以綜合性醫院為主導的“家庭護士”服務模式的建立與實踐

羅在瓊 于衛華 朱以敏 高寅巳

·社區護理·

以綜合性醫院為主導的“家庭護士”服務模式的建立與實踐

羅在瓊 于衛華 朱以敏 高寅巳

通過建立以綜合性醫院為主導的“家庭護士”服務模式，依托“三甲”醫院品牌和優質護理服務資源，借助醫聯體專家的下沉及醫院信息化平臺的建設，讓“家庭護士”走出醫院，下沉到社區，走進家庭，促進有限護理資源的高效使用，提高社區護理人員的服務能力，解決居家行動不便患者醫療護理服務需求，形成了“小病在社區、大病進醫院、照護在機構、養老在家庭”的良性醫療服務模式。

家庭護士；服務模式；居家護理；實踐；信息化

近年來，我國老齡化進程加劇。截至2014年2月，60歲以上的老年人已達2．02億，占全國總人口的14.9%，平均年增長率為4.33%[1]。長期以來，患者在住院期間能獲得比較好的“三分治療、七分護理”的服務，但是出院后卻往往得不到有效的護理與康復服務，從而造成再住院率及醫療費用的增加[2]。而居家養老服務因為符合國情成為我國居民養老的主要方式。我院積極響應號召，落實分級診療制度，與基層衛生單位建立醫療聯合體，以三甲醫院為支撐，依托社區衛生服務中心及院內出院患者延續治療護理服務需求，開展“家庭護士”的服務工作，將我院護理服務延伸至社區和家庭，提高社區護理人員的服務能力，著實解決居家行動不便患者醫療護理服務。現將運行情況和實踐內容報道如下。

1 構建“家庭護士”服務模式

1.1 成立部門 在護理部的統一領導下，成立社會服務部，下設“醫聯體”和“家庭護士”辦公室。醫聯體主要是與基層衛生服務單位，建立幫扶合作關系，承擔雙向轉診工作，為患者提供就診綠色通道；家庭護士主要是深入家庭提供健康評估與干預，解決居家失能人群的健康問題、聯系專科醫師、門診預約與陪同、住院預約與陪同，滿足出院患者的延續護理服務需求。

1.2 組建“家庭護士”服務團隊 家庭護士組成：專職家庭護士、顧問(兼職)家庭護士、專科醫師共20余名。包括糖尿病專科護士、傷口造口專科護士、兒科專科護士、資深產科護士、康復師、骨科專科護士、醫療專家、心理咨詢師及營養師等。

1.3 制定“家庭護士”工作職責 專職家庭護士(4名)：為出院患者、社區患者及居家患者提供院外延續護理；對醫聯體社區提供護理幫扶；與社區家庭醫師組建團隊，對簽約家庭提供專科護理服務；建設院外護理信息化平臺；實現醫院、社區、護理院、家庭“四元聯動”。顧問(兼職)家庭護士：兼職成員利用“碎片時間”按需工作，主要工作是提供居家護理服務。專科醫師：以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病的醫療專家組成，兼職工作，主要任務接收來自家庭護士推送的院外患者病情資料并進行分析，定期到醫聯體坐診，必要時與家庭護士一起出診，解決居家患者的醫療問題。

1.4 制定“家庭護士”工作制度、崗位職責及服務項目 通過前期大量調研，制訂“家庭護士”工作制度、崗位職責及崗位說明書；設計家庭護士工作服及上門出診箱；對住院患者及居家老人進行醫療護理服務需求調查，發放“住院患者延續醫療護理需求調查表”和“居家醫療服務需求調查表”，獲取服務需求信息，制訂適合居家醫療護理的“家庭護士”服務項目及內容；擬定家庭護士上門服務操作流程及標準。

2 組織實施

2.1 大力宣傳家庭護士工作 利用廣播、電視、報紙、微信公眾號、社區坐診、義診等活動進行廣泛宣傳，讓有需求的患者獲取醫療服務信息。

2.2 開展院外延續護理工作

2.2.1 居家患者護理 走進家庭，進行健康評估與干預。提供康復護理、進行各種導管維護(更換尿管、更換胃管、T管維護、PICC維護、各種造瘺管的護理等)、傷口處理(壓瘡、慢性傷口、拆線、腸造口等)、上門采血及送檢，反饋化驗結果；對有需求的家庭和個人定制個性化的健康體檢。通過對居家患者護理環境評估，對不能居家護理作業的患者或有需求老人，開設綠色轉診通道和醫療診療陪同服務，協助轉入醫院、護理院(養老院)、社區，實現家庭-醫院-護理院(養老院)-社區“四元聯動”全程無縫醫療護理服務閉環。

2.2.2 社區幫扶 家庭護士下沉社區坐診，為社區居民提供慢性病咨詢、健康知識講座，借助信息化向專科醫師推送異常體檢報告，根據醫師醫囑給予健康指導。與社區全科團隊捆綁對居民提供家庭簽約服務。指導幫扶社區護理人員，提高服務能力，協助社區開展特色服務項目，提升社區服務的影響力，增加居民對社區醫療的信任度。開通轉診綠色通道，真正實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動就醫格局。

2.3 搭建“家庭護士”信息化服務平臺

2.3.1 申請微信公眾號，建立“家庭護士”微信公眾平臺 實現預約掛號、上門服務、就診轉診、健康咨詢、慢性病回訪等，對患者群體進行疾病分類管理，有針對性推送疾病健康教育知識。

2.3.2 開發“家庭護士”手機APP (1)建立線上服務商城，包括服務項目、家庭護士資質、醫療耗材、健康評估工具等。(2)實現線上護理人員及患者的分類管理，進行個性化派單，提供個性化健康指導。(3)建立以社會服務部為樞紐的醫院-護理院-社區-家庭四元聯動分層遞送信息化流轉閉環，實現線上全程、無縫對接，見圖1。(4)對上門護士進行地圖跟蹤導航。通過GPS定位，針對外派護理人員，系統5 min自動反饋1次醫院社服部外派人員的地理位置，一為保障護理人員安全，二為可有效和患者建立溝通，準確傳達護理人員到達的時間。(5)對接互聯網醫院平臺，建立護理云端，數據回傳云端，與醫院共享，并作遠程診療時調閱。

圖1 社服部四元聯動分層遞送信息化流轉閉環模式圖

3 效 果

2015年1～12月和2016年1～12月比較，2016年社區醫聯體單位上轉患者261例次，比同期增長54.44%；醫院下轉患者16例次，比同期增長23.08%；居家護理282例次，其中居家留置胃管108例次，居家留置尿管96例次，壓瘡護理25例次，腸造口護理12例次，PICC護理8例次，氣管切開護理5例次，康復護理13例次，其他護理行為15例，比同期增長1126.09%；個性化健康指導388例次，比同期增長94%。見表1。“家庭護士”團隊居家護理模式切實落地開展，提高了患者的滿意度，提升了醫院的社會影響力，解決了居家失能老人的醫療服務需求。市多家新聞媒體對此進行了采訪及報道，開辟了我院居家護理的新篇章。

表1 “家庭護士”團隊居家護理模式實施前后工作情況

4 討 論

在我國人口老齡化和高齡化的過程中，由于醫療機構不足，養老機構少，慢性疾病患病率高，居家護理的需求越來越大，成為社區居民的首要選擇[3]。2011年，國家提出“9073養老模式”，即90%的老人依靠居家養老、7%的老人依靠社區養老，3%的老人依靠機構養老，確立以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系[4]。對居家醫療需求越發突顯，優質護理資源下沉社區，走進家庭，解決居家患者醫療護理需求成為必要。三甲醫院“家庭護士”利用“碎片時間”上門服務，提高優質護理資源的利用率，有利于促進公立醫院與社區醫療機構合理分工、雙向轉診的城市醫療衛生服務體系的建立，對社區護士進行技術指導，提高了社區醫療機構的護理服務水平，讓居民就近就醫，得到綜合、連續、安全、有效、廉價、便捷的優質服務。建議結合國家政策建立居家護理相關的法律體系，護士多點執業合法化；制定規范化居家醫療護理項目收費標準；將居家醫療護理服務納入醫保范疇。

[1] 中華人民共和國國家統計局．2013年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].(2014-02-24)[2014-10-28].http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxtb/201402/t20140224_514970.html.

[2] 陳 璐，陳湘玉，沈小芳，等.居家與養老護理服務模式的構建[J].中國護理管理，2014,14(2):195-197.

[3] 陳菊香.社區慢性病空巢老人生活質量調查分析與對策[J].護理實踐與研究，2014,11(7)：112-113.

[4] 羅 楠, 張永春. 居家養老的優勢和政府財政支持優化方案研究-以西安市為分析樣本[J].福建論壇(人文社會科學版), 2012, 5(5): 178-182.

(本文編輯 白晶晶)

The establishment and practice of ’home nurse’ service model dominated by comprehensive hospital

LUO Zai-qiong,YU Wei-hua,ZHU Yi-min,et al
(Hefei First People’s Hospital,Hefei 230061)

To establish a ‘home nurse’ service model dominated by comprehensive hospitals and to bring ’home nurse’ to the community and families by relying on the brand and excellent nursing resources of third-grade class-A hospitals as well as the medical union experts and hospital information platform construction, so that it could promote the efficient use of limited nursing resources and improve the community service capacity of nursing staff. By this method, it could solve the medical care needs of inconvenient patients at home, thus forming a benign medical service model with "minor illness treated in the community, serious illness treated in the hospital, nursing in the organizations and pension at home."

Home nurse;Service model;Home care;Practice;Information

230061 合肥市 安徽省合肥市第一人民醫院社服部

羅在瓊:女，本科，主管護師，科護士長

2017-03-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.071