骨間后神經分支損傷Ⅰ期行肌腱轉位重建伸拇功能

李王，楊蓊勃，蔣純志，尹昭偉，涂祖波

（南京市第一醫院 骨科，江蘇 南京 210006）

橈神經主干在前臂近端分成淺（感覺）支和深（運動）支，后者也稱為骨間后神經。臨床上以單一骨間后神經分支受累的創傷并不多見，合并癥也較為復雜，本組自2011年9月-2016年1月共收治骨間后神經分支損傷患者4例，采用Ⅰ期肌腱轉位重建伸拇功能，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男3例，女1例。

病例1，男，24歲，被人用剪刀刺傷前臂背側，傷后即刻出現拇指背伸不能，傷后1周來院就診。查體：于前臂背側近中1/3處見一點狀穿刺傷口，2-5指及腕關節背伸無影響，無虎口區皮膚感覺異常（圖1）。

病例2，男，47歲，因電鋸切割致前臂伸腕、伸指、伸拇不能入院。查體見前臂背側近中部一橫行不規則傷口，肌肉軟組織挫損嚴重，主動伸腕指不能，無虎口區感覺障礙。

病例3，男，32歲，被人用刀砍傷前臂致伸指、伸拇不能入院。查體見前臂背側近中1/3處一弧形傷口，可見肌肉斷端。腕背伸可完成，肌力下降，2-5指掌指關節及拇指背伸不能，無虎口區感覺異常。

病例4，女，48歲，因前臂刀刺傷入院，傷后2周發現拇指背伸不能轉至我科。查體見前臂近端橈側一橫行傷口。腕及2-5指背伸可完成，拇指指間關節背伸不能，無虎口區感覺異常。

1.2 手術方法

本組4例，均常規行神經、肌腱探查，根據傷情修復各損傷組織。神經采用8/0強生prolene縫線修復，同期加行腕部小切口，將掌長肌腱遠端止點切斷，改道經腕部橈側皮下，牽引至腕背，在保持拇長伸肌腱連續的情況下，將掌長肌腱與拇長伸肌腱編織縫合。張力調整為拇指掌側外展時拇指可充分伸直。

病例1，沿原入刺傷口切開，行手術探查。術中見前臂背側伸肌群僅有部分肌纖維挫裂，骨間后神經一處分支斷裂，神經主干連續（圖2），根據臨床表現，考慮為拇指伸肌肌支斷裂，遂行神經直接縫合修復，同期行掌長肌腱至拇長伸肌腱轉位（圖3，4）。

病例2，術中探查見傷口深及尺、橈骨干，前臂伸肌群大部分斷裂，骨間后神經完全斷裂，解剖后行術中電刺激證實指總伸肌肌支功能存在，故逐一修復各斷裂肌肉/肌腱，修復骨間后神經，同期行掌長肌腱至拇長伸肌腱轉位。

病例3，術中探查見橈側腕長、短伸肌肌腹斷裂，指總伸肌肌腹斷裂，尺側腕伸肌部分肌纖維斷裂，骨間后神經主干連續，但致拇指伸肌、示指固有伸肌肌支斷裂，逐一修復各肌腹及神經，同期行掌長肌腱至拇長伸肌腱轉位。

病例4，術中探查見橈側腕長、短伸肌肌腹部分斷裂，橈神經深支部分神經纖維斷裂，逐一修復各肌腹及神經，同期行掌長肌腱至拇長伸肌腱轉位。

2 結果

4例患者術后均以石膏固定患肢于伸腕、伸2-5指掌指關節、拇指掌側外展伸直位，4周后拆除石膏進行康復訓練，病例1，2，4隨訪至術后3個月，病例3隨訪至術后8個月。所有病例均可在拇指掌側外展后充分伸直，病例2，3恢復了2-5指掌指關節伸直功能。所有病例均恢復日常生活（圖5）。

3 討論

創傷性骨間后神經損傷最為常見的原因是橈骨近端的骨折及相關手術造成的醫源性損傷[1，2]。大多數文獻的觀點認為通過早期的顯微外科修復神經，其神經功能的預后通常較好[2-4]。但是從受傷機制來看，臨床上前臂背側肌肉軟組織的碾軋、切割性損傷也時有發生，其造成的骨間后神經的直接損傷，往往合并伸肌肌腹或肌腱的損傷。因此，臨床上鑒別肌腱或神經損傷導致的伸指、伸拇功能障礙較為困難，甚至可能兩種情況并存，從而增加了治療的難度。其次，骨間后神經自旋后肌潛出后，隨即在前臂分為多個分支，依次支配中間的伸肌（尺側腕伸肌、指總伸肌、小指伸肌）和拇長展肌、拇長伸肌、拇短伸肌和示指固有伸肌。臨床上單一或部分肌支的損傷較橈神經深支主干的損傷少見[5，6]，加之這些肌支非常細小，即便手術修復，難度也較大，手術效果的不確定性也大大增加。

骨間后神經支配除橈側伸腕長肌以外的所有前臂背側伸肌，因此，骨間后神經損傷后主要表現為患肢伸指、伸拇功能的喪失，通常可不伴有伸腕功能的喪失，僅表現為伸腕的無力并橈偏。通常情況下，伸肌群功能依照神經分布由近及遠先后恢復。如果神經修復的效果不佳，行肌腱轉位重建功能可以作為補救的方案之一[7，8]。大多數觀點認為：原發暴力因素較大，局部軟組織條件不良、修復延遲時間較長、神經移植過長等因素提示神經修復的效果可能不良。盡管晚期橈神經深支損傷的功能重建術式較為成熟，但手術的時機仍存在爭議，僅有少數作者考慮盡快施行有限的肌腱移位，甚至直接行全套肌腱移位[9，10]，早期肌腱移位并未被大多數醫生所接受。

圖1 前臂背側針刺樣傷口，出現單一拇指背伸不能

圖2 探查見骨間后神經分支斷裂

圖3 掌長肌腱切取備用

圖4 掌長肌腱皮下轉位至拇長伸肌腱

圖5 術后拇指屈伸功能恢復

本組4例，均為前臂背側近、中段的損傷，受傷平面均位于旋后肌以遠，術中證實為骨間后神經全部或部分及分支的損傷，伴或不伴有肌肉/肌腱的損傷。因此癥狀各異，但均伴有伸掌指關節和伸拇的功能喪失。而本組4例的特殊性在于，術中證實骨間后神經損傷平面均在拇指伸肌肌支以下。因此，我們采用了急診Ⅰ期行掌長肌腱轉位重建伸拇功能的術式，理由基于以下幾點：⑴伸指肌肉/肌腱可直接修復，故單一神經損傷因素累及的范圍僅限于伸拇功能，不需要進行復雜的手術組合；⑵掌長肌功能較為次要，盡管經橈側皮下移位至拇長伸肌腱，理論上可能增加腕背伸時橈偏的可能，但實際觀察時這種影響并不顯著，肌腱移位后也不會引起明顯的屈腕功能障礙；⑶拇長伸肌腱采用不切斷改變滑動軌跡的方式進行重建，基于術中對骨間后神經損傷肌支仍進行修復的原因，術后移位肌腱起到內夾板的作用，拇掌側外展后可發揮腱固定的效果以達到拇指伸直功能的恢復。實踐證明，患者可盡早恢復正常功能，縮短康復時間。理論上，即便修復的神經功能恢復，移位肌腱也僅起到“加強”的效果，并不會造成繼發的畸形；⑷由于缺少感覺支配區，遠端肌支所支配的肌肉位于前臂背側深層，臨床判斷后骨間神經功能恢復有一定難度；⑸手術操作簡單，創傷有限，且縮短了患者的康復時間，避免了可能進行的Ⅱ期重建手術，具有一定的社會經濟價值。

總之，由于本組4例具有損傷平面的特殊性，伸腕、伸指的神經分支并無明顯損傷，故本組采用了Ⅰ期肌腱轉位的治療方案，并不意味著所有骨間后神經損傷的病例都可以采用Ⅰ期肌腱轉位，重建部分或全部伸腕、指功能，也不意味著可以放棄對神經損傷本身的修復。由于單一掌長肌肌腱移位的手術過程簡單，在嚴格掌握適應證和分析具體病例的基礎上使用，可以收到良好的效果。

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