足底皮膚寄養回植修復全足撕脫傷的臨床效果

張允會，張旭陽，厲程，郭凱超，壽奎水

（徐州仁慈醫院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

臨床上對于嚴重全足撕脫傷，因脫套皮膚軟組織無可吻接血管，常伴有足部的多發骨折、脫位，骨質肌腱的外露，無法通過顯微外科修復。既往采用游離皮瓣、回植或截肢的方法[1-4]。游離皮瓣修復術后臃腫、不耐磨，同時不能解決行走時皮膚滑動的問題；游離植皮則因骨、肌腱外露，不易成活，壞死率高；截肢患者心理難以接受，至今仍為足部創傷處理的難題。2015年3月-2016年6月，我院采用將足底皮膚寄養，術后50 d將其移植至足原位，獲得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡4～55歲。皮膚撕脫面積：18.5 cm×10.6 cm～22.6 cm×11.5 cm。皮膚脫套部位：全足底皮膚撕脫5例，全足底聯合足背撕脫3例，伴有足部多發性骨折7例。撕脫的皮膚中度挫傷。8例均為急診手術，先把足部撕脫的皮膚軟組織清創、削薄，寄養于股前外側區闊筋膜上，術后10 d拆包，50 d回植。

1.2 手術方法

急診足底皮膚寄養手術在全身麻醉下進行，手術分為兩組。切取脫套皮膚，予以清創，將其修剪成全厚皮片備用，太厚可能會影響皮膚成活，太薄皮膚功能會受影響。足部創面進行清創，骨折、脫位予以復位后行克氏針內固定，足背如無骨外露，予以清創，反取皮回植，創面以VSD覆蓋，如骨外露予以VSD或異種脫細胞真皮基質敷料覆蓋創面。于同側大腿髂前上棘至髕骨外緣連線上作縱行切口，切開皮膚、皮下組織，將皮緣向兩側游離，于筋膜表面找出旋股外側動脈降支的皮膚穿支，將修薄的足底皮膚置于股前外側闊筋膜上，打包固定。

Ⅱ期移植手術：對于足背骨外露予以股前外側游離皮瓣修復，足底創面曠置，待肉芽及瘢痕組織增生，以解決皮膚滑動問題。術后50 d將寄養皮膚回植。切取股前外側寄養皮片，寄養區直接縫合。將皮片適當修薄，足底創面予以清創，保留大部分瘢痕組織，將皮片回植，加壓包扎固定，術后12 d拆包。

2 結果

本組8例，術后回植6例全部成活，2例少許壞死，面積 1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm，予以換藥后愈合。隨訪6～24個月，患肢均恢復負重和行走能力。足部外形美觀，皮瓣質地良好、耐磨、不臃腫。

3 討論

3.1 寄養的必要性

圖1，2 術前創面

圖3，4 清創后創面

圖5，6 寄養設計及脫套皮膚

圖7，8 脫套皮膚寄養

圖9，10 足部VSD覆蓋

圖11 -13 VSD使用后創面

圖14 皮瓣設計

圖15，16 皮瓣切取

圖17 皮瓣修復足背

圖18 供區外觀

圖19 寄養皮片修復足底

圖20 寄養皮片供區

圖21，22 術后隨訪

足底皮膚是特殊組織結構，皮膚下覆蓋著厚厚的筋膜和腱膜，這里含有豐富的本體感受器，能夠接收足底的張力、壓力變化及各種刺激，且有較厚的脂肪層。超厚的角化層使組織硬韌、耐磨，且感覺豐富，身體其他任何部位的皮膚都不具備此特點[5，6]，一旦缺損，尤其是大面積缺損，無替代組織修復。而寄養成活后的足底皮膚既保留了足底皮膚的特性，又可減少對供區的損傷，使其形態和功能達到最大限度的恢復，而且不需切取身體其他部位的皮膚，大大減少了對供區的創傷，達到了廢棄組織重新利用。寄養回植的皮片為全厚皮片，富含彈力纖維、腺體和毛細血管等組織結構，可最大限度恢復其原有生理特性。

3.2 寄養部位的選擇

選擇將足底撕脫皮膚寄養在大腿的闊筋膜上，主要考慮到闊筋膜是以旋股外側動脈降支的肌皮動脈皮支為血供的組織瓣，其血供豐富，抗感染能力較強，易于寄養皮膚成活，且如足底骨外露，可切取預制股前外側游離皮瓣，一舉兩得。

3.3 術后50 d回植

全厚皮片是包含表皮與真皮全層皮片。表皮由內向外依次分為基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質層。基底膜是表皮與真皮的橋梁，真皮內有豐富的血管、汗腺、皮脂腺等皮膚附屬器。全厚皮片寄養后24 h內尚未建立任何血液循環，皮片自創面滲液吸取營養；24 h后受皮區血管芽長入皮片，但此時仍沒有血液循環建立；48 h后毛細血管自受皮區長入皮片，術后4～5 d血管化已較充分，出現活躍的血液流動；術后1周，血液循環建立良好，為適應功能需要，大量的新生毛細血管開始不斷被重新改建；而基底膜的毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮細胞的分裂、增生和爬行對皮膚進行了重塑，6周后上皮外觀趨于正常。故我們術后50 d左右在皮膚重塑完成后回植，使皮膚最大限度恢復其固有特性，增加其成活率。

3.4 該術式的優缺點

經長期的術后隨訪，獲得了良好的臨床效果，我們認為該術式的優點：⑴充分利用了廢棄的脫套皮膚，達到了廢物利用，減輕了對供區損傷。⑵回植部位血供豐富，成活率高。⑶保留足底瘢痕組織，減少皮膚滑動。⑷回植皮膚耐摩擦，未出現足底慢性潰瘍。缺點：⑴回縮問題：所有病例在半年內均有4%～8%回縮，且修薄越多，回縮越大，與皮膚厚薄呈正比關系，我們認為回縮原因與撕脫皮膚清創過薄有關，且與瘢痕愈合攣縮有關。⑵病程長：此方法修復因寄養時間在50 d，成活后考慮患者全身狀況，二次手術一般在10～14 d，病程較長，寄希望有更好的方法縮短病程。⑶需分期手術，皮瓣感覺功能恢復略差。

寄養足底皮膚感覺恢復時間較長，3～6個月均恢復深觸覺，6個月后邊緣逐漸恢復淺感覺，隨時間延長感覺越敏感，兩點辨別覺均未恢復。其原因可能與足部皮神經纖維終末端未能進入足底神經感覺小體內有關，還有待進一步觀察。為了獲得預期良好的臨床效果，我們認為術前需進行縝密設計，術中需仔細操作，術后更需精心護理。創面必須徹底清創，寄養時，因足跟皮膚較厚，易形成褶皺，形成空腔，術中必須將皮膚與供區服帖，有利于皮膚的成活[7,8]。對于足底撕脫組織是否有更好的方法回植利用有待臨床進一步研究。

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