應用三柱理論治療合并跟骨頭部骨折和舟狀骨骨折的chopart關節損傷

袁曉東，顧悅，錢襄

（揚州大學附屬常熟二院 手足外二科，江蘇 常熟 215500）

chopart關節損傷臨床較少見，發病率較低。隨著近年來交通事故傷的增多及對該病的認識不斷深入，臨床誤診漏診率逐漸降低。但由于大部分都是小樣本，因此治療方式缺乏統一標準。合并有跟骨頭部骨折和舟狀骨骨折的chopart關節損傷屬于嚴重的高能量損傷，臨床預后差，致殘率高，療效不佳。我院自2011年2月-2016年12月共收治12例合并有跟骨頭部骨折和舟狀骨骨折的chopart損傷，應用三柱理論，采用中足內中側兩切口微型鋼板跨關節固定治療內側柱及中間柱、外側切口普通螺釘加克氏針彈性固定治療外側柱的手術方案，術后配合積極功能鍛煉，獲得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡20～58歲，平均36歲。致傷原因：交通事故傷5例，重物砸傷4例，高處墜落傷3例。無其他合并傷。所有患者均經詳細體格檢查、X線片及CT，MRI等檢查確診。所有患者均在傷后5～13 d（平均8.2 d）擇期行切開復位內固定手術。

1.2 治療方法

所有患者均在硬膜外麻醉或硬膜外和蛛網膜下腔聯合麻醉下手術。

患者入院后經檢查如發現存在chopart關節明顯脫位并伴有足背皮膚壓迫、血供受影響的情況，須立即急診手法復位，解除脫位的關節與碎骨塊對皮膚的壓迫以免造成足背皮膚的繼發性損傷或壞死。待手術時機允許、皮皺征出現后行擇期手術。

術中以舟狀骨為中心，取足背內側和中間切口，保護好脛后肌及足背血管神經，暴露舟狀骨及距舟、舟楔關節，恢復內側柱和中間柱的長度，必要時可使用撐開器輔助復位。復位后內側柱和中間柱可采用跨關節微型鋼板固定，舟狀骨骨折予復位空心釘固定，注意保護舟狀骨的關節面，特別是距舟關節面，若存在舟狀骨骨缺損，可取自體髂骨移植填充。

其次，外側切口行跟骨頭部骨折及跟骰關節復位，注意保護腓腸神經和腓骨長短肌，恢復跟骨頭部關節面的平整，復位跟骰關節及外側柱的長度，跟骨頭部骨折有時存在壓縮和骨缺損，也需行結構性植骨以恢復外側柱的長度，維持復位效果。跟骨復位后螺釘固定，2.0 mm克氏針跨關節斜穿固定，維持跟骰關節的復位。注意chopart關節是立體的三維關節，滿意的復位不僅需要恢復三柱的長度，也要恢復三柱的旋轉和內外翻，如內側柱和中間柱滿意復位后外側柱也自動恢復長度和旋轉，即可證明解剖復位。術畢修復距舟關節囊，三切口創面常規沖洗縫合。

1.3 術后處理

所有患者給予踝關節功能位免負重石膏外固定3周，3周后免負重主動功能鍛煉或康復科康復理療。6周左右可取出跟骰關節內的克氏針，后佩戴免負重行走靴部分負重行走，12周左右經X線片或CT證實骨折愈合滿意，可取出內固定后穿免負重行走靴逐漸負重行走。

2 結果

12例患者術后獲得7～24個月（平均18個月）的隨訪。所有骨折均Ⅰ期愈合，愈合時間為13～18周，平均13周。chopart關節脫位均得到良好復位。采用美國足踝外科協會（AOFAS)中足評分，評分為70～90分，平均78分。足部功能評定按Maryland臨床功能評分法。骨折愈合后，患者均可負重下地行走，5例可恢復到原先的工作以及體力活動；5例可從事輕體力活動；2例發生創傷性關節炎，行走時有疼痛不適感，患者未行關節融合術。總體評價：優5例，良4例，可1例，差2例，優良率為75%，典型病例影像學資料見圖1-5。

3 討論

Chopart關節又稱為跗中關節或跗橫關節，由距舟關節及跟骰關節組成。兩個關節整合在一起形成聯動關節，其活動度較大，是中足的必要關節[1]。由于距舟關節和跟骰關節周圍由堅強的韌帶維系，只有高能量的損傷才能造成Chopart關節的損傷，往往損傷較重預后較差[2]。另外，該病發病率較低，約占所有骨折的0.15%[3]，但其漏診率及誤診率高達41%[4]，經此關節損傷可引起內外側柱短縮，足弓的塌陷，持久的不穩定，畸形愈合及關節炎[5]，因此正確及時的診療對chopart關節損傷患者尤為重要。

根據Myeson提出的三柱理論，中足內側柱由第1跖骨、內側楔骨組成；中間柱由第2，3跖骨、中間與外側楔骨組成；外側柱由第4，5跖骨與骰骨組成，向近端延伸，距舟關節屬內側柱和中間柱，跟骰關節屬外側柱。從放射學上看，內側柱的內側緣即第1跖骨、內側楔骨、足舟骨和距骨內側緣的連線，外側柱的外側緣即第5跖骨、骰骨和跟骨外側緣的連線和Chopart關節間隙連線，此三條線的中斷提示有關節骨折脫位或是復位的不滿意[6]。Chopart關節骨折脫位的治療原則就是盡可能地恢復并有效維持上述關節的解剖對位關系，另外我們也注意到由于chopart關節是由兩個關節組成的立體的三維結構，滿意的復位不僅需要恢復三柱的長度，也要恢復三柱的旋轉和內外翻，從而獲得并維持一個正常的足弓，恢復穩定無痛的關節。

因此在該組病例中，我們以三柱理論為基礎，重點恢復并維持內外側柱長度，糾正旋轉和內外翻畸形，盡最大可能恢復chopart關節的解剖關系，對于合并有舟狀骨粉碎性骨折及脫位的患者來說，嚴重的舟狀骨粉碎性骨折不僅會造成中足內側柱的短縮，內側弓的塌陷，還會造成中間柱的短縮畸形，而且如此嚴重的損創傷往往合并有較重的軟組織損傷，短時間內無法完成手術，這就使僅從內側單一切口恢復舟狀骨外形及內側柱和中間柱的長度是非常困難的，所以我們同時做內側和中間的切口，術中取兩套克氏針撐開器同時撐開內側柱和中間柱，直視下盡可能恢復舟狀骨的關節面，骨缺損取游離髂骨填充，克氏針或微型鋼板臨時固定后，同時做外側柱切口，暴露跟骰關節，復位跟骨頭部壓縮骨折，骨缺損處植骨，確認三柱均復位滿意，無短縮旋轉和內外翻畸形，術中透視內外側柱連線和chopart關節連線連續無中斷后，內側及中間柱予2.4 mm微型鋼板堅強固定，外側柱予1～2枚普通螺釘固定后克氏針彈性固定。

另外，由于距舟關節和跟骰關節是必要關節，活動度較大，原則上要盡量保留關節的活動，因此我們在術中盡量保留舟狀骨的距舟關節面并修復關節囊。骨缺損也是取自體髂骨以促進骨愈合，雖然由于距舟關節脫位必須跨關節鋼板固定維持復位效果，但術后3個月左右待骨折愈合后我們會早期取出內固定恢復距舟關節活動。對于跟骰關節我們也是盡量爭取復位后彈性固定，術后6周拔除克氏針，最大可能恢復關節活動度。另外術后我們會囑患者佩戴充氣免負重靴行走，維持復位效果。

圖1，2 術前正斜位片

圖3 術前CT

圖4，5 術后正側位片

本組病例我們以三柱理論為基礎，三維的恢復chopart關節的解剖關系，外側柱予彈性固定，內側柱和中間柱予鋼板固定術后3個月左右，骨折愈合后取出內固定，早期穿功能靴，早期行功能鍛煉，從而取得了滿意的效果，值得臨床借鑒和推廣。

[1]Swords MP,Schramski M,Switzer K,et al.Chopart fractures and Dislocation[J].Foot Ankli Clin,2008,13(4):679-693.

[2]Klaue K.Chopart fracture[J].Injury,2004,35(Suppl2):64-70.

[3]Kitaoka 11,Alexander 1,Adelaar R,et al.Clinical rating systems for the ankli hindfoot,midfoot,Hallux and lesser toes[J].Foot Ankle,1994,15(7):349-353.

[4]Kotter A,Wieberneit J,Braun W,et al.The Chopart dislocation:A frequenctly underestimated injury and its sequelae[J].Lnfallchirurg,1997,100(9):737-741.

[5]Main BJ,Jowett RL.Injuries of the midtarsal joint[J].J Bone Joint Surg Br,1975,57(1):89-97.

[6]魏振，夏青，江海良，等.Chopart關節損傷的診斷與手術[J].中華創傷骨折雜志，2010,105（3）：286-287.