腓動脈終末穿支為蒂的腓腸神經島狀皮瓣修復足踝軟組織缺損

韓俊，劉仁甫，夏柱艮

（東臺市中醫院 創傷科，江蘇 東臺 224200）

近幾十年伴隨交通及重工業的高速發展，足踝部外傷的發生率增多，足踝軟組織損傷是創傷科常見損傷，此部位血液循環差，外傷易導致皮下深部組織外露并易感染。采用VSD培養肉芽組織植皮，周期長，費用高，瘢痕攣縮，手術失敗率高；局部轉移皮瓣難以修復大創面；如行游離皮瓣移植，手術難度及風險大。2012年8月-2015年8月，我科采用腓動脈終末穿支為蒂的腓腸神經逆行島狀皮瓣修復足踝皮膚軟組織缺損14例，術后效果滿意，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男10例，女4例，年齡24～55歲。左足5例，右足9例。車禍傷8例，重物砸傷6例。缺損面積4.0 cm×5.0 cm～9.0 cm×17.0 cm，其中1例車禍傷伴有電瓶電解液燒傷。所有病例均于Ⅱ期皮瓣修復，其中1例術后2 d出現皮瓣遠端靜脈回流障礙，拆除部分縫線，換藥后愈合。

1.2 手術方法

圖1,2 清創術前

圖3 皮瓣設計

圖4 皮瓣切取

圖5 術后

受傷后常規清創，使用VSD治療7 d，待創面新鮮后采用皮瓣修復。術前采用超聲多普勒血流探測儀確定腓動脈終末穿支并給予標記，手術在硬膜外麻醉下進行，下肢不驅血，在大腿中上1/3處給予氣囊止血帶止血，健側臥位。

皮瓣設計：以腘窩中點與跟腱至外踝后緣連線中點的連線做為皮瓣的中軸線，旋轉點在外踝上5.0～7.0 cm腓動脈終末穿支穿出點，根據受區的大小和蒂部旋轉的長度在軸線上設計皮瓣。皮瓣切取的面積應較創面適當增加10%～15%，切取平面在深筋膜下間隙，皮瓣及蒂部可設計為“梨”狀，可在筋膜蒂部表面設計大“鋸齒”狀切口。

皮瓣切?。合茸龅俨壳锌?，在真皮下向兩側各翻開2.0～2.5 cm，皮瓣蒂部寬3.0～4.0 cm，從跟腱外側切開深筋膜，掀起后觀察腓動脈終末穿支的位置，可對皮瓣切取的位置適當調整。在小腿近端切開皮瓣，直達深筋膜下間隙，將腓腸神經及小隱靜脈切斷，包含在皮瓣內，血管夾暫時封閉小隱靜脈，神經向近端多解剖1.0 cm，以便與創面周圍皮神經作縫合，重建皮瓣感覺。小隱靜脈與創面周圍合適的近端靜脈吻合，將皮瓣與深筋膜間斷縫合，避免分離，由近向遠解剖皮瓣至旋轉點，分離至旋轉點附近時需注意觀察穿支位置，避免損傷。旋轉點至受區之間做開放性隧道轉移，將皮瓣旋轉180°后覆蓋受區創面，供區創面直接閉合或行中厚植皮覆蓋。

1.3 術后處理

術后給予抬高患肢，石膏托外固定3周，常規給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療，觀察皮瓣張力及血運。適時換藥，保持傷口周圍相對干潔，如出現皮瓣紫暗，說明皮瓣靜脈回流受阻，立即拆除蒂部及皮瓣部分縫線，減輕張力。

2 結果

本組皮瓣全部成活，1例術后2 d出現皮瓣遠端靜脈回流障礙，拆除部分縫線，經換藥后愈合。本組隨訪6個月～2年，皮瓣質地優良，無明顯瘢痕攣縮，根據英國醫學研究會 (British Medical Research Council,BMRC)提出的標準進行感覺功能評分（分 6 級：S0，S1，S2，S3，S3+，S4），接合神經者皮瓣感覺恢復滿意（S3+），未接合神經者恢復部分感覺（S2），足部外觀及功能改善滿意。

典型病例：患者 男，55歲。因交通事故致右足背皮膚撕脫伴化學燒傷2 h入院。急診在硬膜外麻醉下行清創、VSD治療，術后7 d拆除VSD，創面新鮮，在硬膜外麻醉下行皮瓣覆蓋創面。術中以腓動脈終末穿支為蒂，沿腓腸神經營養血管軸切取18.0 cm×10.0 cm皮瓣，旋轉180°覆蓋創面，供區創面中厚植皮覆蓋，傷口Ⅰ期愈合。術后1年半復查，皮瓣質地優良，患足外形良好，恢復部分感覺，足部功能無障礙（圖1-5）。

3 討論

3.1 解剖學基礎

1992年，Masquelet等首次報道皮神經營養血管皮瓣的解剖和臨床應用。經尸體解剖，Masquelet等發現腓淺神經、腓腸神經、隱神經等周圍或有一確切的血管伴行，或存在豐富的血管網[1]。蕈松等報道，腓腸神經營養血管上段主要來源于腘窩中間皮動脈，下段有腓動脈肌間隙穿支供血，其營養血管不僅營養神經，同時發出眾多皮支營養小腿后側的皮膚，并與鄰近血管構成以營養血管為軸心的縱向吻合網[2]。在下部主要是跟外側動脈穿支、腓動脈終末穿支及腓動脈肌間隙穿支發出深筋膜、皮支、神經和靜脈營養支形成腓腸神經小靜脈營養血管鏈。其中腓動脈肌間隙最低穿支淺出后伴行腓腸神經，潛出點在外踝后端5.0～7.0 cm處，上下動脈支伴行于腓腸神經后與相鄰動脈支相互吻合，連接成縱貫腓腸神經全長的神經營養動脈，并在筋膜層與其他動脈吻合成網亦發出分支供養相應皮膚[3，4]。故可設計腓動脈終末穿支為蒂的腓腸神經營養血管的逆行島狀皮瓣。

3.2 手術注意事項

⑴足踝部大面積外傷可能會導致腓動脈終末穿支損傷，術前必須采用超聲多普勒血流探測儀確定腓動脈終末穿支是否存在，明確其位置、走行、血流狀況等。⑵逆行血管蒂行程長，回流阻力大，且踝關節皮下即為骨與腱性組織，缺少彈性，不易制成寬松的隧道，血管蒂在此處行走，多有明顯折彎，踝關節運動往往使其受壓，故筆者主張做開放性隧道為宜。本組皮瓣蒂部均從開放性隧道引至創面，切取皮瓣時，將皮瓣延至蒂部可設計為“梨”狀，或蒂部帶1.0～2.0 cm寬的皮橋架于受區與旋轉軸點之間，能減少對蒂部的壓迫。如不設計成“梨”狀皮瓣，則可在蒂部隧道兩側設計大“鋸齒”狀切口，減少縫合口直線縱向位于蒂部表面，因為大片皮膚覆蓋蒂部比線狀壓力小，蒂部寬度在3.0～4.0 cm，如太窄會影響靜脈回流，太寬會導致蒂部臃腫，不美觀，傷口閉合難，翻轉后會加重卡壓。切取皮瓣過程中，皮瓣與深筋膜需固定幾針，以防止二者分離。皮瓣切取過程需銳性游離，避免皮瓣及穿支血管被牽拉，減少術后血管痙攣的風險。⑶術中需仔細止血，徹底引流，留置負壓引流，既能控制感染，又能防止皮瓣下及蒂部血腫形成。⑷本組病例皮膚軟組織損傷較重，缺損面積較大且有較嚴重的骨折，軟組織損傷界限不清，部分患者伴有失血多，急診皮瓣修復必然對患者造成更進一步的創傷，皮瓣血運也無法保障，不利于患者的救治，故均為Ⅱ期修復[5]。⑸皮瓣修復踝關節周圍、足背，以腓腸神經與創周皮神經接合，可恢復該部皮膚感覺，改善麻木不適等癥狀，術中需盡量給予接合。⑹縫合時避免有較大張力，針距不宜過密，會造成皮瓣內部微小血管的受壓，不利于皮瓣的血供和回流。如術后發現皮瓣血運不夠或回流障礙，及時拆除過緊縫線。術中盡量做小隱靜脈-大隱靜脈（或創周皮下滿意的靜脈）吻合，皮瓣既利用了源于小靜脈的營養，又保證了通暢的回流，切不可因操作繁瑣而放棄。

3.3 皮瓣優缺點

優點：以腓動脈終末穿支為蒂的腓腸神經營養血管的逆行島狀皮瓣切取面積大，修復范圍能擴展到前足；皮瓣厚度適中，質地好；該皮瓣血供可靠，不犧牲下肢主干血管；與鄰近受區皮膚質地顏色相近；皮瓣旋轉弧度大；手術操作簡單、快捷，皮瓣成活可靠；接合神經還可重建皮瓣的感覺，對肢體創傷的修復重建特別適用，術中吻合小隱靜脈改善皮瓣靜脈回流，皮瓣既利用了源于小靜脈的營養，又保證了通暢的回流。該術式既適合基層醫院，也同樣適合條件好的醫院。缺點：皮膚略顯松弛；不接合神經則皮瓣感覺恢復慢；供區植皮不美觀；不能滿足足跟、足底創面的修復；外踝及足背外側感覺缺失。

綜上所述，腓動脈終末穿支為蒂的腓腸神經營養血管皮瓣逆行修復足背及踝部皮膚軟組織缺損，血供可靠，切取范圍大，外形及質地良好，操作簡單，值得臨床推廣應用。

[1]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:auatomic study and clinical experience in he leg[J].Plast Reconstr Surg,1922,89(6):1115-1121.

[2]蕈松，余國榮，陳振光，等.腓腸神經營養血管蒂島狀皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2000，18（2）：130-131.

[3]范啟申，周祥吉，鐘世鎮，等.吻合腓腸動靜脈腓腸神經移植的應用[J].中華顯微外科雜志，1998，21（2）：97-99.

[4]張發惠，鄭和平，宋一平，等.腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣的解剖學研究（英文）[J].中國臨床康復，2005，9（4）：212-213.

[5]齊善論.腓動脈終末之皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2015,29（4）：440-441.