三角纖維軟骨復合體Ⅰ型損傷誤診漏診12例分析

齊偉亞，朱輝

（徐州仁慈醫院 腕關節外科，江蘇 徐州 221004）

三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex,TFCC)是連接遠端橈骨、腕骨與尺骨的韌帶和軟骨的結構復合體，在腕關節活動時穩定橈骨尺骨遠端關節，在腕關節內滑動，在腕關節尺側，腕骨和尺骨力傳導時起襯墊和緩沖作用；作為橈骨遠端滑動關節面的尺側延伸，為腕骨在尺骨遠端的運動提供光滑的界面，維持腕關節尺側的穩定（圖1）。TFCCⅠ型損傷腕關節創傷，是引起腕關節尺側疼痛最常見的原因[1]，然而由于對TFCC認識不夠，常漏診誤診為腕關節扭傷。本科接診外院誤診12例，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例；年齡20～45歲（平均 33歲），左側 4例，右側8例。致傷原因：直接創傷2例，摔倒時手掌撐地扭傷10例。X線攝片誤診為腕關節扭傷。

1.2 治療方法

手術時間：傷后1～32 d（平均9.67 d）來我院診治，MRI顯示TFCC損傷。保守治療用支具固定4～6周3例，于腕關節鏡下行TFCC修補術9例（圖2-5）。手術后腕關節會被支具固定于功能位，5～7 d后開始腕關節活動鍛煉。

2 結果

本組隨診3～6個月，腕關節尺偏和旋前旋后活動接近健側，無腕關節痛。

圖1 腕關節解剖示意圖

圖2 術前X線片及MRI

圖3 腕關節鏡下探鉤探查

圖4 PDS縫線縫合于關節囊

圖5 術畢關節鏡下見縫合穩定

3 討論

3.1 解剖學分析

其組成結構包括腕關節盤 (TFC)、關節盤同系物、尺側副韌帶、橈尺遠端掌背側韌帶、尺三角韌帶、尺月韌帶和尺側腕伸肌腱鞘。該結構能穩定橈尺遠側關節和尺腕關節，緩沖腕關節近排腕骨與尺骨之間的沖擊力，穩定尺側腕骨，增加前臂及腕關節的靈活性。

3.2 病因分析

直接撞擊傷或摔倒時手掌撐地、腕關節背伸、前臂旋前，摔倒時腕骨和尺骨力傳導而撕裂TFCC；長期使用沖擊電鉆的震動和扭轉力也容易導致TFCC損傷。

3.3 癥狀

腕關節尺側疼痛是主要癥狀，也有全腕關節疼痛的報道，前臂旋轉并且腕關節尺側偏斜時疼痛加重，使很多日常活動受到影響。其他癥狀：腫脹、彈響、卡壓感、關節活動時摩擦音、無力、關節不穩定感等。腕關節尺側壓痛，前臂旋轉受限。

3.4 診斷分析

腕關節尺側疼痛，活動受限，或伴有彈響。在尺側腕伸肌和尺側腕屈肌之間，尺骨莖突的遠側，豌豆骨的近側壓痛陽性。尺側研磨試驗(腕關節背伸、軸向負荷、尺側旋轉時感到疼痛)陽性應考慮TFCC的損傷。腕關節X線可發現尺骨及莖突的異常表現，MRI通常可明確診斷。常規MRI作為一種無創性的影像學檢查方法，可直接觀察TFCC，但其診斷的可靠性文獻報道差異較大[2]。而關節鏡可以清楚顯示TFCC損傷的大小、部位、程度[3]，還可以同時了解關節軟骨、韌帶的損傷情況，研究表明關節鏡診斷TFCC損傷 明顯優于MRI，并且關節鏡集檢查與治療一體，能作為常規診斷方式。各型TFCC損傷均能通過關節鏡治療而有效緩解疼痛。腕關節鏡檢查是目前診斷TFCC損傷的金標準，可通過蹦床征、探鉤試驗等同時在關節鏡下進行治療。關節鏡像一根尖端帶有攝像頭的細針，插入關節看到關節內部的情況，了解三角纖維軟骨盤是否完好[4]。

3.5 手術治療分析

通常采用腕關節鏡手術，術中采用指套及牽引塔牽引示、中、環指，經腕背側 3/4，4/5，6 R入路及腕中MCR，MCU入路為觀察及操作通道，6 U作為排水通道。術中建立腕關節鏡通道，從橈側到尺側，依次探查橈舟韌帶、橈月韌帶及TFCC損傷情況，腕中關節入路觀察舟月關節及月三角關節，明確診斷后對TFCC損傷進行修復。修復方法：outside-in法利用針頭穿針引線（PDS線）縫合TFCC至關節囊。

術后腕關節會被支具固定在功能位，5～7 d后開始腕關節活動鍛煉。要根據手術方法決定康復方案。術后6周一般可恢復到關節的正常活動范圍。術后1周去除支具，改用旋后位石膏托，讓肘關節自由活動；旋后位石膏托術后6周去除；再進行6～8周的理療以恢復關節活動度和力量。進行腕關節尺偏和旋前旋后鍛煉。

三角纖維軟骨復合體的損傷是引起腕關節尺側疼痛最常見的原因，早期明確損傷的性質及撕裂的部位對臨床治療方法的選擇具有關鍵性指導意義。磁共振作為一種無創性的檢查方法，具有良好的軟組織分辨率，可精確地顯示TFCC的精細解剖結構，對病變的檢出具有重要意義。對于臨床上表現為腕關節尺側疼痛且高度懷疑TFCC損傷的患者早期進行MRI檢查有助于選擇正確的治療方法，進而可以防止誤診漏診造成的腕關節功能失調。

[1]AtzeiA，LuchettiR.Foveal TFCC tearclassification and treatment[J].Hand Clin，2011，27(3)：263-272.

[2]陳時益，高偉陽，李俊杰，等.MRI與關節鏡在診斷三角纖維軟骨復合體損傷中的差異及原因分析[J].中華手外科雜志，2015，31(1)：34-37.

[3]鄭鑫，高偉陽，蔣良福，等.腕關節鏡對三角纖維軟骨復合體損傷的診斷和治療價值分析[J].中華手外科雜志，2011，27(3)：141-144.

[4]楊順,程亞博,徐文東，等.腕關節鏡下腕三角纖維軟骨復合體PalmerⅠB型損傷的診斷和治療[J].中華手外科雜志，2016，31(4)：283-285.