優于傳統靜吸復合麻醉。

本研究結果顯示，兩組手術中HR、SBP、DBP和SPO2較麻醉誘導時均呈現下降趨勢，且研究組均顯著高于對照組；研究組術中丙泊酚用量、呼之睜眼時間、恢復自主呼吸時間和拔管時間均顯著低于對照組、疼痛ASCAS評分顯著高于對照組；研究組呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐、低血壓發生率均顯著低于對照組。提示急腹癥合并感染性休克患者應用瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉，生命體征穩定，丙泊酚用量小，術后蘇醒迅速，不良反應少。

[1] 李力波,陳新岐,陳志良,等.胃腸相關性急腹癥合并感染性休克危險因素分析及治療對策[J].中國現代醫學雜志,2016,26(20):91～94.

[2] 趙偉新,宋慧鋼,李保林,等.不同麻醉方式對急腹癥感染性休克患者影響研究[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(5):1078～1080.

[3] 羅明.靜脈麻醉藥物的研究進展[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(9):180,封3.

[4] Murata A,Okamoto K,Mayumi T,et al.Age-related differences in outcomes and etiologies of acute abdominal pain based on a national administrative database[J].Tohoku Exp Med,2014,233(1):9～15.

[5] 謝橋.急腹癥合并感染性休克70例臨床分析[J].貴陽中醫學院學報,2014,36(1):77～79.

[6] Moga MA,Arvatescu CA,Pratilas GC,et al.The role of gasless laparoscopy in differential diagnosis of acute abdomen[J].Hippokratia,2015,19(1):69～72.

[7] 漆志民,林憲法,林康,等.不同麻醉方式對急腹癥合并感染性休克患者圍麻醉期影響的臨床研究[J].中國現代醫生,2014,52(1):75～77.

[8] Stefan Schraag, Gary Hoey.靶控輸注系統的未來:丙泊酚藥代動力學模型[J].中華麻醉學雜志,2016,36(6):650～655.

[9] 王罡,鄭建輝.瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于老年急腹癥手術臨床效果觀察[J].中國實用醫藥,2015,10(22):132～133.

[10] Zaugg M,Lucchinetti E.Sevoflurane-compared with propofol-based anesthesia reduces the need for inotropic support in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: evidence of cardioprotection by volatile anesthetics in noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2014,120(5):1289～1290.

[11] 李重頤,黃威,陳仕偉,等.感染性休克患者采用丙泊酚麻醉鎮靜對容量反應性的影響研究[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(15):3381～3383.

[12] Conti G,Ranieri VM,Costa R,et al.Effects of dexmedetomidine and propofol on patient-ventilator interaction in difficult-to-wean, mechanically ventilated patients: a prospective, open-label, randomised, multicentre study[J].Crit Care,2016,20(1):206.

1006-6233(2017)06-1008-04

廣西壯族自治區自然科學基金，(編號：201311C2512)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.039