剖宮產術中晚斷臍對母兒預后的影響

谷玉紅 黃麗霞 張彥敏 宋菲菲 張紅真 滑芳 代麗麗

·論著·

剖宮產術中晚斷臍對母兒預后的影響

谷玉紅 黃麗霞 張彥敏 宋菲菲 張紅真 滑芳 代麗麗

目的 探討剖宮產術中晚斷臍對母兒預后的影響。方法 收集2015年1月至2016年10月剖宮產分娩的單胎產婦160例，根據隨機數字表分為觀察組和對照組，每組80例。2組產婦均進行常規剖宮產，觀察組待臍帶搏動停止后實施斷臍操作，對照組則于新生兒娩出10 s內進行斷臍處理，其他相關措施及產婦出院指導與觀察組一致，比較2組母兒結局。結果 觀察組產后出血發生率低于對照組，產后出血量少于對照組，產后72 h血紅蛋白值優于對照組，第三產程時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組新生兒發生濕肺癥3例占3.75%，膽紅素水平(18.19±1.90)μmol/L，最高1次膽紅素峰值(17.02±1.58)mol/L，血紅蛋白水平(153.33±15.16)g/L，新生兒出生后1 min Apgar評分為(9.92±0.38)分，5 min Apgar評分為(10.00±0.00)分，新生兒病理性黃疸發生率為6.25%(5/80)。對照組新生兒發生濕肺癥15例占18.75%，膽紅素水平(10.26±2.55)μmol/L，最高1次膽紅素峰值(15.88±1.68)mol/L，血紅蛋白水平(147.21±12.37)g/L，新生兒出生后1 min Apgar評分為(9.90±0.69)分，5 min Apgar評分為(9.99±0.34)分，新生兒病理性黃疸發生率為5.00%(4/80)。觀察組新生兒濕肺癥發生率低于對照組，膽紅素水平和血紅蛋白水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組1 min Apgar評分、5 min Apgar評分和新生兒病理性黃疸發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 剖宮產術中晚斷臍可減少產后出血，縮短第三產程，提高新生兒血紅蛋白水平和膽紅素水平，降低新生兒濕肺癥發生率，不增加新生兒病理性黃疸發生，利于新生兒預后；臨床產科工作中剖宮產建議選擇晚斷臍，以減少早斷臍造成的不良影響。

剖宮產；早斷臍；晚斷臍；母兒預后；產后出血；新生兒濕肺癥

臍帶是母兒之間進行氣體交換、營養物質供應與代謝產物排出的重要通道，新生兒斷臍時間一直是臨床產科關注的重要問題，研究證實如過早斷臍可中斷母體對胎兒的生理性胎盤輸血，進而導致其血容量下降，誘發呼吸障礙和貧血；而斷臍過晚可導致紅細胞增多或膽紅素過多，進而誘發病理性黃疸[1,2]。目前，已有不少研究證實晚斷臍可顯著提高新生兒血紅蛋白水平，降低新生兒貧血發生風險[3]，但目前有關剖宮產術中早斷臍與晚斷臍對母兒結局實際影響方面的報道較少。現有研究表明，臍帶搏動停止意味著母體與胎兒之間血供的自然平衡過程[4]，循證醫學研究結果也支持新生兒臍帶搏動停止后斷臍。本研究以在我院剖宮產分娩的單胎產婦為研究對象，探討了剖宮產術中晚斷臍(待臍帶搏動停止后結扎并剪斷臍帶)對母兒預后的影響，以期為臨床產科應用提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年10月在我院剖宮產分娩的單胎產婦160例，根據隨機數字表分為觀察組和對照組，每組80例。其中觀察組年齡21～36歲，平均年齡(26.5±4.8)歲；孕周38～42周，平均(39.02±0.58)周；分娩前1周內血紅蛋白(107.68±13.53)g/L；經產婦29例，初產婦51例。對照組年齡22～38歲，平均年齡(27.2±4.5)歲；孕周37～42周，平均(39.11±0.54)周；孕婦分娩前1周內血紅蛋白(108.32±12.48)g/L；經產婦32例，初產婦48例。2組孕婦年齡、孕周、產前血紅蛋白、新生兒體重等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：符合剖宮產手術適應證；年齡20～40歲；同意接受本次觀察。

1.2.2 排除標準：存在剖宮產手術禁忌證；存在嚴重精神障礙；嚴重心、肺、腎功能不足；合并心腦血管疾病或嚴重器官衰竭。

1.3 斷臍方法 2組產婦均進行常規剖宮產，觀察組采用晚斷臍，新生兒娩出后主刀醫生先用組織鉗夾子宮兩側閉合血管，同時臺上助手初步清理新生兒呼吸道并將其置于母親腿間低于胎盤位置，使用無菌毛巾擦拭干凈新生兒身上的羊水及血跡，并做好保暖措施，觀察組待臍帶搏動停止后實施斷臍操作,斷臍后交臺下助產士處理臍帶殘端，臍帶殘端處理方法同對照組。對照組則采用早斷臍，于新生兒娩出10 s內進行斷臍處理，初步清理新生兒呼吸道后立即交給臺下助產士常規處理新生兒，其他相關措施及產婦出院指導與觀察組一致。

1.4 觀察指標 (1)產后出血量：記錄產后出血發生情況，估計產后出血量，產后置采集盤于產婦臀部，采集產后24 h出血量。(2)產婦血紅蛋白：采集產婦產后72 h靜脈血送檢，采用美國五分類血細胞分析儀測定血紅蛋白水平。(3)第三產程時間：統計第三產程時間。(4)Apgar評分：于新生兒出生后1 min、5 min進行 Apgar評分。(5)新生兒血紅蛋白：測定新生兒出生72 h 外周血血紅蛋白，生后72 h采集新生兒足跟毛細血管血送檢，采用美國三分類血細胞分析儀測定血紅蛋白水平。(6)新生兒膽紅素峰值：由兒科醫生查房，常規每天采用北京生產的經皮測膽儀在新生兒額部進行經皮膽紅素測定，共7 d，以最高1次膽紅素值作為新生兒膽紅素峰值；統計新生兒病理性黃疸發生率。(7)統計新生兒濕肺癥情況：新生兒出生24 h內根據癥狀、X線表現確定濕肺發生情況。

1.5 診斷標準 (1)新生兒貧血：新生兒出生14 d內毛細血管Hb<145 g L[5]。(2)新生兒黃疸：參照2002版《諸福棠實用兒科學》中有關新生兒黃疸的診斷標準。(3)新生兒濕肺：呼吸急促、哭聲低弱、呻吟、青紫、鼻扇、三凹征等臨床癥狀；胸部X線表現為肺泡積液征、肺間質積液、葉間胸膜積液、肺血管瘀血、肺氣腫。

2 結果

2.1 2組產婦產后出血情況和第三產程時間比較 觀察組產后出血發生率低于對照組，產婦產后72 h血紅蛋白值優于對照組，產后出血量少于對照組，第三產程時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產婦產后出血情況和第三產程時間比較 n=80

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組產婦的新生兒相關情況比較 觀察組新生兒濕肺癥發生率低于對照組，膽紅素水平、膽紅素峰值和血紅蛋白水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組1 min Apgar評分、5 min Apgar評分和新生兒病理性黃疸發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產婦的新生兒相關情況比較 n=80

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

剖宮產不同于自然分娩，子宮切口要求在新生兒出生后盡快縫合以恢復子宮收縮極性，因此剖宮產延遲斷臍的研究應以不干擾正常手術進程，不影響處理子宮切口為原則。目前，國內外有關剖宮產產婦最佳斷臍時間及其方法尚無統一結論，其中主要有以下兩種觀點：一種為早斷臍(胎兒娩出后10 s內結扎并剪斷臍帶)，該方法為新生兒斷臍傳統做法；另一種為晚斷臍(待臍帶搏動停止后結扎并剪斷臍帶)。本研究觀察早斷臍、晚斷臍對產婦產后出血量、產婦血紅蛋白值、第三產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒出生后72 h血紅蛋白值、新生兒膽紅素峰值、新生兒病理性黃疸發生率、新生兒濕肺癥情況的影響，為臨床剖宮產晚斷臍的安全性提高依據。

隨著人類社會的進步，醫療技術的發展，使產婦在安全環境中分娩，極大降低了圍生期疾病的發生，保障了產婦生命的安全。然而，產后出血仍為分娩期嚴重的并發癥，居我國產婦死亡原因首位。產后出血以胎兒娩出到胎盤娩出期間出血量最多，占產后24 h總出血量的69.27%，減少第三產程出血量是預防產后出血的關鍵措施[1]。《產后出血預防與處理指南2014版》關于積極處理第三產程常規推薦延遲鉗夾臍帶(Ⅰ極證據)。本研究中，觀察組產婦產后出血發生率低于對照組，產后出血量少于對照組，第三產程時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示晚斷臍產后出血發生率較低，產后出血量較少，第三產程較短，與石巍等[6]研究結果一致。晚斷臍可使胎盤循環血液更多的向新生兒輸出，而胎盤殘留血量隨之減少，更易剝離，進而有效縮短第三產程，減少產后出血的發生，同時胎盤皺縮體積變小，子宮壁與胎盤間的接觸面積縮小，其間血管斷裂可加快胎盤早期剝離速度，直接影響產婦的子宮收縮狀況，促使子宮收縮加快，產后出血量也隨之減少[7]。

血紅蛋白濃度和紅細胞壓積是判斷新生兒貧血的重要指標，有研究認為采用晚斷臍提高新生兒血紅蛋白水平，且不會增加病理性黃疸、窒息和紅細胞增多的發生率，此外出生后2～6個月新生兒的生理性貧血程度及其發生率也較早斷臍低[5]。另有研究認為，晚斷臍可改善新生兒血供，增加鐵儲備，防止貧血發生，可以減少因鐵缺乏引起的貧血，通過晚斷臍可使新生兒獲得更多的血容量，那么額外的血液也就意味著更多的鐵[8]。由于鐵的缺乏會影響嬰幼兒的生長發育，而在發展中國家鐵的缺乏更為明顯，所以晚斷臍顯得更加有意義。本研究結果顯示，晚斷臍組新生兒72 h毛細血管血紅蛋白值高于早斷臍組，差異有統計學意義(P<0.05)，也證實了此作用。

新生兒出生前肺泡內所存在的液體(約30 ml/kg)可有效防止肺泡粘連，產婦行剖宮產分娩導致新生兒缺乏產道擠壓及應激反應，其體內兒茶酚胺濃度較低，肺液蓄積較多，進而易發生濕肺癥，而晚斷臍可有效維持新生兒體液平衡，減少濕肺癥的發生率[8]。本研究結果顯示，觀察組新生兒濕肺癥發生率低于對照組，與國內有關報道的研究結果[3]相符。有研究認為，晚斷臍可增加新生兒血容量及血液粘稠度，進而使紅細胞破壞和膽紅素生成增多，導致新生兒紅細胞增多癥、病理性黃疸乃至膽紅素腦病的發生風險隨之增大[9]；但有研究證實雖然晚斷臍組新生兒的膽紅素水平及膽紅素峰值高于早斷臍組，但不會增加病理性黃疸的發生風險[10]。本研究發現膽紅素水平高于對照組，這一結果提示晚斷臍新生兒可獲得更多的來自于胎盤的血流灌注，這對于預防新生兒缺鐵性貧血具有積極意義。而膽紅素峰值和血紅蛋白水平高于對照組提示晚斷臍時紅細胞破壞確實隨之增多，膽紅素生成隨之增多，導致其膽紅素峰值增高，但并未增加新生兒病理性黃疸的發生率。究其原因可能與胎盤生理性輸血的自身調節機制有關，即胎盤血容量處于平衡狀態時臍動脈搏動也自然停止，胎盤輸血終止，不會再接受過多的血液，進而不增加新生兒病理性黃疸發生[11,12]。

綜上所述，剖宮產中晚斷臍可減少產后出血量，增加新生兒血紅蛋白，且不增加新生兒病理性黃疸發生率，利于母兒結局，具有安全性和可行性。但需要注意的是，雖然晚斷臍優點較多，但目前有關最佳臍帶結扎時間的研究較少，尚缺乏實施指南、規范化流程及相關建議，不同胎兒在不同情況下如何選擇晚斷臍時間，如何在某些特殊情況下完成斷臍與窒息復蘇的有效配合，第三產程如何更好的配合胎盤胎兒輸血等仍需進一步觀察和研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.009

項目來源：河北省醫學科學研究重點課題計劃(編號：20130588)

050031 石家莊市，河北醫科大學第一醫院產科

宋菲菲，050031 石家莊市，河北醫科大學第一醫院產科；

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R 719.8

A

1002-7386(2017)13-1959-03

2017-01-16)