不同血液凈化方式對維持性血液透析患者β2-微球蛋白及鈣磷代謝的影響

黃軍悅，馬志剛，薛 嶸，李瑩屏，荊曉江，黃文輝

(甘肅省人民醫院 腎內科，甘肅 蘭州 730000)

·論著·

不同血液凈化方式對維持性血液透析患者β2-微球蛋白及鈣磷代謝的影響

黃軍悅，馬志剛，薛 嶸，李瑩屏，荊曉江，黃文輝

(甘肅省人民醫院 腎內科，甘肅 蘭州 730000)

目的 比較3種血液凈化方式對維持性血液透析(MHD)患者β2-微球蛋白(β2-MG)及鈣磷代謝的影響。方法 選取MHD患者84例，隨機分為低通量血液透析(HD)、低通量HD聯合血液透析濾過(HD+HDF)、高通量血液透析(HFHD)3組各28例。HD組給予每周3次低通量HD，HD+HDF組給予每周2次低通量HD+每周1次HD濾過，HFHD組給予每周3次高通量HD。觀察治療前和治療6個月后患者血鈣、血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、β2-MG的變化。結果 HD組治療前后血磷、鈣磷乘積、iPTH、β2-MG無顯著下降(P>0.05)；HD+HDF、HFHD組治療前后血磷、鈣磷乘積、iPTH、β2-MG明顯下降，分別與HD組比較差異均有統計學意義(P<0.05)；HFHD組較HD+HDF組降磷效果更為顯著(P<0.05)。而兩組在鈣磷乘積、iPTH、β2-MG水平下降方面差異無統計學意義(P>0.05)。結論 HFHD組與HD+HDF組均可顯著清除血磷、降低鈣磷乘積、iPTH、β2-MG水平，有效糾正透析患者的鈣磷代謝紊亂。高通量HD操作方便、經濟成本較低，是較佳的HD方式。

腎透析；β2微球蛋白；鈣；磷

近半個世紀以來，隨著血液凈化技術的不斷發展與普及，維持性血液透析(MHD)患者的生活質量及生存時間得到了很大的提高和延長，但血液透析(HD)的患者仍存在著一些遠期并發癥，如慢性腎臟病礦物質和骨代謝異常(CKD-MBD)、透析相關淀粉樣變、營養不良等，這些并發癥被認為與中大分子毒素在體內蓄積有關[1]。高通量HD是采用高通量透析器在容量控制的血透機上行HD的治療技術，高通量透析器具有膜孔徑大、生物相容性好等特點，在清除中大分子毒素方面更有優勢，近年來在臨床上得到廣泛應用。但目前針對其臨床研究的結果報道尚不一致[2]。為此，我們采用隨機對照的臨床研究設計，比較低通量HD、低通量HD聯合血液透析濾過(HD+HDF)、高通量HD(HFHD)3種方式治療6個月后對β2微球蛋白(β2-MG)及鈣磷代謝的影響，以探索更加有效的血液凈化模式。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年7月至2016年9月在我院血液凈化中心行MHD的84例患者作為研究對象。納入標準：①簽署知情同意書；②行MHD 3個月以上且每周3次常規HD；③年齡在18～75歲；④血管通路為動靜脈內瘺或頸部半永久置管，血流量220～300 ml/min；⑤無殘余腎功能。排除標準：①近3個月合并嚴重感染性疾病；②近3個月行血液灌流；③近3個月使用口服或靜脈骨化三醇沖擊；④血紅蛋白(Hb)<90 g/L和(或)血漿白蛋白(Alb)<30 g/L。將84例研究對象隨機分為3組，每組各28例。3組在性別、年齡、透析齡等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。3組基線期Hb、Alb、尿素清除指數(Kt/V)、尿素清除率(URR)、血鈣、血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、β2-MG水平差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。入組后所有患者在治療期間均常規使用降壓藥、促紅細胞生成素、鐵劑、鈣劑、活性維生素D3等藥物，比較治療6個月后對β2-MG及鈣磷代謝的影響。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法 采用隨機數字表法將84例研究對象分為3組。HD組采用低通量HD，每周3次，每次4小時；HD+HDF組采用低通量HD每周2次+HD濾過每周1次，每次4小時；HFHD組采用高通量HD，每周3次，每次4小時。均應用常規血液透析機Fresenius-4008S。HD組和HD+HDF組使用日本尼普洛公司Sureflux-130G聚砜膜低通量透析器[面積為1.3 m2，Kuf 15.3 ml/(h·mmHg)]進行HD，使用德國Fresenius公司FX800血液濾過器[膜材料Helixone，面積1.8 m2，Kuf 63 ml/(h·mmHg)]進行HD濾過。HFHD組使用上海佩尼PES14HF高通量透析器[聚醚砜膜，面積1.4 m2，Kuf 56 ml/(h·mmHg)]。所有患者均給予碳酸氫鹽透析液，常規低分子肝素抗凝。行低通量HD與HD濾過時保持透析液流速為500 ml/min，血流量保持200～250 ml/min；高通量HD保持透析液流速為600 ml/min，血流量保持250～300 ml/min。單次透析超濾量不超過干體重的5%。透析A液電解質濃度鈉138 mmol/L，鉀2.0 mmol/L，鈣1.5 mmol/L，碳酸氫根32 mmol/L，B液為bicar或bibag。置換液細菌數<200 cfu/ml，內毒素小于2 Eu，聯機制備并后稀釋法輸注置換液，溫度36～37 ℃，置換量15～20 L/次，根據血流速度進行調整。

1.3 隨訪觀察 隨訪觀察6個月。治療前及治療后6個月分別查血常規、生化全項、全段甲狀旁腺激素(iPTH)，β2-MG。每項監測指標血樣送我院檢驗科常規化驗。血常規采用全自動SYSMEX的XN-100全自動血細胞分析儀測定；iPTH采用電化學發光法(羅氏cobase-411全自動電化學發光分析儀)測定；β2-MG采用免疫比濁法(OLYMPUS-5400全自動生化分析儀)測定；生化全項采用OLYMPUS-5400全自動生化分析儀測定，并計算鈣磷乘積及Kt/V、URR值。計算公式為Kt/V=-ln(R-0.08×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中ln是自然對數，R是透析后與透析前BUN濃度比值，t是單次透析時間，單位是小時(h)，UF是單次透析超濾量，單位是升(L)，W是透析后體質量，單位是千克(kg)。URR(%)=(1-透析后BUN/透析前BUN)×100%。

2 結 果

2.1 血Hb、Alb、Kt/V、URR的比較 HD組治療前后Hb、Alb未見明顯升高(P>0.05)，而HD+HDF組和HFHD組Hb、Alb顯著升高(P<0.05)。評估HD充分性的指標Kt/V、URR分析，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后血Hb、Alb及Kt/V、URR的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與HD組比較，#P<0.05

2.2 血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH和β2-MG的比較 HD+HDF組和HFHD組較HD組血磷、iPTH、β2-MG明顯下降，血鈣明顯上升(P<0.05)。而HD+HDF組與HFHD組均可有效清除iPTH、β2-MG，差異無統計學意義(P>0.05)；HD+HDF組與HFHD組均可降磷，但6個月后HFHD組血磷明顯低于治療前，與HD+HDF組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH和β2-MG的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與HD組比較，#P<0.05，##P<0.01；與HD+HDF組比較，△P<0.05

2.3 不良反應 3組均不同程度出現了透析不良反應。HD組有2例出現透析器過敏反應，通過加強預沖或用地塞米松預沖后減輕。HFHD組有3例患者出現低血壓，予以減少超濾量后血壓回升。HD+HDF組有2例出現透析器凝血多，調整抗凝劑后凝血情況改善。

2.4 退出病例 試驗過程中HD組1例多囊腎患者因囊內出血并感染而死亡，退出研究；HFHD組1例自行退出。

3 討 論

HD是MHD患者的主要治療手段，隨著血液凈化技術的不斷發展，血透患者的生活質量較前大為提升，但MHD患者仍存在諸多遠期并發癥影響患者預后，如近幾年備受關注的CKD-MBD嚴重影響HD患者的生存率。CKD-MBD是全身性疾病，包括以下一項或多項臨床表現：①鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；②骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；③血管或其他軟組織鈣化。鈣磷代謝異常和甲狀旁腺功能亢進導致了血管鈣化和發生心血管事件的危險性明顯增加，與透析患者增加的患病率和病死率密切相關[3-4]。β2-MG是一個具有100個氨基酸的非糖基化單鏈多肽，相對分子質量為11 800，目前將其作為中大分子毒素的標記物，常規HD對其幾乎無清除作用。以β2-MG為代表的中大分子代謝產物的積聚，是導致終末期腎病淀粉樣變的主要原因，表現為肩痛、腕管綜合征、手指麻木、刺痛、手指曲攣縮、破壞性椎關節病、骨囊腫和病理性骨折等[5-6]。高通量HD是采用Kuf>20 ml/(h·mmHg)的透析器在容量控制的血透機上進行HD的一種技術，這類透析器具有對水和溶質的通透性高、生物相容性良好、蛋白吸附性能高等特性。目前諸多的臨床試驗證實，高通量透析能較好地清除中大分子毒素，如β2-MG、PTH等，長期應用可減少因中大分子蓄積導致的透析相關并發癥，從而提高患者生活質量，因此逐漸在臨床得到廣泛應用[7-9]。

本研究發現，HD組、HD+HDF組、HFHD 3組的Kt/V、URR差異并無統計學意義，說明3種治療技術均可保證患者透析的充分性。但后兩組較HD組在治療6個月后Hb、Alb得到了明顯的升高，同時也發現后兩組在清除血磷、iPTH、β2-MG，降低鈣磷乘積方面較HD組有明顯優勢。雖然HD+HDF組、HFHD組在清除中分子物質iPTH、β2-MG上差異無統計學意義，但HFHD可以有效降低血磷水平，顯示出較HFHD技術具有更多的優勢。有研究發現[10]，在單次治療過程中，HDF比HFHD能清除更多的β2-MG，因此每周至少2次HDF或至少3次HFHD治療，就可有效清除近1周體內生成的β2-MG，從而減輕β2-MG蓄積及其導致的相關疾病。HEMO研究也顯示[11]，高通量HD可有效清除β2-MG，血中的β2-MG水平可以預測透析患者的病死率。另外有研究證實[12]，血磷與心血管風險相關，會增加HD患者的病死率。高通量HD通過降低血磷水平，可以降低MHD患者的心血管疾病風險，從而降低病死率。最新的一項Meta分析表明[13]，高通量HD較常規血透可使終末期腎病MHD的病死率下降。高通量HD除了更好的清除中分子毒素，還可糾正透析患者的鈣磷代謝紊亂、改善微炎癥狀態[14]。此外，也有研究顯示[15]，高通量HD可使透析患者的全因病死率和心血管病死率下降，是尿毒癥患者治療的第一選擇。

總之，本研究通過比較3種不同血液凈化方式對患者鈣磷代謝的影響及β2-MG的清除能力，發現HFHD與HD+HDF技術均可糾正鈣磷代謝紊亂、降低血β2-MG，尤以HFHD技術降磷效果更好。高通量HD有望對防治MHD患者遠期并發癥、改善生活質量及預后等具有重要作用。行HDF需雙泵透析機且操作復雜，費用昂貴，我國大多患者很難接受，而高通量HD在普通血透機即可方便操作，如果透析液衛生學指標良好，則其應用相對安全，且療效可靠，臨床推廣潛力較大。本研究樣本量較少，有待進行多中心、大樣本臨床實驗進一步深入觀察。

[1] 王質剛.血液凈化學[M].3版.北京:北京科學技術出版社， 2010:743-764.

[2] Schneider A， Drechsler C， Krane V，et al. The effect of high-flux hemodialysis on hemoglobin concentrations in patients with CKD: results of the MINOXIS study[J].Clin J Soc Nephrol， 2012，7(1):52-59.

[3] Noordzij M， Korevaar JC， Boeschoten EW， et al. Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis(NECOSAD) Study Group. The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI) Guidelines for Bone Metabolism ang Disease in CKD:association in dialysis patients[J]. Am J Kidney Dis， 2005， 46(5):925-932.

[4] Sun LY， Wang M， Yang L. Study of calcium-phosphorous metabolism and intact parathyroid hormone levels in end stage renal disease patients[J]. Beijing Da Xue Xue Bao， 2005， 37(2):147-150.

[5] Top?iu-Shufta V， Miftari R， Haxhibeqiri V， et al. Association of beta-2 microglobulin with inflammation and dislipidemia in high-flux membrane hemodialysis patients[J]．Med Arch， 2016，70(5):348-350.

[6] 王質剛.血液凈化學[M].3版.北京:北京科學技術出版社， 2010:764-768.

[7] 戎殳， 葉朝陽， 馬熠熠，等. 高通量血液透析與常規血液透析聯合血液透析濾過的臨床療效比較[J].臨床腎臟病雜志，2013， 13(2)：55-59.

[8] 李新華， 鄒雙， 史秀巖，等. 高通量血液透析對血清PTH和β2-MG的影響研究[J].西南國防醫藥，2015， 25(8)：870-872.

[9] 芮海榮， 林為民， 王銀，等.維持性血液透析患者血清鈣、磷、甲狀旁腺激素水平及高通量濾器干預觀察[J]. 中國血液凈化，2014， 13(9):629-631.

[10] 宋韓明， 蔡礪， 呂繼成，等.血液透析濾過和高通量透析對β2微球蛋白蛋白清除的比較[J].中國血液凈化，2010， 9:19-24.

[11] Cheung AK， Rocco MV， Yan G， et al. Serum beta-2 microglobulin levela predict mortality in dialysis patients:results of the HEMO study[J].J Am Soc Nephrol，2006，17(2):546-555.

[12] Francisco RC， Aloha M， Ramon PS. Effects of high-efficiency postdilution online hemodiafiltration and high-flux hemodialysis on serum phosphorus and cardiac structure and function in patients with end-stage renal disease[J].Int Urol Nephrol， 2013，45(5)1373-1378.

[13] Zhao F， Wang Z， Liu L， et al. The influence of mortality rate from membrane flux for end-stage renal disease: a meta-analysis[J].Nephrol Ther， 2017，13(1):9-13.

[14] Zhang Z， Chen J， Sun Z，et al. Effect of high-flux hemodialysis on FGF-23 and micro-inflammatory state in end stage renal disease patients[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2015， 95(26):2074-2078.

[15] Li X， Xu H， Xiao XC， et al. Prognostic effect of high-flux hemodialysis in patients with chronic kidney disease[J].Braz J Biol Res， 2016，49(1):e4708.

Different hemopurification modes on beta 2-microglobulin and calcium-phosphorous metabolism in maintenance hemodialysis patients

Huang Junyue， Ma Zhigang， Xue Rong， Li Yingping， Jing Xiaojiang， Huang Wenhui

DepartmentofNephrology，GansuPeople'sHospital，Lanzhou730000，ChinaCorrespondingauthor:HuangWenhui，Email:huangwh9966@163.com

Objective To compare the effects of different hemopurification modes on beta 2-microglobulin (β2-MG) and calcium-phosphorous metabolism with maintenance hemodialysis(HD) patients. Methods Totally 84 maintenance hemodialysis patients were enrolled and randomed into three groups. Group HD was treated by low-flux HD three times a week. Group HD+ hemodialysis filtration (HD+HDF) was treated by low-flux hemodialysis two times a week + hemodiafiltration one time a week. Group high-flux HD (HFHD) was treated by HFHD three times a week. All patients were followed up for six months. Calcium， phosphorous， Ca×P product， intact parathyroid hormone (iPTH) and β2-MG were measured before and after six months’ treatment. Results The levels of serum phosphorus， Ca×P product， iPTH and β2-MG in group HD showed no significant decrease before and after treatment (P>0.05). Serum phosphorus， Ca×P product， iPTH and β2-MG in group HD+HDF and HFHD decreased significantly before and after treatment as compared with those in group HD， respectively (P<0.05). Serum phosphorus in group HFHD reduced more than that in group HD+HDF (P<0.05). The levels of Ca×P product， iPTH， β2-MG had no significant difference between HFHD and HD+HDF group (P>0.05). Conclusion Both HFHD and HD+HDF could significantly reduce serum phosphorus， Ca×P product， iPTH and β2-MG， and also effectively improve the calcium and phosphorus metabolism in MHD patients. HFHD might be a better hemopurification mode due to the advantages of convenient operation and low cost.

renal dialysis; beta 2-microglobulin;calcium; phosphorus

黃文輝，Email: huangwh9966@163.com

R459.5

A

1004-583X(2017)07-0575-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.006

2017-03-27 編輯:武峪峰