改良抽出法對伸肌腱止點重建治療急性錘狀指

韓小波，厲運收，段友建，胡曉偉，張寶艷，董慶區，王學民

（莒縣人民醫院 骨二科，山東 莒縣 276500）

急性錘狀指是臨床上常見的手外傷之一，治療方法多種多樣，療效不一，功能恢復不理想，復發率高，文獻報道失敗率為30%[1]。2014-2016年，我科對20例急性錘狀指采用改良抽出法將肌腱止點于末節指背側皮下打結固定做伸肌腱止點重建術治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，年齡17～55歲。開放性7例，閉合性13例（合并撕脫骨折3例，肌腱止點撕裂10例，均為過度屈曲暴力損傷）。傷后遠指間關節伸指活動障礙，呈錘狀指畸形。傷后1周內就診，所有患者術前攝片檢查確定是否有撕脫骨折。

1.2 手術方法

在臂叢神經阻滯或指神經阻滯麻醉下，取遠指間關節背側“S”形切口，顯露肌腱止點，解剖中要避免損傷甲床生發層。于末節指骨基底背側向掌側傾斜約45°打孔，并從指腹側穿出，肌腱縫合線或細鋼絲從該孔引出至指腹，再于穿出軟組織部位原位用去掉尾冒的5 mL注射器針頭穿回至指骨，在掌側骨面滑動注射器針頭另做骨道穿回，暫時保留其在骨質內，在其引導下將肌腱線或細鋼絲穿回背側面；用骨銼在指伸肌腱附著點處磨銼粗糙骨面。縫合肌腱斷端，收緊打結，使肌腱斷端與指骨基底粗糙面緊密接觸；必要時加用4/0～5/0肌腱縫合線連續縫合肌腱；合并撕脫骨折的較小骨塊，可直接縫合收緊固定；合并偏大的撕脫骨折時需將伸指肌腱止點攜帶骨塊復位暫時維持，將骨塊一并用同法鉆孔植入肌腱線后細鋼絲，然后收緊固定。過伸位一枚克氏針貫穿固定遠指間關節，縫合切口。

1.3 術后處理及功能康復

患指支具或鐵絲托外固定制動4周，術后24 h使用抗生素預防感染，每2天換藥1次，術后12～14 d拆線。4周后去除制動裝置開始伸屈遠指間關節鍛煉，3個月內禁止暴力活動。

2 結果

20例均得到隨訪，Dargan法測量手指最大伸直位時掌指關節、遠近指間關節伸直受限角度的總和及測量手指屈曲位時指端與掌橫紋之間的距離。隨訪時間3～6個月。按TMP系統評價遠指間關節功能：優16例，良4例，優良率100%。術區皮膚無壞死，縫線無外露，針道無感染，指甲無畸形，錘狀指畸形矯正，傷指DMP伸直0°位，伸屈指功能滿意。

典型病例：患者 女，79歲。右手末節伸肌腱止點閉合性斷裂致錘狀指畸形，采用改良抽出法伸肌腱止點重建，獲得滿意效果（圖1-8）。

3 討論

3.1 錘狀指的治療及本術式的來源

圖1 右手中指急性錘狀指術前

圖2 術中伸肌腱斷裂情況

圖3,4 改良抽出法肌腱線導入

圖5 伸肌腱止點重建

圖6，7 術后手指掌、背側切口情況

圖8 術后1個月伸指功能滿意

手指Ⅰ區伸肌腱在止點處斷裂或末節指骨基底部小骨片被撕脫，使手指末節不能主動伸直，而指深屈肌腱牽拉末節屈曲形成錘狀指畸形，也稱棒球指[2，3]。多采用伸肌腱止點重建方式治療，主要適用于遠斷端＜2 mm或肌腱撕裂無法直接縫合的腱性錘狀指及骨性錘狀指。傳統鋼絲抽出法以細鋼絲穿過撕脫骨片近端或肌腱斷端，并沿骨性隧道穿出于指腹掌側，捆扎于指腹紐扣，手術操作簡單，術后效果尚好，但術后傷指指腹局部組織被紐扣或襯墊長時間壓迫，容易出現壓創、潰瘍、指腹缺血壞死、瘢痕化等并發癥；部分學者將抽出鋼絲固定于折彎的克氏針上[4]，以期解決此類問題，但是會出現鋼絲松動滑脫而導致止點固定不牢固。微型骨錨釘技術是近年來新興的術式，具有操作簡單、肌腱修復可靠、手術時間短、有利于肌腱愈合等優勢[5]，然而微型骨錨釘術后留于指骨內、較多的并發癥及昂貴的價格限制了其應用[6]，難以在基層醫院推廣。近年來，經末節指骨基底橫行隧道的止點重建術[7，8]相繼應用于臨床，將肌腱縫線或轉移肌腱通過橫行隧道后與近側終點斷端縫合，以恢復腱-骨的連續性，盡管具有把持力大、對肌腱斷端血運影響小、愈合快、周圍粘連少、固定可靠的優點，但鉆合適的骨孔、縫線穿骨孔較困難，技術難度大[9]。

本組20例在綜合分析了鋼絲抽出法及末節指骨基底橫行隧道法的優缺點后，將伸肌腱止點重建方法進行改良，取得滿意治療效果。

3.2 修復方法的改良及優缺點

該法在綜合分析了鋼絲抽出法及末節指骨基底橫行隧道法的優缺點后，將鉆孔、抽出法及橫行鉆孔法的優點相結合，將伸肌腱止點重建方法進行改良，將橫行隧道改為垂直隧道，實行肌腱線或細鋼絲抽出，進針點明確，操作簡單容易掌握；利用簡單的克氏針及注射器針頭作為導引，將抽出法中的外固定改進為背側皮下打結固定，實現了牢固的骨性固定同時，避免了術后指腹局部組織出現壓創、潰瘍、指腹缺血壞死、瘢痕化等并發癥，起到等同于微型錨釘的作用且無錨釘存留指骨，取得滿意臨床治療效果。該改良術式具有以下優點：⑴肌腱線或細鋼絲打結固定，線結小，無明顯異物感，對肌腱斷端的血運影響小，愈合快；⑵經骨隧道后完全骨性固定，固定牢固可靠，不易滑脫松弛；固定方向為垂直正對骨面，與肌腱生理受力方向一致，加壓固定牢固有效；⑶無壓迫指腹軟組織導致皮膚壞死的隱患；⑷可更早拔除克氏針(4周)，早期進行手指關節功能訓練；⑸手術操作簡單，無需特殊器械，經濟成本低。

3.3 手術注意事項

⑴手術操作應輕柔，盡量避免損傷甲根部以免繼發指甲畸形；⑵術中注意控制好骨道之間的距離，要游離肌腱盡量展開斷端以增大肌腱與骨質的接觸面或控制骨塊旋轉；⑶不宜選可吸收縫線作為縫合材料，如選可吸收線縫合，容易出現縫線吸收在肌腱愈合前斷裂而失去張力的情況；⑷重視術后早期康復指導與功能訓練。

綜上所述，該法結合了鉆孔和抽出法的優點，具有操作簡單、固定可靠，經濟成本低等優點，是急性錘狀指治療手段的有效改良和補充，值得推廣應用。

[1] 張友樂,王澍寰,孫燕琨,等.肌腱損傷與修復的幾個問題[J].實用手外科雜志,2010,24（4）:302-303.

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[4]柯尊山,芮永軍,壽奎水,等.克氏針張力牽引法治療錘狀指[J].中華手外科雜志,2010,26(4)：247-248.

[5]朱立帆,徐浩,張曉劍,等.錨釘修復法與改良縫合法治療錘狀指的療效比較[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(9):1077-1080.

[6]陸向榮,陸大明,陸振良,等.微型骨錨釘治療錘狀指并發癥探討[J].中國矯形外科雜志,2012,20(2):191-192.

[7]陳閔昌,楊國鋒,李苗坤,等.改良伸肌腱止點重建治療錘狀指畸形[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(11):1059-1060.

[8]劉增兵,張崢嶸,王麗萍,等.改良經骨隧道掌長肌腱腱片移植治療錘狀指畸形[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(5):512-513.

[9]寇學剛.錘狀指治療的最新進展[J].健康導報醫學版,2015,20(3):316-318.