單一膝關節前側入路治療股骨干中下段骨折合并髕骨骨折

明立功，明立德，明新文，明立山，明朝戈

（1.河南省滑縣新區醫院 骨傷科，河南 滑縣 456000；2.河南省滑縣骨科醫院，河南 滑縣 456485）

目前單純股骨干骨折或髕骨骨折均為常見骨折，其治療也比較規范。但股骨干骨折合并同側髕骨骨折臨床上的處理措施多種多樣[1-4]。1998年12月-2015年1月，筆者采用單一膝關節前側入路髁上釘結合張力帶治療股骨干中下段骨折合并髕骨骨折28例，取得良好治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男26例，女2例；年齡20～56歲，平均34歲。左側10例，右側18例。受傷機制：摩托車禍傷25例（其中駕駛員8例，乘坐員17例），墜落傷3例。股骨干骨折按照AO分型：A1型5例，A2型4例，A3型5例；B1型7例，B2型5例，B3型2例。髕骨骨折均為粉碎性骨折。開放性損傷3例，閉合性損傷25例。合并傷：同側脛骨上段骨折1例，對側股骨轉子間骨折3例，同側尺橈骨骨折2例，同側掌骨骨折2例，腦震蕩4例。其中4例髕骨骨折入院時漏診，延遲診斷時間2～7 d，3例在攝X線片時未包括膝關節，另1例在攝X線片時因體位關系，醫生閱片時只看到膝關節正位。傷后24 h內手術4例，1周內手術21例，2周內手術3例。

1.2 手術方法

硬膜外或全身麻醉，取仰臥位，膝下墊長枕維持屈膝45°～55°位。通過髕前正中標準的切口長約10 cm，將皮膚及皮下組織向兩側剝開，顯露髕骨前面的全貌、股四頭肌和髕腱。根據髕骨移位情況采用不同的入路，髕骨骨折移位嚴重（術前評估術中能準確復位）者采用經髕骨入路，本組15例。術中將髕骨上極和下極牽開，盡可能保留相連的骨折塊，以免加重髕骨的粉碎程度，直視下清晰暴露股骨髁間窩及后交叉韌帶起點，于后交叉韌帶起點前方5 mm為進針點，骨錐開孔、擴髓，選用比擴髓器小1 mm的髓內釘連接手柄逆行插入，在C型臂X線機透視下將骨折復位滿意后，使髓內釘進入骨折近端，并超過骨折線8 cm以上。用瞄準器分別鎖定遠、近端鎖釘各2枚螺釘。釘尾埋入關節軟骨下1～5 mm。對于髕骨骨折的處理，用大的巾鉗或髕骨鉗將骨折塊解剖復位，然后常規采用傳統的鋼絲或克氏針張力帶內固定，仔細地用間斷縫合的方法修復關節囊、髕前筋膜及伸膝裝置。髕骨骨折移位不嚴重（術前評估術中不能準確復位）者則采用髕腱旁入路，本組13例。術中不打開髕骨，首先給予髕骨張力帶固定，股骨干采用髁上釘于髕韌帶旁進入，在C型臂X線機透視下進行復位固定。

1.3 術后處理

術后常規留置負壓引流管，應用抗生素預防感染治療3～5 d；拔引流管后取引流液常規行細菌培養和藥敏試驗，以指導抗生素應用。術后即開始行肌肉收縮練習，2～3 d后開始在CPM機輔助下每日行30 min的被動活動。根據X線片復查骨折愈合情況，于術后4～6周可適當負重，術后12～16周開始部分或完全負重。并定期指導患者行膝關節屈伸鍛煉，防止關節僵直。

2 結果

本組病例均得到隨訪，隨訪時間10～64個月，平均16個月。骨折愈合時間3～7個月，平均4.5個月。28例全部愈合，無感染、畸形愈合和斷釘等并發癥。其中6例由于術后未進行行之有效的功能鍛煉，出現膝關節屈曲＜90°，術后兩年骨性愈合后取出內固定物，進行膝關節松解術，術后加強膝關節功能鍛煉，隨訪3個月后膝關節屈曲達110°。療效評價采用Kolment評定標準，其中優：膝關節完全伸直，屈曲＞120°，無疼痛，無畸形，下肢短縮＜1 cm；良：膝關節完全伸直，屈曲＞90°，無或偶有輕微疼痛，無畸形，下肢短縮＜2 cm；可：膝關節活動范圍伸＜90°，屈曲＞60°，常有輕痛，畸形＜10°，下肢縮短＜3 cm；差：膝關節伸＞10°，屈曲＜60°，有持續重度痛，畸形＞10°，下肢縮短＞3 cm。本組優15例，良9例，可4例，優良率85.7%。

典型病例：患者 男，32歲，左股骨干中下段粉碎性骨折合并左髕骨嚴重粉碎性骨折入院。術后骨折均愈合，傷口無感染，無神經損傷。左膝關節可完全伸直，屈曲130°，患者已恢復原來工作（圖1-4）。

3 討論

3.1 股骨干骨折合并同側髕骨骨折受傷機制及流行病學分析

圖1 術前正側位X線片

圖2 術后骨折愈合X線片

圖3，4 術后隨訪左膝關節功能及外觀

本組病例均為車禍傷，患者多為膝部著地，力的傳導自膝部向上。正常的股骨本身有一個向前彎的弧度[5]。由于高速高能量損傷加之膝部著地必然導致股骨中段及其上、下骨折，且多為粉碎性，因損傷能量大易發生移位、成角。由于膝關節前方直接著地且能量大，髕骨骨折大多為粉碎性。本組臨床資料顯示，本病均為青壯年，以男性為主，占93%；均為高能量傷，以摩托車損傷居多，占89%；其中摩托車駕駛員酗酒20例，占80%，且駕乘摩托車致傷較其他傷更嚴重，合并傷亦多，與王靜成等[1]報道一致。

3.2 漏診原因分析及對策

對于股骨干骨折，由于其臨床表現明顯，一般均能及時作出診斷。本組病例中無一例誤診、漏診。但對髕骨骨折因患者主訴及癥狀多集中在股骨干，同時髕骨骨折多為閉合性，故極易漏診，本組漏診4例，占14%。結合文獻及本組病例分析漏診原因主要有以下幾個方面：⑴患者為多發傷，醫生可能因著重搶救患者生命而降低對四肢損傷的注意力；⑵股骨干骨折癥狀嚴重、體征明顯，使臨床醫生忽略檢查膝關節；⑶髕骨骨折的癥狀體征易被股骨干骨折癥狀體征掩蓋；⑷臨床醫生對該損傷認識不足，臨床檢查不全面、不仔細；⑸初診時股骨X線片未常規包括膝關節，或患者股骨干骨折后畸形明顯難以配合擺體位，未能攝取膝關節側位或不能攝取軸位X線片，正位片又被股骨掩蓋。因此，為避免膝關節損傷漏診，應注意：⑴重視受傷過程，全面查體。對每一個高能量損傷的患者，若發現有股骨干骨折，應警惕是否有髖、膝關節的損傷。并進行相應的輔助檢查，而不是滿足于已有的X線片提供的股骨干骨折的診斷；⑵高度重視膝關節積液，血性積液和積血表明合并有膝關節損傷；⑶股骨干骨折攝X線片時應包括股骨全長并常規包括同側膝、髖關節，閱片時應仔細；⑷若懷疑有髕骨骨折而X線片又難以顯示時，應從多角度投照，必要時行CT檢查；⑸對股骨干骨折已行內固定的患者病情平穩后仍訴有膝部癥狀的應積極作相應的輔助檢查，發現問題并及早處理。

3.3 該方法的優點

由于髕骨骨折是關節內骨折，需要解剖復位和早期膝關節活動，而股骨干骨折目前多需手術治療。從生物力學方面為骨折部位提供更堅固的固定，為膝關節早期功能活動提供保證與可能。與其他內固定相比，采用單一膝關節前側入路髁上釘結合張力帶治療股骨干中下段骨折合并髕骨骨折具有獨特優勢：⑴對股骨中下段骨折，尤其是粉碎性骨折，其穩定性較順行交鎖髓內釘及鋼板更好，更能減少骨不連的發生。本組28例屬此種情況；⑵同側股骨和髕骨骨折可于同一麻醉、同一切口、同一體位下進行治療，減少創傷、簡化操作、固定牢固，可作為股骨干中下段骨折合并髕骨骨折的首選治療。本組1例合并有同側脛骨骨折的患者，在同一切口內進行脛骨髓內釘內固定，同樣取得滿意的療效。另外骨折愈合后內固定物取出時只需于進針、鎖釘位置行小切口，利用相關器械微創條件下可順利取出內固定物，對膝關節伸屈裝置幾乎無影響；⑶對伴有膝關節其他損傷的患者，可同時處理；⑷該方法更符合股骨的生物力學特點，且不破壞骨折端附近的血運，被稱為“生物性”內固定技術[7]。可有效地控制骨折遠端的后方移位和旋轉移位，有助于股骨軸線的恢復和維持，為膝關節的早期功能鍛煉提供了可靠的保證。同時逆行交鎖髓內釘固定不影響骨折局部軟組織，可減少股四頭肌粘連，有利于骨折的愈合及膝關節功能恢復[8]。本組患者合并髕骨骨折的類型均為粉碎性，對于嚴重的髕骨粉碎性骨折，我們不再對髕骨進行打開，只是修復髕前筋膜，采用鋼絲環形結合“8”字或克氏針張力帶固定，這樣更有利于髕骨的復位，避免進一步創傷。對于較輕的髕骨骨折則采用經髕骨入路，術中無疑有增加髕骨粉碎的程度，也影響了復位及固定效果，破壞了可能殘留的骨折塊與周圍軟組織的聯系，因此術中應慎重，盡可能地保留髕骨上下極各自的連續性，以及盡可能地避免剝離骨折塊和取出游離骨折塊，對已游離的髕骨上極或下極，可暫用絲線或鋼絲給予固定，使其相當于橫行骨折。髓內釘固定完畢后，再給予髕骨固定。

總之，采用單一膝關節前側入路髁上釘結合張力帶治療股骨干中下段骨折合并髕骨骨折，是利用髕骨骨折的手術切口，治療同側股骨中下段骨折，減少了手術的再創傷。即通過同一手術體位，同一切口，同時處理兩處骨折?？蓽p少術中出血量，縮短手術時間，簡化操作，固定牢固，可作為合并髕骨骨折的股骨干中下段骨折的首選方法，對多發創傷患者的恢復有利。

[1]王靜成，戴松茂，董仁章，等.股骨干合并同側髕骨骨折創傷機制及診治探討[J].江蘇臨床醫學雜志,1998，2（1）：17-18.

[2]何偉東,柯楚群,林毅忠,等.股骨干骨折合并同側髕骨骨折的診療分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20（8）：568-569.

[3]王偉民，郭根成，智良，等.股骨干骨折合并同側髕骨骨折的治療[J].陜西醫學雜志，2003，32（9）：834.

[4]薛金漢，鮑宜周.髕骨骨折合并同側股骨干骨折的治療[J].現代醫藥衛生，2002，18（4）：299.

[5]郭世紱.臨床骨科解剖學[M].天津：科學技術出版社，1988.789.

[6]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，1991.837.

[7]Helfet DL,Lorrich DG.Retrograde intramedullary nailing of supgacondylar femoral fractures[J].Clin Orthop,1998,(350):80-84.

[8]張文斌，李宏杰.閉合復位逆行交鎖髓內釘治療股骨髁上A型骨折[J].中華創傷骨科雜志，2001,3(3)：181-182.