趾甲瓣聯合股前外側皮瓣移植修復手部脫套狀撕脫傷

顧榮，王海文，江新民，梅雄軍，鐘達強

（廣州新江南手外科醫院 手外科，廣東 廣州 510288）

手部脫套狀撕脫傷通常為暴力拉拆、軋砸或手部卡壓后身體條件性反射回抽所致。由于傷后創面情況復雜，根據具體的受傷情況，治療方法也多種多樣，各有其優缺點[1-3]。我們于 2008年 9月 -2015年5月，從盡可能減輕供區創傷的角度出發，對3例手部全手指脫套狀撕脫傷伴手背皮膚撕脫傷的病例，急診應用趾甲瓣修復拇指創面，應用股前外側皮瓣修復示中環小指及手背側創面，足部供區采用髂腹股溝皮瓣修復，取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，均為男性，年齡32～45歲，平均37歲。受傷原因：機器碾軋傷2例，重物壓砸傷1例。創面均可見各指皮膚完全脫套狀撕脫伴手背側腕橫紋以遠皮膚撕脫，撕脫皮膚大部分挫爛、失活、離斷，拇指末節粗隆骨折，肌腱、骨骼大部分完整，余示中環小指中、末節指體多發性骨折伴部分末節指骨缺損，伸屈肌腱不同程度撕脫斷裂。趾甲瓣與髂腹股溝皮瓣切取面積：6.0 cm×8.0 cm～7.0 cm×9.0 cm，皮瓣切取面積：10.0 cm×17.0 cm～12.0 cm×20.0 cm。均急診手術修復。

1.2 手術方法

受區處理：采用連續硬脊膜外麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉。麻醉成功顯效后，創面徹底清創，切除示中環指末節指骨，咬除中節指骨遠端遠指間關節面，發現示中環指近、中節指骨骨折粉碎嚴重或缺損較多者，由掌骨近端以遠截骨切除。摘除拇指末節指骨碎骨，骨銼挫平拇示中環小指骨折斷端。使用直徑1.2 mm克氏針固定第1，2掌骨于拇指外展90°，并留出供拔出的尾端，截除掌骨者，使用直徑1.2 mm克氏針固定相鄰掌骨。修復斷裂的肌腱、伸肌腱腱聯合及破裂的關節囊。尋找標記橈動脈鼻煙窩處的分支及其伴行靜脈，標記頭靜脈及腕背側皮下淺靜脈以供吻合。尋找并標記橈神經淺支及掌側近拇指處的指固有神經或指總神經。

皮瓣設計與切取：制作兩塊能拼接覆蓋拇指和示中環小指及手背側創面的布樣。⑴趾甲瓣的切取：以拇指布樣為模板，同側足趾處設計皮瓣，保留部分脛側“舌”狀瓣，分離出足背動脈及其伴行靜脈、大隱靜脈、腓深神經、趾腓側趾底神經后，完全掀起皮瓣，觀察皮瓣血運良好后，預留足夠受區所需血管、神經之長度切斷后結扎動、靜脈，完全游離皮瓣。⑵股前外側皮瓣的切取：以髂前上棘與髕骨外側緣的連線為軸線，其中點附近使用多普勒超聲探測穿支點，以示中環小指及手背側創面制作的布樣為模板設計皮瓣，分離股外側皮神經并標記，分離出旋股外側動脈降支及其伴行靜脈進入皮瓣的穿支后，掀起皮瓣，觀察血運良好后，留足夠吻合的血管長度，切斷、結扎，完全游離皮瓣。⑶髂腹股溝皮瓣的切取：以髂腹股溝韌帶中點下方2.0 cm處股動脈搏動點至髂前上棘連線為軸線，以拇指布樣為模板設計皮瓣，分離出旋髂淺動脈及其伴行靜脈、旋髂淺靜脈，掀起皮瓣觀察血運良好后，切斷并結扎動、靜脈，完全游離皮瓣。

供區創面的修復：將髂腹股溝皮瓣置于足部供區覆蓋創面，于顯微鏡下調整旋髂淺動脈及其伴行靜脈與足背動脈及其伴行靜脈吻合，旋髂淺靜脈與大隱靜脈的分支吻合。髂腹股溝供區創面直接縫合。股前外側皮瓣供區創面取對側大腿韌厚皮片植皮修復。韌厚皮片切取處油紗覆蓋，加壓包扎。

手部及足部皮瓣血管吻合完成后，觀察皮瓣血運恢復良好，邊緣滲血良好即可縫合皮膚。術后放置引流條或引流管。

1.3 術后處理

術后患者臥床7 d，患肢抬高并石膏托外固定，持續側燈保溫，48 h內換藥取出引流管。同時予抗感染治療3 d，抗凝、抗痙攣及對癥支持治療7 d。密切觀察皮瓣整體血運變化，必要時可于皮瓣邊緣作小切口觀察滲血以明確皮瓣血運情況。術后12～14 d拆線，3周后拆除切取韌厚皮片處敷料，4周后拔除掌骨限制性內固定并指導功能鍛煉。間隔3～5個月分兩次行示中環小指分指和指蹼成形術。足部皮瓣臃腫者同時行皮瓣去脂整形術。

2 結果

術后移植皮瓣及植皮全部成活，切取韌厚皮片處大腿創面愈合良好，瘢痕稍增生。至最后一次手術后，3例均獲得隨訪，隨訪時間為1～12個月，平均6個月。各指掌指關節伸曲活動度0°～90°，拇指對指、對掌、外展及內收功能良好。足部供區皮瓣質地柔軟，外觀平坦，步行良好，負重步行無疼痛。

典型病例：患者 男，36歲，機器碾軋右手致背側橈腕關節以遠、掌側拇示中環小指掌指橫紋以遠皮膚脫套狀撕脫，撕脫皮膚挫爛、毀損。拇指末節指骨粗隆少許骨質缺損，第1掌骨、近節指骨完整。示環指中末節指骨粉碎性骨折，中節中段以遠指體伴隨脫套撕脫皮膚挫爛，中指近節中段以遠指體伴隨撕脫皮膚離斷毀損，小指近節中段以遠皮膚脫套性撕脫離斷，粗隆骨質部分缺損。急診手術清創，咬除示環指中節中段以遠骨質，于第3掌骨近端截除中指，骨挫挫平拇示環小指遠端指骨，修復破裂關節囊。直徑1.2 mm克氏針固定第1，2掌骨于外展位，第2，4掌骨靠攏使用1.2 mm克氏針限制性內固定，切除中指伸肌腱，調整縫合示環指伸肌腱腱聯合并保持少許張力。標記創面血管、神經后，游離股前外側皮瓣修復示環小指及手背側創面，游離趾甲瓣修復拇指創面，游離右髂腹股溝皮瓣修復右足創面，右大腿取韌厚皮片，左大腿創面植皮。術后傷口良好，3周給予出院。術后5個月復診行環小指分指及足部皮瓣去脂整形術。再次于5個月后行示環指分指術。間隔12個月復診時可見各指掌指關節伸曲活動度0°～ 90°，拇指對指、對掌、外展及內收功能良好。足部供區皮瓣質地柔軟，外觀平坦，步行良好，負重步行無疼痛（圖1-15）。

3 討論

3.1 手部脫套狀撕脫傷修復方法的選擇

圖1 -3 術前創面

圖4 股前外側皮瓣切取

圖5 趾甲瓣切取

圖6 髂腹股溝皮瓣切取

圖7 股前外側皮瓣移植修復

圖8 趾甲瓣移植修復

圖9 髂腹股溝皮瓣移植修復

圖10，11 術后手部外觀

圖12 術后足部外觀

圖13 -15 術后12個月外觀及功能

手部脫套狀撕脫傷通常表現為大部分手部皮膚呈脫套狀撕脫，伴隨部分筋膜、肌腱、血管、神經同時撕脫，肢體創面上可見外露的骨關節及肌腱組織大部分尚存在，常可發現部分指體運動功能尚完整，但血供已完全喪失。如果撕脫皮膚軟組織結構大部分完整，皮下動靜脈系統尚完善，通過吻合動靜脈來恢復組織血供無疑是最完美的方法。但實際在臨床工作中遇到的情況是撕脫皮膚組織不完整，皮下血管網不同程度的挫傷、栓塞，無法吻合血管重建血供。而肢體創面上常只有骨、關節及部分筋膜殘留，通過采用制成真皮下血管網的組織來修復創面容易造成撕脫組織伴骨關節組織同時壞死，所以，大部分情況下，手部脫套狀撕脫傷只能通過皮瓣來進行修復。傳統采用腹部帶蒂皮瓣修復雖然簡單、安全，但缺點較多，如斷蒂時間長、容易瘢痕攣縮、外形臃腫、功能差、沒有感覺等。采用胸臍皮瓣[4-6]可以修復較大面積的脫套傷，但顯得皮瓣臃腫且虎口開大受限以致功能差，供區外形影響大。壽奎水等[7]采用兩塊股前外側皮瓣Ⅰ期修復全手皮膚撕脫傷，特點是可以修復較大的面積，但術后3～4個月發現虎口攣縮，拇指很難建立對指、對掌功能，嚴重影響手功能的恢復，故此后他們均采用趾甲瓣來修復。劉茂文等[8]采用雙側帶足趾趾蹼的足背皮瓣組合移植治療全手皮膚套狀撕脫傷，郭建勛等[9]報道雙足趾甲瓣與足背皮瓣聯合移植修復全手脫套傷，及侯瑞興等[10]采用雙足帶有同蒂多葉的趾甲瓣移植治療全手皮膚套脫傷，都取得了滿意的療效，既恢復了外形又重建了功能，但切取面積有限，足部損傷較大，影響了足部的功能。芮永軍等[11]應用五塊游離組織組合移植修復手部脫套傷，功能及外形都得到了改善，但供區多，創傷大，術式復雜，風險高。吳震等[12]應用趾甲皮瓣聯合修薄股前外側、髂腹股溝瓦合雙蒂皮瓣修復全手套脫傷均使拇指獲得了對指、對掌功能，但他們未進行分指，也未強調術后足部供區的愈合情況。

綜上所述，雖然各種術式優缺點各有不同，但都表現為要得到好的功能就需要供區做出代價。如何盡可能地減輕供區創傷并恢復手部功能，總結以上各種方法的優缺點，我們設計了一個比較折中的方法，分三個部分來考慮。⑴拇指創面的修復：拇指功能最為重要，從以上各種術式可以看出，趾甲皮瓣修復手部手指脫套傷的創面無疑是療效最滿意的，選取趾甲瓣修復拇指創面是最適宜的，可以獲得拇指對指、對掌的功能，獨立切取不同的皮瓣來組合修復創面也為虎口開大獲得了條件；⑵示中環小指及掌背側創面的修復：采用股前外側皮瓣修復，雖然術后外觀及功能差于趾甲皮瓣，但不損傷足趾，避免了對足部功能的影響，而且皮瓣切取面積大于趾甲瓣，可以完全覆蓋創面。病例中手掌皮膚尚存在，如果面積較大可以考慮再切取股前外側皮瓣或髂腹股溝皮瓣單獨修復手掌側皮膚。總之，目的就是為了避免切取足趾減輕供區損傷，同時也可以滿足一部分患者拒絕切取足趾的要求；⑶供區的修復：足部供區采用髂腹股溝皮瓣修復，傳統的做法通常是于趾甲瓣供區植皮，但于趾骨上方植皮容易壞死、形成貼骨瘢痕，而且不耐磨，療效差于皮瓣。我們采用髂腹股溝皮瓣修復足部供區創面，髂腹股溝供區可以直接縫合，術后觀察可見足部皮瓣質地柔軟，外觀平坦，耐磨，能負重，步行良好，無疼痛。大腿取韌厚皮片植皮，術后對切取韌厚皮片的部位及大腿供區的外觀雖然有一定影響，但對功能卻沒有影響。相對于切取足趾帶足背皮瓣的創傷程度而言，極大地減輕了對身體的創傷。綜合以上三點進行手術后，我們再每隔3～5個月分兩次將示中環小指進行分指及指蹼成形手術，隨訪時發現傷手可以完成提、握、抓、夾等動作，拇指對指、對掌、外展及內收功能良好，恢復了大部分功能，取得了滿意的療效。

3.2 本術式的優缺點

優點：⑴術后拇指美觀，功能良好；⑵一次修復創面，早期即可功能鍛煉掌指關節；⑶虎口不易攣縮，拇指外展功能好；⑷術后皮瓣能恢復大部分淺感覺；⑸髂腹股溝皮瓣修復足部供區，供區創傷小，術后功能、外觀恢復良好。缺點：⑴需要多次行分指及指蹼成形手術，康復時間較長；⑵術中一般不保留末節指體，較趾甲皮瓣而言，示中環小指長度短縮；⑶示中環小指外觀欠佳。

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點評：手部脫套狀撕脫傷通常表現為部分手部皮膚呈脫套狀撕脫或毀損，可以伴隨部分筋膜、肌腱、血管、神經同時撕脫，肢體創面上可見外露的骨關節及運動裝置大部分尚存在，常可發現部分指體運動功能尚完整，但血供已完全喪失。嚴重的手部脫套狀撕脫傷是臨床治療的難點。作者在文章中介紹了3例手部脫套狀撕脫傷毀損手的功能重建病例。總體看，通過各類皮瓣的搭配組合不僅有效地覆蓋了創面、保留了主要的功能手指，同時，還對拇指進行了修飾性的再造，使再造手的外觀和功能都得到了良好的修復和恢復。該類術式要求術者不僅要有扎實的手、顯微外科基本功，同時還要根據傷情合理取舍及選擇性重建。本術式的創新點在于對拇指的功能要素的綜合考慮，包括虎口重建、拇指的口徑、外形及拇指甲的重建。實現了"理念與技術同在，外形與功能齊飛"的修復重建效果。文章中，作者還對臨床上常用的游離組織組合移植毀損手功能重建的優缺點進行了個性化分析，并對后期整形、功能訓練等整個圍術期的治療節奏和方法進行了客觀的總結和評價，值得推介。

點評專家：深圳市寶安第二人民醫院集團總醫院手外科研究所 張振偉教授