小劑量低濃度布比卡因復合舒芬太尼腰麻用于剖宮產術的效果

李友良 魏智慧 史玉華 王福剛

·論著·

小劑量低濃度布比卡因復合舒芬太尼腰麻用于剖宮產術的效果

李友良 魏智慧 史玉華 王福剛

目的 觀察小劑量低濃度等比重布比卡因復合舒芬太尼腰麻用于剖宮產手術的效果。方法 擬行剖宮產手術的產婦142例，隨機分為觀察組和對照組，每組71例。觀察組腰麻用藥為0.1%布比卡因6～7 ml加枸櫞酸舒芬太尼3～5 μg；對照組采用0.5%布比卡因含糖重比重液1.6～2 ml(含布比卡因8～10 mg)。記錄麻醉效果；低血壓、惡心嘔吐發生率；新生兒Apgar評分；術后鎮痛VAS評分、術后24 h舒芬太尼用量。結果 2組均能達到滿意的麻醉效果，觀察組麻醉持續時間長于對照組，觀察組的低血壓和惡心嘔吐發生率低于對照組，術后鎮痛VAS評分，術后24 h舒芬太尼用量小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 小劑量低濃度布比卡因復合舒芬太尼腰麻用于剖宮產手術，能提供滿意的麻醉和鎮痛效果，麻醉維持時間短，產婦感覺運動恢復快，低血壓惡心嘔吐發生率低，不影響新生兒評分。

布比卡因；蛛網膜下腔阻滯；舒芬太尼；剖宮產；麻醉

腰麻-硬膜外聯合麻醉與單純硬膜外麻醉相比，因其肌松完善，麻醉效果確切，廣泛應用于腹盆腔部位以下手術的麻醉中[1]，尤其在剖宮產手術的麻醉中，因其起效迅速，對胎兒影響最小，現已成為剖宮產手術首選的麻醉方式[2]，但由于容易引起循環系統劇烈波動及惡心、嘔吐等不良反應，臨床上常通過減少腰麻液中布比卡因的劑量，降低濃度或腰麻液中加入小劑量阿片類藥物的方法以達到滿意的麻醉效果，維持穩定的血流動力學水平，減少惡心嘔吐等不良作用的目的[3,4]。布比卡因是蛛網膜下腔阻滯最常用的酰胺類局麻藥，常用的布比卡因的濃度及比重差異很大，麻醉效果及持續時間也有差異，應用于剖宮產手術中，對產婦血流動力學以及術后恢復也有影響。為增強麻醉的鎮痛效果，減少不良反應，臨床上有用布比卡因復合小劑量阿片類藥物腰麻的報道，有研究表明，蛛網膜下腔內注藥中添加少量的阿片類藥物可大幅度增強鎮痛效果且極大減少局麻藥的需求量[4]。本研究將等比重小劑量低濃度的布比卡因復合舒芬太尼作為腰麻用藥用于行剖宮產手術的產婦，并置入硬膜外導管將硬膜外麻醉作為備用方案，觀察該方法的麻醉效果、麻醉持續時間、低血壓、惡心嘔吐的發生情況，以及該方法對新生兒Apgar評分和對產婦術后鎮痛的影響，探討在剖宮產手術的麻醉中如何合理地應用布比卡因及舒芬太尼腰麻液以達到更好的麻醉效果、減少不良反應，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～7月入住保定市第二中心醫院擬行剖宮產手術的健康孕足月單活胎產婦142例，ASAⅠ～Ⅱ級，術前診斷有妊娠高血壓綜合征、胎兒宮內窘迫的患者除外，其中擇期手術78例，急診64例，初次剖宮產術82例，有剖宮產術史的產婦60例。全部產婦按手術時間先后編號，按隨機數字法分為觀察組和對照組，每組71例。產婦年齡21～43歲，體重58～102 kg。

1.2 麻醉與鎮痛方法 全部病例的麻醉均由經驗豐富、操作熟練的高年資麻醉醫師實施。采用腰硬聯合阻滯的方法,患者左側臥位，穿刺點定位于L3/4或L4/5棘突間隙，16 G硬膜外針穿刺成功后置入25 G筆尖式腰麻針，蛛網膜下腔注藥時間不少于20 s，注藥完成后留置硬膜外腔導管備用，調節麻醉平面到T6水平。如麻醉效果欠佳予以適量2%利多卡因硬膜外注射，術后接濃度為1.5 μg/ml舒芬太尼硬膜外泵自控鎮痛，按需給藥，自控劑量設定為2 ml/15 min。觀察組：0.1%布比卡因6～7 ml[配制方法：0.75%布比卡因(上海禾豐制藥有限公司,1 ml以0.9%氯化鈉溶液稀釋成7.5 ml)(含布比卡因6～7 mg)內含枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福醫藥股份有限公司)]3～5 μg；對照組采用0.5%布比卡因含糖重比重液1.6～2 ml(含布比卡因8～10 mg)。如果血壓降至基礎值的30%或收縮壓(SBP)降至90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，被認定為低血壓，靜脈注射鹽酸麻黃堿5～10 mg。

1.3 觀察指標 麻醉效果(評定標準：優：鎮痛效果好，肌松滿意，無牽拉反應，無需硬膜外給藥；可：鎮痛效果一般，輕度疼痛，腹肌較緊，輕微牽拉痛。硬膜外需給少量(<10 ml)2%利多卡因；差：鎮痛效果差，疼痛較劇，腹肌緊張，牽拉反應嚴重，需改用硬膜外麻醉(2%利多卡因15～20 ml)或全身麻醉；低血壓、惡心嘔吐例數；麻醉持續時間(自出現麻醉平面到麻醉作用完全消失時間)；新生兒Apgar評分；術后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)鎮痛VAS評分，術后24 h鎮痛藥物(舒芬太尼)用量。

2 結果

2.1 2組患者一般情況和手術時間比較 2組患者一般情況和手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況和手術時間比較 ±s

2.2 2組麻醉效果、麻醉持續時間、術中低血壓及惡心嘔吐情況比較 2組患者麻醉效果差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組的麻醉持續時間、低血壓和惡心嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組麻醉效果、麻醉持續時間、術中低血壓惡心嘔吐情況比較 n=71

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組新生兒Apgar評分、產婦術后各觀察點VAS評分及術后24 h舒芬太尼用量比較 2組新生兒Apga評分差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后6 h(T1)、12 h (T2)、24 h(T3)的VAS評分，術后24 h內鎮痛藥物(舒芬太尼)用量小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組新生兒Apgar評分、產婦術后各觀察點VAS評分及術后24 h舒芬太尼用量比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

近年來剖宮產率逐年增高，且大部分為急診剖宮產，由于病情比較危急，并且同時涉及到母體及新生兒的安全，因此對臨床麻醉的要求就越來越高。良好的麻醉效果是保證手術安全的關鍵環節，尤其是產科剖宮產手術的麻醉更涉及母嬰安全。盡可能的減輕產婦的痛苦，為手術提供良好的鎮痛和肌肉松弛的條件，滿足手術的需要，保證母嬰安全，減少麻醉引起的不適，進而避免麻醉并發癥的發生，滿足產婦生理和心理的需求，是現代產科麻醉的主要任務。腰硬聯合麻醉是現代產科常用的麻醉方式，臨床已證實腰麻-硬膜外聯合麻醉聯合了蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的優點，具有起效迅速、鎮痛確切、肌松完善、可控性強，局麻藥用量相對較少，對胎兒無影響等特點，適用于剖宮產尤其是急診手術的麻醉[5,6]。剖宮產的麻醉感覺阻滯平面一般達到T6即能達到滿意的阻滯效果，既可以解除宮縮痛，又不抑制宮縮，松弛腹部肌肉，對胎兒無影響。

鹽酸布比卡因注射液是臨床麻醉中最常用的中長效酰胺類腰麻藥，可配制成多種濃度及比重的腰麻藥液，等比重藥液是指藥液比重與腦脊液比重極近似的溶液，等比重腰麻液在腦脊液中無上浮或下沉的特點，易于停留在被注入的蛛網膜下腔內，使麻醉平面易于控制，平面的控制就是對交感神經阻滯范圍的控制，有助于穩定循環功能[7]。但是由于妊娠女性由于腦脊液蛋白質含量減少而且密度下降，脊椎彎曲度改變，硬脊膜外間隙及蛛網膜下隙均變窄使腦脊液壓力增高，且妊娠期椎管內靜脈叢呈怒張狀態，在增大的子宮或宮縮的影響下，腰麻時藥液極易向胸段擴散翻，同時妊娠期產婦對局麻藥敏感性增高，致使麻醉平面不易控制，擬行剖宮產尤其急診剖宮產的產婦腰麻后，常出現循環系統劇烈波動以及惡心、嘔吐等不良反應；并且剖宮產術由于手術時間短，常規0.5%布比卡因8～10 mg 腰麻[8]，麻醉持續時間較長，一般為2～4 h，術畢麻醉平面不能盡早消退，尤其下肢運動不能盡早恢復，不利于產婦功能鍛煉。同時因麻醉藥用量相對較大，擴散較廣，平面容易升高，麻醉中低血壓惡心嘔吐等不良反應的發生率較高，不利于剖宮產手術患者的安全舒適和術后恢復。因此臨床上常通過降低布比卡因的濃度，減少使用劑量，腰麻藥液中加入小劑量阿片類藥物的方法，在不影響麻醉效果和患者安全的前提下盡可能減輕麻醉的不良反應，以利于患者安全、平穩地度過圍手術期。

小劑量(小于8 mg)布比卡因復合芬太尼用于急診剖宮產，由于局麻藥用量少，濃度低，對運動神經組織和麻醉持續時間減少，不僅雙下肢能在早時間進行活動及功能鍛煉，減少下肢靜脈血栓的形成，還有利于術后子宮的收縮，減少術后出血，有利于產婦術后恢復[9]。為達到足夠的麻醉阻滯平面，使用小劑量布比卡因時常采用增加腰麻藥液容積的方法，使低濃度局麻在椎管內的容積擴大，以滿足手術的需要。小劑量布比卡因聯合小劑量阿片類藥物腰麻因起效快速，鎮痛、肌松完善，對胎兒沒有影響，近年來已經成為剖宮產尤其是急診剖宮產手術的首先麻醉方式[10]。

權哲峰等[11]研究表明,0.5%布比卡因6 mg混合舒芬太尼剖宮產腰麻的ED50為0.48 μg,ED95為0.81 μg。因此本研究在剖宮產手術的麻醉中，腰麻液中布比卡因的劑量為6～7 mg,舒芬太尼的劑量是3～5 μg，并且根據文獻[12]的方法按產婦身高決定具體給藥劑量,并與0.5%布比卡因重比重腰麻比較，從麻醉效果、麻醉中低血壓、惡心嘔吐例發生率；麻醉持續時間；術后鎮痛VAS評分，術后鎮痛藥物(舒芬太尼)用量進行比較，明確該方法的臨床應用價值，為臨床應用提供參考。本研究為明確該種麻醉方式對新生兒Apgar評分的影響，在病例選擇上除外了術前有胎兒宮內窘迫的產婦，妊娠高血壓綜合征的產婦因為術前多有循環功能障礙，胎兒發育遲緩，與健康產婦比較，剖宮產手術麻醉中容易出現血流動力學的劇烈變化和新生兒Apgar評分降低，也納入了本研究的病例排除標準。本研究選擇腰麻硬膜外聯合麻醉的穿刺置管方法，注入腰麻藥后留置硬膜外導管備用，目的是將連續硬膜外麻醉作為備用方案，如單純腰麻效果不好或手術中出現意外情況需要延長手術時間而腰麻不能完全滿足手術需要，立即使用硬膜外麻醉的方法，自導管向硬膜外腔注入2%鹽酸利多卡因12～18 ml以滿足剖宮產手術的需要，更好的保證母嬰安全。

本研究結果顯示：兩種方法均能達到滿意的麻醉效果，均能能滿足剖宮產手術的需要，但對照組中有2例患者因腦脊液壓力低，注入麻醉藥后平面上升不滿意，自硬膜外管追加2%利多卡因13 ml才達到滿意的麻醉效果，將這2例腰麻效果判定為差；觀察組均未用硬膜外給藥即達到滿意的麻醉效果；觀察組低血壓、惡心嘔吐發生率少于對照組，提示觀察組對血流動力學影響較小，考慮與局麻藥濃度較大，對血管擴張作用較弱有關；2組新生兒Apgar評分差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種方法對新生兒評分均無影響，不會造成新生兒窒息；觀察組麻醉持續時間明顯少于對照組，是由于低濃度大容積的局部麻醉藥神經阻滯程度較輕，代謝及排除較快所致；由于椎管內應用了小量阿片類藥物，直接作用與脊髓傳導通路的阿片受體，從不同機制上使局部麻醉藥的鎮痛作用得到加強，觀察組術后鎮痛效果VAS評分，鎮痛藥物用量較少，說明椎管內應用了小量阿片類藥能提供較好的鎮痛效果，維持較長的鎮痛時間。

綜上所述，低濃度小劑量布比卡因復合小劑量舒芬太尼用于剖宮產手術，能提供滿意的麻醉和鎮痛效果、不良反應較少，對新生兒Apgar評分沒有影響，不會造成新生兒呼吸抑制，并且麻醉維持時間短、術后感覺運動能恢復快，有利于產婦早期活動和術后恢復,適用于剖宮產手術的麻醉。至于該種麻醉方法對產婦術后出血量以及早期哺乳功能的影響，仍有待于進一步觀察研究，以便更好地為臨床應用提供參考。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.016

071000 河北省保定市衛生工作者協會(李友良)；河北省保定市第二中心醫院麻醉科(魏智慧、史玉華、王福剛)

R 971.2

A

1002-7386(2017)13-1981-03

2017-01-18)