腕關節鏡下治療三角纖維軟骨復合體損傷的臨床療效分析

陸劍鋒，朱曉波，祁連港，黃建平，劉宗寶

（蘇州大學附屬張家港市第一人民醫院 手足外科，江蘇 張家港 215600）

腕三角纖維軟骨復合體(triangular fibroear-tilage complex，TFCC)的概念最早由Palmer和Wemer[1]提出，經過數十年研究，現形象地比作優美精致的3D“吊床”。其主要包括：掌背側橈尺韌帶、腕三角軟骨盤、尺側腕伸肌下腱鞘、半月板同源物、尺骨月骨韌帶、尺骨三角骨韌帶及尺側囊等解剖結構[2]。腕尺側痛常見的原因之一是TFCC有損傷，腕關節鏡技術是微創治療TFCC損傷的最新技術措施。本研究回顧性分析了2014年12月-2016年8月在我院應用腕關節鏡技術診斷并治療的15例TFCC損傷患者的臨床資料，探討診斷和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男7例，女8例；年齡19～67歲，平均38.4歲。其中8例有明確的外傷史，包括摔傷4例，車禍傷3例，扭傷1例。發病部位：左側7例，右側8例?；颊咧饕型箨P節尺側部位疼痛及腕部無力，尤其是在使勁握拳及提拿重物時，腕部疼痛感更加明顯，其中11例腕關節感到彈響，5例腕關節腫脹。所有患者的尺腕應力試驗均陽性。術前均行腕部MRI檢查，結果TFCC損傷陽性為11例（73.3%），陰性為4例（16.7%）。

1.2 手術方法

在臂叢神經阻滯或全身麻醉下，取平臥位，肩外展75°～90°，屈肘90°懸吊手指固定。應用美國林弗泰克關節鏡系統，選擇30°前傾視角、直徑3.0 mm的高清鏡頭，配套器械為帶吸引的小型刨削及射頻裝置、微型腕關節牽引架、探針、抓鉗以及籃鉗等。

首先予生理鹽水注射填充至關節腔，選用3～4，4～5入路，各切約3.0 mm的橫行切口至真皮下，再用蚊式血管鉗鈍性分離直至關節囊。小心避讓肌腱和血管，插入關節腔后可見鹽水從套管溢出。置鏡（結合探針）進行詳細的觀察，以明確損傷的類型。對于TFCC損傷的ⅠA，ⅠD型，進行清創術治療，主要操作步驟如下：首先將增生的滑膜、撕裂韌帶邊緣無活性部分清除干凈，對于損傷周圍有活性的組織可以保留，清理修整韌帶邊緣，在治療時，注意關節盤被切除的部分不能多于其中央部分的2/3，外周2.0 mm最好保留，以免由于切除范圍較大，導致術后發生下尺橈關節不穩。選用微型腕關節鏡刨削器切除三角纖維軟骨的撕裂瓣，徹底清理腕關節腔，并使裂口邊緣新鮮化。對于TFCC損傷的ⅠB型，進行鏡下修復治療，操作要點為清除腕關節內的增生滑膜，采用inside-out縫合技術將2/0 PDS(ETHICON)縫線穿過TFCC損傷分離的部分，在6 U入路處引出縫線，形成水平褥式縫合，重復兩或三次相同過程，在腕關節旋前尺偏時盡量拉緊縫線并打結固定。對于Ⅱ型損傷，尺骨有正向變異者，除清創外，還需行尺骨短縮術或“薄餅”式切除術。

術后，所有患者均保持肘關節屈曲90°、前臂旋轉中立位，腕關節平伸位后采用長臂石膏托固定。術后第2天，指導患者進行主動手指屈伸訓練，術后3周，去除長臂石膏托后用短臂石膏托繼續固定，3周后去除外固定，指導患者進行腕關節各個方向活動。

1.3 觀察指標

術前和術后6個月評價腕關節疼痛和腕關節功能。⑴腕關節疼痛：選用視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）進行評估，分值范圍 0～10 分，分值越低，表示疼痛感越輕。⑵腕關節功能評價[3]：采用Cooney腕關節功能進行評價，主要包括腕關節的功能、屈曲活動度、活動范圍及握力等。功能評定標準為：優＞90分，良80～90分，一般60～80分，差＜60分。⑶并發癥：術后對所有患者進行隨訪，觀察術后關節腫脹、尺側彈響及尺腕應力試驗等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 17.0對數據進行處理。計量數據以均數±標準差(±s)表示，計數資料以百分比（%）表示，組內比較采用秩和檢驗；當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

本組15例全部順利完成手術，按照Palmer分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，其中ⅠA 5例，ⅠB 2例，ⅠD 1例，ⅡA 2例，ⅡB 3例，ⅡE 2例。手術切口均Ⅰ期愈合，未發生感染，也無肌腱、神經損傷等并發癥。所有患者經治療后，關節腫脹及尺側彈響等臨床癥狀完全消失，尺腕應力試驗均為陰性。術前疼痛VAS評分為（6.61±0.97）分，術后為（4.42±0.71）分，術后VAS評分顯著下降，統計學上有差別（Z=3.061，P=0.002）。術前 Cooney評分為（53.59±12.45）分，術后為（86.61±7.39）分，術后Cooney評分明顯增加，經秩和檢驗結果顯示，差別有統計學意義（Z=3.059，P=0.002）。按Cooney腕關節功能評分標準，優9例，良4例，一般2例，優良率為87.8%(13/15)（圖1-6）。

3 討論

TFCC是腕部的一個重要解剖結構，是維持腕關節穩定性的主要結構[4，5]。由于在TFCC損傷的急性期，患者的臨床癥狀容易被其他組織的損傷所掩蓋，導致誤診、漏診，延誤治療，后期由于影響了下尺橈關節的穩定，患者可反復出現腕關節尺側疼痛、腕部用力背伸及旋轉無力等。此時，在行進一步檢查時，TFCC損傷才能被發現。TFCC周邊20%的血液比較豐富，損傷后的愈合能力較強[6]；中央約80%的區域沒有毛細血管，損傷后的愈合能力很低。由于多數患者缺乏對TFCC的認識，導致損傷后沒有得到重視和診治,延誤了治療，這也是影響TFCC愈合主要原因[7]。

圖1 術前MRI

圖2 撕裂的TFCC

圖3 術中穿入引導針

圖4 術中縫合

圖5 術后石膏托固定

圖6 術后切口愈合情況

對懷疑TFCC損傷的患者，臨床醫師要結合病史、專科體檢及輔助檢查等，進行綜合判斷，一般能夠確診[8]?，F在鑒別TFCC是否有損傷最重要的影像學檢查是MRI，有較高敏感性和準確性，但也具有一定的局限性，因為在進行影像診斷時，要依靠圖像的質量和讀片者的經驗。圖像質量越高、讀片者的經驗越豐富，檢查結果也越準確。腕關節鏡經過數十年的發展，特別是近年來對新科技新材料的不斷運用和轉化，它已成為診治腕關節疾病的“金標準”。我們目前對于不明原因致腕關節疼痛患者建議采用腕關節鏡檢查，以更好地明確診斷[9]。

根據Palmer[10]分型標準，TFCC的損傷可分為創傷性（Ⅰ型）和退行性 (Ⅱ型)。本次研究病例按Palmer分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，其中ⅠA 5例，ⅠB 2例，ⅠD 1例，ⅡB 2例，ⅡC 3例，ⅡE 2例。ⅠA型為中央穿孔，由于中央區域無血液供應，損傷后不能直接修復，本次7例ⅠA型患者行清創治療，清除不穩定軟骨瓣后恢復優良。ⅠB型為TFCC尺側附著處撕脫，由于損傷的部位在周邊部，該部位的血液供應良好，一般可以進行直接縫合修復[11]。本研究2例ⅠB型TFCC損傷患者均在腕關節鏡下進行縫合，得到了優良的效果。ⅠC型是月骨或三角骨附著處撕脫，很難在鏡下進行修復治療，但可以采用清理方式來改善患者的臨床癥狀。本組病例中未有ⅠC型，我們需積累更多病例，才能總結經驗。ⅠD型為TFCC橈骨尺切跡側附著處撕脫，本組有1例在采用腕關節鏡下清創手術治療后，恢復良好。不過對于ⅠD型采用縫合固定還是清創治療目前尚有爭議，有待進一步研究明確。對于Ⅱ型損傷，除了進行清創術，還需對尺骨有正向變異者行尺骨短縮術或“薄餅”式切除術，但一般不建議也無法行縫合修復。本次ⅡE型2例局部退行性變明顯，有嚴重的尺腕關節炎，術后功能評定雖為一般，不過癥狀明顯改善。其他Ⅱ型損傷，退行性變較輕，癥狀和功能均恢復良好。

本次研究結果顯示，TFCC損傷患者在經過治療后，VAS評估后得分明顯下降及關節功能明顯改善，在統計學上都有意義（P＜0.05）。由于組織縫合的距離受到限制，TFCC縫合后抗張力強度低，因此在術后不應該進行過早的功能鍛煉，術后應采用石膏管型固定6周[12]。必須待TFCC牢固愈合后，方可進行適當的、漸進式的功能鍛煉。

綜上所述，采用腕關節鏡治療TFCC損傷，可直觀地了解腕關節內韌帶和TFCC等結構的損傷程度，并根據損傷的不同類型，選擇合適的手術治療方式。

[1]Palmer AK,Werner FW.The triangular fibrocarfilage complex of the wrist-anatomy and function[J].J Hand Surg Am，1981，6(2):153-162.

[2]曹瑞,夏建龍.三角纖維軟骨復合體損傷治療的現狀及研究進展[J].云南中醫中藥雜志,2010,31(2):78-80.

[3]Hagert E,Lalonde DH.Wide-Awake Wrist Arthroscopy and Open TFCC Repair[J].J Wrist Surg,2012,1(1):55-60.

[4]Zlatkin MB,Rosner J.MR imaging of ligaments and triangular fibrocartilage complex of the wrist[J].Radiol Clin North Am，2006,44(4):595-623.

[5]李杰,徐文東,尹華偉.三角纖維軟骨復合體損傷修復術后綜合康復治療療效觀察[J].中國康復,2014,29(1):32-34.

[6]江濤.腕關節鏡治療腕三角纖維軟骨盤損傷[J].實用醫學雜志,2013,29(15):2584-2585.

[7]楊順,張清,王冠,等.腕關節鏡下不同手術方式治療各型三角纖維軟骨復合體損傷療效觀察[J].中國運動醫學雜志,2015,34(4):366-369.

[8]Kasapinova K,Kamiloski V.The correlation of initial radiographic characteristics of distal radius fractures and injuries of the triangular fibrocartilage complex[J].J Hand Surg Eur Vol,2016,41(5):516-520.

[9]李智勇,易建華.劉云江,等.應用腕關節鏡治療腕部疾病9例[J].實用手外科雜志,2012，26(1)：65-66.

[10]Palmer AK.Triangular fibrocartilage complex lesions:a classification[J].J Hand Surg Am，1989,14(4):594-606.

[11]Reiter A,Wolf MB,Schmid U,et al.Arthroscopic repair of Palmer 1B triangular fibrocartilage complex tears[J].Arthroscopy，2008,24(11):1244-1250.

[12]黃立羨,林坤山,練克儉.體外沖擊波治療軍事訓練致腕部三角纖維軟骨復合體損傷療效分析[J].解放軍預防醫學雜志,2016,34(3):407-409.